HIPEREMI PULPA GIGI TETAP

MUDA

DAFTAR TILIK

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas menyiapkan alat diagnostik dan gelas kumur?
2. Apakah petugas memanggil pasien?
3. Apakah petugas mencocokkan identitas pasien dengan rekam medis?
Apakah petugas melakukan anamnesa,pemeriksaan fisik dan
4.
menentukan diagnosa?
Apakah petugas mempersilahkan pasien/yang mewakili?
5.
menandatangani informed consent?
6. Apakah petugas mempersilahkan pasien duduk di kursi gigi?
Apakah petugas mencuci tangan, memakai masker dan sarung
7.
tangan?
8. Apakah petugas membuang jaringan karies dengan eskavator?
9. Apakah petugas mensterilkan kavitas?
Apakah petugas mengaplikasikan pasta Ca(OH)2 pada titik terdalam
10
kavitas?
11. Apakah petugas menutup kavitas dengan tumpatan tetap GIC?
Apakah petugas mengecek oklusi dan mengurangi tumpatan bila
12.
overkontur?
13. Apakah petugas mencuci tangan?
Apakah petugas memberikan resep analgetik bila perlu dan meminta
14.
pasien untuk kontrol 2 minggu lagi?
Apakah petugas memberikan bukti tindakan untuk melakukan
15.
pembayaran?
16. Apakah petugas melakukan pencatatan?
17. Apakah petugas mencuci alat?
 HIPEREMI PULPA GIGI TETAP
MUDA

DAFTAR TILIK

CR = ………………….% Butuh,
Auditor

( )