PEMERIKSAAN FISIK

No. Dokumen : Ditetapkan Oleh

7.2.1.1/KIA-KB/DT/3 Kepala UPTD Puskesmas Girimulyo I
No. Revisi :
DT Tanggal Terbit :
UPTD 10 Februari 2015
Puskesmas Halaman :1 Drg.Wira Utami Pratiwi
Girimulyo I NIP.196610202003122003

No Kegiatan Ya Tidak Keterangan

1 Apakah petugas memberitahu kepada pasien
tentang pemeriksaan yang akan dilakukan?

2 Apakah petugas mengukur tekanan darah

pasien?
3 Apakah petugas melakukan pemeriksaan
payudara pasien?
4 Apakah petugas melakukan pemeriksaan
abdomen dan mencatat bila ada luka parut
bekas pembedahan?

5 Apakah petugas melakukan palpasi abdomen?

6 Apakah petugas meminta pasien untuk
membuka celana/kain penutup genital?

7 Apakah melakukan cuci tangan dengan air dan

sabun?
8 Apakah petugas memakai sarung tangan?
9 Apakah petugas menjelaskan pada pasien apa
yang akan dilakukan?
10 Apakah petugas mengangkat kain untuk
melihat perineum?
11 Apakah petugas memeriksa vagina dan
perineum?
12 Apakah petugas melakukan pemeriksaan
spekulum (jika perlu) ?
13 Apakah petugas melakukan pemeriksaan
bimanual (jika perlu) ?
14 Apakah petugas memberitahu pasien kalau
pemeriksaan fisik telah selesai?
15 Apakah petugas mendokumentasikan hasil
pemeriksaan pada rekam medis?
Jumlah
Compliance Rate ( CR )

Girimulyo,.................................
Observer Tindakan

Nama.............................
NIP...................................