FORM KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

UNIT : 5 MOMEN KEBERSIHAN TANGAN

OBSERVER: 1. Sebelum Kontak dengan pasien
TANGGAL : 2. Sebelum Tindakan Aseptic
WAKTU : 3. Setelah terkena cairan tubuh pasien
INDIKASI : 5 MOMEN 4. Setelah kontak dengan pasien
OPP : OPPORTUNITY/PELUANG 5. Setelah kontak dengan lingkungan pasien

PETUGAS : PETUGAS :
PROFESI : PROFESI :
OPP INDIKASI HH ACTION OPP INDIKASI HH ACTION
1 1
Hand Rub (HR) Hand Rub (HR)
2 2
1 3 1 3
Hand Wash (HW) Hand Wash (HW)
4 4
5 Tidak Dilakukan 5 Tidak Dilakukan
PETUGAS : PETUGAS :
PROFESI : PROFESI :
OPP INDIKASI HH ACTION OPP INDIKASI HH ACTION
1 1
Hand Rub (HR) Hand Rub (HR)
2 2
2 3 2 3
Hand Wash (HW) Hand Wash (HW)
4 4
5 Tidak Dilakukan 5 Tidak Dilakukan
PETUGAS : PETUGAS :
PROFESI : PROFESI :
OPP INDIKASI HH ACTION OPP INDIKASI HH ACTION
1 1
Hand Rub (HR) Hand Rub (HR)
2 2
3 3 3 3
Hand Wash (HW) Hand Wash (HW)
4 4
5 Tidak Dilakukan 5 Tidak Dilakukan
PETUGAS : PETUGAS :
PROFESI : PROFESI :
OPP INDIKASI HH ACTION OPP INDIKASI HH ACTION
1 1
Hand Rub (HR) Hand Rub (HR)
2 2
4 3 4 3
Hand Wash (HW) Hand Wash (HW)
4 4
5 Tidak Dilakukan 5 Tidak Dilakukan
PETUGAS : PETUGAS :
PROFESI : PROFESI :
OPP INDIKASI HH ACTION OPP INDIKASI HH ACTION
1 1
Hand Rub (HR) Hand Rub (HR)
2 2
5 3 5 3
Hand Wash (HW) Hand Wash (HW)
4 4
5 Tidak Dilakukan 5 Tidak Dilakukan
PETUGAS : PETUGAS :
PROFESI : PROFESI :
OPP INDIKASI HH ACTION OPP INDIKASI HH ACTION
1 1
Hand Rub (HR) Hand Rub (HR)
2 2
6 3 6 3
Hand Wash (HW) Hand Wash (HW)
4 4
5 Tidak Dilakukan 5 Tidak Dilakukan
PETUGAS : PETUGAS :
PROFESI : PROFESI :
OPP INDIKASI HH ACTION OPP INDIKASI HH ACTION
1 1
Hand Rub (HR) Hand Rub (HR)
2 2
7 3 7 3
Hand Wash (HW) Hand Wash (HW)
7 7
Hand Wash (HW) Hand Wash (HW)
4 4
5 Tidak Dilakukan 5 Tidak Dilakukan