807/SOP/ /
Nomor SOP /2023
Tanggal
Pembuatan
Tanggal Revisi -
Tanggal
Pengesahan
Kepala UPTD Puskesmas
Disahkan Oleh Manutapen
Data Khusus
1. Status kesehatan
2. Kejadian luar biasa
3. Cakupan program PPI
4. Hasil survey
7. Diagram
Alir
8. Unit terkait 1. Kepala Puskesmas
2. Tim PPI
3. Pelaksana Program dan Pelayanan
9. Dokumenta
si Terkait
1. RekamanHistoris:
Diberlakukan
N Halaman Yang dirubah Perubahan Tgl.
o
DAFTAR TILIK
Unit :
Nama :
Tanggal pelaksanaan :
No Kegiatan Ya Tidak KET
1 Apakah kepala puskesmas menyusun tim PPI
yang anggotanya adalah staf puskesmas?
2 Apakah Kepela Puskesmas menjelaskan tentang
pedoman PPI kepada TIM PPI agar memahami
program dan bisa membuat perencanaan
program PPI?
3 Apakah TIM PPI mempelajari literatur yang
sudah ditetapkan sebelum menyusun program
kerja?
4 Apakah TIM PPI melakukan analisa data yang di
daat sebelum menentukan perencanaan
program PPI?
Jumlah
Pelaksana/Auditor
(……………………………….)