DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG

UPT PUSKESMAS MANUTAPEN

JLN. PELAJAR NO. 32 KELURAHAN MANUTAPEN
FORMULIR DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK
USIA 15 BULAN
I. IDENTITAS ANAK
1. Nama Anak : …………………………………………………
2. Nama Ayah : …………………………………………………
3. Nama Ibu : …………………………………………………
4. Alamat : …………………………………………………
5. Tanggal pemeriksaan …………………………………………………
6. Tanggal lahir : …………………………………………………
7. Umur anak :…………..Tahun……… Bulan
8. BB :…….. kg, PB/TB : ………. Cm , LKA : ………. cm.
I. ANAMNESIS
1. Keluhan utama : ………………………………………………………………
2. Apakah anak punya masalah tumbuh kembang : …………………………

II. ANAMNESIS GERAK

Kesimpulan : ……………………………………………………………………………………………………………………

III. PEMERIKSAAN DAYA DENGAR

No Pertanyaan Ya /
Tidak
1 Pada waktu anak tidur kemudian anda berbicara atau membuat sesuatu kegaduhan, apakah anak akan bergerak atau terbangun dari
tidurnya ?
2 Pada waktu anak tidur terlentang dan anda duduk di dekat kepala anak pada posisi yang tidak terlihat oleh anak, kemudian anda
bertepuk tangan dengan keras, apakah anak terkejut atau mengedipkan matanya atau menegangkan tubuh sambil mengangkat kaki,
tanganya keatas ?
3 Apabila ada suara nyaring ( missal: suara batuk,salak anjing,piring jatuh kelantai dll) apakah anak terkejut atau terlompat ?
4 Pada waktu anak tidur terlentang dan anda duduk di dekat kepala anak pada posisi yang tidak terlihat oleh anak, sebut namanya atau
bunyikan sesuatu, apakah anak memalingkan kepalanya ke samping atau belakangnya mencari sumber suara ?
5 Ucapkan kata kata yang mudah dan sederhana, dapatkah anak menirukan anda ??

Kesimpulan : ……………………………………………………………………………………………………………………

IV. TINDAKAN INTERVENSI

1. Konseling stimulasi bagi Ibu : a. Diberikan , b. Tidak diberikan
2. Intervensi stimulasi perkembangan : a. G. kasar, b. G. halus, c. B. bahasa, d. Sos kemandirian, e, tgl. Evaluasi intervensi :
………………………………….. 2013
3. Tindakan pengobatan lain :………………………………………………………………………………………………………………………….
4. Dirujuk ke ………………………………………………………….. : a. Ada surat rujukan, b. Tidak ada surat rujukan