DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG

UPT PUSKESMAS MANUTAPEN

JLN. PELAJAR NO. 32 KELURAHAN MANUTAPEN
FORMULIR DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK
USIA 3 BULAN
I. IDENTITAS ANAK
1. Nama Anak : …………………………………………………
2. Nama Ayah : …………………………………………………
3. Nama Ibu : …………………………………………………
4. Alamat : …………………………………………………
5. Tanggal pemeriksaan …………………………………………………
6. Tanggal lahir : …………………………………………………
7. Umur anak :…………..Tahun……… Bulan
8. BB :…….. kg, PB/TB : ………. Cm , LKA : ………. cm.
II. ANAMNESIS
1. Keluhan utama : ………………………………………………………………
2. Apakah anak punya masalah tumbuh kembang : …………………………
III. ANAMNESIS GERAK

Kesimpulan : ………………………………………………………….

IV. PEMERIKSAAN DAYA DENGAR

No Pertanyaan Ya /
Tidak
1 Pada waktu bayi tidur kemudian anda berbicara atau membuat sesuatu kegaduhan, apakah bayi akan bergerak atau terbangun dari
tidurnya ?
2 Pada waktu bayi tidur terlentang dan anda duduk di dekat kepala bayi pada posisi yang tidak terlihat oleh bayi, kemudian anda
bertepuk tangan dengan keras, apakah bayi terkejut atau mengedipkan matanya atau menegangkan tubuh sambil mengangkat kaki,
tanganya keatas ?
3 Apabila ada suara nyaring ( missal: suara batuk,salak anjing,piring jatuh kelantai dll) apakah bayi terkejut atau terlompat ?
Kesimpulan :

V. TINDAKAN INTERVENSI
1. Konseling stimulasi bagi Ibu : a. Diberikan , b. Tidak diberikan
2. Intervensi stimulasi perkembangan : a. G. kasar, b. G. halus, c. B. bahasa, d. Sos kemandirian, e, tgl. Evaluasi intervensi :
………………………………….. 2013
3. Tindakan pengobatan lain :…………………………………………………………………………………………………………………………….
4. Dirujuk ke ………………………………………………………….. : a. Ada surat rujukan, b. Tidak ada surat rujukan