DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG

UPT PUSKESMAS MANUTAPEN

JLN. PELAJAR NO. 32 KELURAHAN MANUTAPEN
FORMULIR DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK
USIA 36 BULAN
I. IDENTITAS ANAK
1. Nama Anak : …………………………………………………
2. Nama Ayah : …………………………………………………
3. Nama Ibu : …………………………………………………
4. Alamat : …………………………………………………
5. Tanggal pemeriksaan …………………………………………………
6. Tanggal lahir : …………………………………………………
7. Umur anak :…………..Tahun……… Bulan
8. BB :…….. kg, PB/TB : ………. Cm , LKA : ………. cm.
ANAMNESIS
1. Keluhan utama : ………………………………………………………………
Apakah anak punya masalah tumbuh kembang : …………………………
II. ANAMNESIS GERAK

Kesimpulan : ……………………………………………………………………………………………………………………

III. PEMERIKSAAN DAYA DENGAR

No Pertanyaan Ya /
Tidak
1 Perlihatkan benda – benda yang ada di sekeliling anak seperti sendok, cangkir, bunga dll. perintahkan anak untuk menyebutkan
nama – nama benda tersebut , apakah anak menyebutkan dengan benar?
2 Suruh anak duduk, anda duduk dalam jarak 3 meter di depan anak , suruh anak mengulangi angka – angka yang telah anda ucapkan “
Empat, satu dll”, atau menirukan dengan mengunakan jari tangannya kemudian tutup mulut anda dan ucapkan empat angka yang
berlainan apakah anak dapat mengulangi atau menirukan dengan jari tanganya? { anda dapat mengulangi dengan suara yang lebih
keras }

Kesimpulan : ……………………………………………………………………………………………………………………

IV. PEMERIKSAAN MENTAL EMOSI

V. TINDAKAN INTERVENSI

1. Konseling stimulasi bagi Ibu : a. Diberikan , b. Tidak diberikan

2. Intervensi stimulasi perkembangan : a. G. kasar, b. G. halus, c. B. bahasa, d. Sos kemandirian, e, tgl. Evaluasi intervensi :……………
3. Tindakan pengobatan lain :………………………………………………………………………………………………………………………….
4. Dirujuk ke ………………………………………………………….. : a. Ada surat rujukan, b. Tidak ada surat rujukan