KUESIONER PRA-SKRINING PERKEMBANGAN (KPSP)

Nama Mahasiswa : ..................................................................................................

Tanggal Ujian : ..................................................................................................

Beri tanda (√) di dalam kotak yang tersedia sesuai dengan kriteia penilaian sebagai berikut :
0 : Langkah tidak dikerjakan atau dihilangkan atau langkah dikerjakan tetapi salah
1 : Mampu, langkah dikerjakan, namun tidak secara sistematis dan masih perlu bimbingan
2 : Mahir, langkah dikerjakan secara sistematis, sesuai urutan dan mandiri
Langkah/Kegiatan 0 1 2
Penilaian
1 Sapa klien dengan ramah dan perkenalkan diri anda dan tanyakan tujuan
kedatangannya
2 Jelaskan pada orangtua mengenai tujuan pemeriksaan, proses pemeriksaan,
dan persilahkan klien untuk mengajukan pertanyaan serta minta persetujuan
dari klien.
3 Persiapkan alat dan bahan secara egonomis
Peralatan
1) Kuesioner (daftar pertanyaan) sesuai umur anak
2) Kertas dan pensil
3) Bola karet atau plastik seukuran bola tenis
4) Kerincingan
5) Kubus berukuran 2,5 cm sebanyak 6 buah
6) Benda-benda kecil seperti kismis/potongan biskuit kecil berukuran 0,5-1 cm
Persiapan Pasien
4 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
5 Memastikan kondisi pasien kooperatif untuk diperiksa (tidak sakit, nangis, dan
rewel, karena akan mempengaruhi hasil)
6 Ibu/keluarga mendampingi
Persiapan lingkungan
7 Memberikan lingkungan yang tenang, aman dan nyaman
Evaluasi sikap mahasiswa
8 Bekerja dengan teliti dan menunjukan sikap sopan dan ramah
Pelaksanaan
9 Tanyakan tanggal bulan dan yahun lahir anak
10 Hitung umur anak (tanggal, bulan, tahun)
Bila umur anak lebih 16 hari dibulatkan menjadi 1 bulan
Contoh : bayi umur 3 bulan 16 hari, dibulatkan menjadi 4 bulan. Bila umur
bayi 3 bulan 15 hari dibulatkan menjadi 3 bulan
11 Buka kuesioner KPSP sesuai dengan umur anak
12 Jelaskan tujuan KPSP pada orangtua
13 Tanyakan isi KPSP sesuai urutan atau melaksanakan perintah sesuai KPSP
14 Interpretasi hasil KPSP
- Hitung jawaban Ya (bila dijawab bisa atau sering atau kadang-kadang)
- Hitung jawaban Tidak (bila jawaban belum pernah atau tidak pernah)
- Bila jawaban YA = 9-10, perkembangan anak sesuai dengan tahapan
perkembangan (S)
- Bila jawaban YA =7 atau 8, perkembangan anak meragukan (M)
- Bila jawaban YA = 6 atau kurang, kemungkinan ada penyimpangan (P)
- Rincilah jawaban TIDAK pada nomor berapa saja
15 Tindak lanjut
Untuk anak dengan perkembangan SESUAI (S)
- Orangtua/pengasuh anak sudah mengasuh anak dengan baik
- Pola asuh anak selanjutnya sesuai dengan bagan stimulasi sesuaikan
dengan umur dan kesiapan anak
- Keterlibatan orangtua sangat baik dalam tiap kesempatan stimulasi. Tidak
usah mengambil momen khusus. Laksanakan stimulasi sebagai kegiatan
sehari-hari yang terarah
- Ikutkan anak setiap ada kegiatan posyandu

Untuk anak dengan perkembangan MERAGUKAN (M)

- Konsulatasika nomer jawaban tidak, mintalah jenis stimulasi apa yang
diberikan lebih sering
- Lakukan stimulasi intensif selama 2 minggu untuk mengejar ketertinggalan
anak
- Bila anak sakit lakukan pemeriksaan kesehatan pada dokter/dokter anak.
tanyakan adakah penyakit pada anak tersebut yang menghambat
perkembangannya
- Lakukan KPSP ulang setelah 2 minggu menggunakan daftar KPSP yang
sama pada saat anak pertama dinilai
- Bila usia anak sudah berpindah golongan dan KPSP yang pertama sudah
bisa semua dilakukaa. Lakukan lagi untuk KPSP yang sesuai umur anak
- Lakukan skrinning rutin, pastikan anak tidak mengalami ketertinggalan lagi.
- Bila setelah 2 minggu intensif stimulasi, jawaban masih (M) = 7-8 jawaban
YA. Konsultasikan dengan dokter spesialis anak atau ke rumah sakit dengan
fasilitas klinik tumbuh kembang

Untuk anak dengan penyimpangan perkembangan (P)

- Segera rujuk ke rumah sakit
- Tulis jenis dan jumlah penyimpangan perkembangan (mis. Gerak kasar,
halus, bicara dan bahasa, sosial dan kemandirian) buka kuesioner KPSP
sesuai dengan umur anak)

Pasca tindakan
16 Periksa kembali kondisi pasien
17 Beritahukan hasil pemeriksaan kepada keluarga
18 Berikan konseling dan bimbingan sesuai kebutuhan pada keluarga
19 Diskusikan mengenai komplikasi/masalah yang terdeteksi (bila ada)
20 Jelaskan mengenai komplikasi/masalah potensial yang muncul (bila ada)
21 Konseling tentang rujukan termasuk alasan dan tempat rujukan yang dituju
pada orangtua/keluarga (bila perlu)
22 Catat kondisi pasien dan buat laporan tindakan
Jumlah Nilai
Presentase
Fail/Borderline/Pass

Global Ratung : Nama Penguji :

Tanda Tangan :
Fail/Borderline/Pass
 INSTRUMEN SKRINING/PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN ANAK
MENGGUNAKAN KUESIONER PRA SKRINING PERKEMBANGAN (KPSP)

Petunjuk Pengisian : Lingkari pada pilihan option yang sesuai dengan kondisi anak

Contoh : Ya Tidak

KPSP PADA BAYI UMUR 3 BULAN

1 Pada waktu bayi telentang, apakah masing-masing lengan dan Gerak kasar Ya Tidak
tungkai bergerak dengan mudah? Jawab TIDAK bila salah satu
atau kedua tungkai atau lengan bayi begerak tidak terarah/tidak
terkendali
2 Pada waktu bayi telentang apakah ia melihat dan menatap wajah Sosialisasi& Ya Tidak
anda? kemandirian
3 Apakah bayi dapat mengeluarkan suara-suara lain (ngoceh) Bicara dan Ya Tidak
disamping menangis? bahasa
4 Pada waktu bayi telentang, apakah ia dapat mengikuti gerakan Gerak halus Ya Tidak
anda dengan menggerakkan kepalanya dari kanan/kiri ke tengah?

5 Pada waktu bayi telentang, apakah ia dapat mengikuti gerakan Gerak halus Ya Tidak
anda dengan menggerakkan kepalanya dari satu sisi hampir
sampai pada sisi yang lain?

6 Pada waktu anda mengajak bayi berbicara dan tersenyum, apakah Sosialisasi& Ya Tidak
ia tersenyum kembali kepada anda? kemandirian
7 Pada waktu bayi telungkup dialas Gerak kasar Ya Tidak
yang datar, apakah ia dapat
mengangkat kepalanya seperti
pada gambar ini?

8 Pada waktu bayi telungkup di alas Gerak kasar Ya Tidak

yang datar, apakah ia dapat
mengangkat kepalanya sehingga
membenntuk sudut 450 seperti pada
gambar?
9 Pada waktu bayi telungkup dialas Gerak kasar Ya Tidak
yang datar, apakah ia dapat
mengangkat kepalanya dengan
tegak seperti pada gambar?

1 Apakah bayi suka tertawa keras walau tidak digelitik atau diraba- Bicara dan Ya Tidak
0 raba bahawa
Petunjuk Pengisian : Lingkari pada pilihan option yang sesuai dengan kondisi anak

Contoh : Ya Tidak

KPSP PADA BAYI UMUR 6 BULAN

1 Pada waktu bayi telentang, apakah Gerak halus Ya Tidak
bayi dapat mengikuti gerakan
anda dengan menggerakkan
kepala sepenuhnya dari
satu sisi ke sisi yang lain?

2 Dapatkah bayi mempertahankan posisi kepala dalam keadaan Gerak kasar Ya Tidak
tegak dan stabil? Jawab TIDAK bila kepala bayi cenderung jatuh
ke kanan/kiri atau kedadanya

3 Sentuhkan pensil di punggung tangan atau ujung jari bayi (jangan Gerak halus Ya Tidak
meletakkan diatas telapak tangan bayi). Apakah bayi dapat
menggenggam pensil itu selama beberapa detik?

4 Ketika bayi telungkup di alas datar, Gerak kasar Ya Tidak

Apakah ia dapat mengangkat dada
Dengan kedua lengannya sebagai
penyangga seperti pada gambar?

5 Pernahkan bayi mengeluarkan suara gembira bernada tinggi atau Bicara dan Ya Tidak
memekik tetapi bukan menangis? bahasa

6 Pernahkah bayi berbalik paling sedikit dua kali, dari telentang ke Gerak kasar Ya Tidak
telungkup atau sebaliknya?

7 Pernahkan anda melihat bayi anda tersenyum ketika melihat Sosialisasi& Ya Tidak
mainan yang lucu, gambar atau binatang peliharaan pada saat ia kemandirian
bermain sendiri?

8 Dapatkah bayi mengarahkan matanya pada benda kecil sebesar Geraj halus Ya Tidak
kacang, kismis atau uang logam? Jawab TIDAK jika ia tidak dapat
mengarahkan matanya

9 Dapatkah bayi anda meraih mainan yang diletakkan agak jauh Gerak halus Ya Tidak
namun masih berada dalam jangkauan tangannya?

1 Pada posisi bayi telentang, pegang kedua tangannya lalu tarik Gerak kasar Ya Tidak
0 perlahan-lahan keposisi duduk. Dapatkah bayi mempertahankan
lehernya secara kaku seperti pada gambar? Jawab TIDAK bila
kepala bayi jatuh kembali seperti gambar sebelah kanan.

Petunjuk Pengisian : Lingkari pada pilihan option yang sesuai dengan kondisi anak

Contoh : Ya Tidak

KPSP PADA BAYI UMUR 9 BULAN

1 Pada posisi bayi telentang, pegang kedua tangannya lalu tarik Gerak kasar Ya Tidak
perlahan-lahan keposisi duduk. Dapatkah bayi mempertahankan
lehernya secara kaku seperti pada gambar? Jawab TIDAK bila
kepala bayi jatuh kembali seperti gambar sebelah kanan.

2 Pernahkah anda melihat bayi memindahkan mainan atau kue Gerak halus Ya Tidak
kering dari satu tangan ke tangan yang lain? Benda-benda panjang
seperti sendok atau kerincingan bertangkai tidak ikut dinilai

3 Tarik perhatian bayi dengan memperlihatkan selendang, sapu Gerak halus Ya Tidak
tangan atau serbet, kemudian jatuhkan kelantai. Apakah bayi
mencoba mencarinya?misalnya mencari dibawah meja atau
dibelakang kursi?

4 Apakah bayi dapat memungut benda seperti maenan/kue kering, Gerak halus Ya Tidak
dan masing-masing tangan memegang satu benda pada saat yang
sama? Jawab TIDAK bila bayi tidak pernah melakukan perbuatan
ini

5 Jika anda mengangkat bayi melalui ketiaknya keposisi berdiri, Gerak kasar Ya Tidak
dapatkah dia menyangga sebagian berat badannya dengan kedua
kakinya? Jawab YA bila ia mencoba berdiri dan sebagian berat
badan bertumpu pada kakinya

6 Dapatkah bayi memungut dengan tangannya Gerak halus Ya Tidak

benda-benda kecil seperti kismis, kacang-
kacangan, potongan biskuit, dengan gerakan
miring atau menggerapai seperti gambar?
7 Tanpa disanggah oleh bantal, kursi Gerak kasar Ya Tidak
atau dinding, dapatkah bayi
duduk sendiri selama 60 detik?

8 Apakah bayi dapat makan kue kering sendiri? Sosialisai& Ya Tidak

kemandirian
9 Pada waktu bayi bermain sendiri dan anda diam-diam datang Bicara dan Ya Tidak
berdiri dibelakang, apakah ia menengok ke belakang seperti bahasa
mendengar kedatangan anda? Suara keras tidak dihitung. Jawab
YA hanya jika anda melihat reaksinya terhadap suara yang
perlahan atau bisikan.

1 Letakkan suatu mainan yang diinginkannya diluar jangkauan bayi, Sosialisasi& Ya Tidak
0 apakah ia mencoba mendapatkannya dengan mengulurkan lengan kemandirian
atau badannya?

Petunjuk Pengisian : Lingkari pada pilihan option yang sesuai dengan kondisi anak

Contoh : Ya Tidak

KPSP PADA BAYI UMUR 12 BULAN

1 Jika anda bersembunyi dibelakang sesuatu/dipojok, kemudian Sosialisasi& Ya Tidak
muncul dan menghilang secara berulang-ulang dihadapan anak, kemandirian
apakah ia mencari anda atau mengharapkan anda muncul kembali?

2 Letakkan pensil ditelapak tangan bayi. Coba ambil pensil tersebut Gerak halus Ya Tidak
dengan perlahan-lahan. Sulitkah anda mendapatkan pensil itu
kembali?

3 Apakah anak anda dapt berdiriselama 30 detik atau lebih dengan Gerak kasar Ya Tidak
berpegangan pada kursi/meja?

4 Apakah anak anda dapat mengatakan 2 suku kata yang sama, Bicara dan Ya Tidak
misalnya : “ma-ma”, “da-da”, “pa-pa”. Jawab YA bila ia bahasa
mengelurakan salah satu suara tadi

5 Apakah anak anda dapat mengangkat badannya ke posisi berdiri Gerak kasar Ya Tidak
tanpa bantuan anda?

6 Apakah anak anda dapat membedakan anda dengan orang yang Sosialisasi& Ya Tidak
belum ia kenal? Ia akan menunjukkan sikap malu-malu atau ragu- kemandirian
ragu pada saat permulaan bertemu dengan orang yang belum
dikenalnya

7 Apakah anak anda mengambil benda kecil Gerak halus Ya Tidak

seperti kacang atau kismis, dengan
memeras ibu jari dan jarinya
seperti pada gambar?

8 Apakah anak dapat duduk sendiri tanpa bantuan? Gerak kasar Ya Tidak

9 Sebut 2-3 kata yang dapat ditiru oleh anak (tidak perlu kata-kata Bicara dan Ya Tidak
 yang lengkap). Apakah ia mencoba meniru menyebut kata-kata bahasa
tadi?

1 Tanpa bantuan, apakah anda dapat mempertemukan dua kubus Gerak halus Ya Tidak
0 kecil yang ia pegang? Kerincingan bertangkai dan tutup panci
tidak ikut dinilai

Petunjuk Pengisian : Lingkari pada pilihan option yang sesuai dengan kondisi anak

Contoh : Ya Tidak

KPSP PADA BAYI UMUR 15 BULAN

1 tanpa bantuan apakah anak dapat mempertemukan dua kabus kecil Gerak halus Ya Tidak
yang ia pegang? Kerincingan bertangkai dan tutup panci tidak ikut
dinilai

2 Apakah anak dapat jalan sendiri atau jalan dengan berpegangan? Gerak kasar Ya Tidak

3 Tanpa bantuan, apakah anak dapat bertepuk tangan atau Sosialisasi& Ya Tidak
melambai-lambai? Jawab TIDAK bila ia membutuhkan bantuan kemandirian

4 Apakah anak dapat mengatakan “papa” ketika ia Bicara dan Ya Tidak

memanggil/melihat ayahnya, atau mengatakan “mama” jika bahasa
memanggil/melihat ibunya? Jawab YA bila anak mengatkan salah
satu diantaranya

5 Dapatkah anak berdiri sendiri tanpa berpegangan selama kira-kira Gerak kasar Ya Tidak
5 detik?

6 Dapatkah anak berdiri sendiri tanpa berpegangan selama 60 detik Gerak kasar Ya Tidak
atau lebih?

7 Tanpa berpegangan atau menyentuh lantai, apakah anak dapat Gerak kasar Ya Tidak
membungkuk untuk memungut mainan di lantai dan kemudian
berdiri kembali?

8 Apakah anak anda menunjukkan apa yang diinginkannya tanpa Sosialisasi& Ya Tidak
menangis atau merengek? Jawab YA bila ia menunjuk, menarik, kemandirian
atau mengeluarkan suara yang menyenangkan

9 Apakah anak dapat berjalan sepanjang ruangan tanpa jatuh atau Gerak kasar Ya Tidak
terhuyung-huyung?
1 Apakah anak dapat mengambil Gerak halus Ya Tidak
0 benda kecil seperti kacang, kismis,
atau potongan biskuit dengan
menggunakan ibu jari dan jari telunjuk
seperti pada gambar?

Petunjuk Pengisian : Lingkari pada pilihan option yang sesuai dengan kondisi anak

Contoh : Ya Tidak

KPSP PADA BAYI UMUR 18 BULAN

1 Tanpa bantuan, apakah anak dapat bertepuk tangan atau Sosialisasi& Ya Tidak
melambai-lambaikan ? Jawab TIDAK bila ia membutuhkan kemandirian
bantuan

2 Apakah anak dapat mengatakan “papa” ketika ia Bicara dan Ya Tidak

memanggil/melihat ayahnya, atau mengatakan “mama” jika bahasa
memanggil/melihat ibunya? Jawab YA bila anak mengatkan salah
satu diantaranya

3 Dapatkah anak berdiri sendiri tanpa berpegangan selama kira-kira Gerak kasar Ya Tidak
5 detik?

4 Dapatkah anak berdiri sendiri tanpa berpegangan selama 30 detik Gerak kasar Ya Tidak
atau lebih?

5 Tanpa berpegangan atau menyentuh lantai, apakah anak dapat Gerak kasar Ya Tidak
membungkuk untuk memungut mainan di lantai dan kemudian
berdiri kembali?

6 Apakah anak anda menunjukkan apa yang diinginkannya tanpa Sosialisasi& Ya Tidak
menangis atau merengek? Jawab YA bila ia menunjuk, menarik, kemandirian
atau mengeluarkan suara yang menyenangkan

7 Apakah anak dapat berjalan sepanjang ruangan tanpa jatuh atau Gerak kasar Ya Tidak
terhuyung-huyung?
8 Apakah anak dapat mengambil Gerak halus Ya Tidak
benda kecil seperti kacang, kismis,
atau potongan biskuit dengan
menggunakan ibu jari dan jari telunjuk
seperti pada gambar?

9 Jika anda menggelindingkan bola ke anak, apakah ia Gerak halus; Ya Tidak

menggelindingkan/melemparkan kembali bola pada anda? sosialisasi&
kemandirian

1 Apakah anda dapat memegang sendiri cangkir/gelas dan minum Sosialisasi& Ya Tidak
0 dari tempat tersebut tanpa tumpah? kemandirian

Petunjuk Pengisian : Lingkari pada pilihan option yang sesuai dengan kondisi anak

Contoh : Ya Tidak

KPSP PADA BAYI UMUR 21 BULAN

1 Tanpa berpegangan atau menyentuh lantai, apakah anak dapat Gerak kasar Ya Tidak
membungkuk untuk memungut mainan di lantai dan kemudian
berdiri kembali?

2 Apakah anak anda menunjukkan apa yang diinginkannya tanpa Sosialisasi& Ya Tidak
menangis atau merengek? Jawab YA bila ia menunjuk, menarik, kemandirian
atau mengeluarkan suara yang menyenangkan

3 Apakah anak dapat berjalan sepanjang ruangan tanpa jatuh atau Gerak kasar Ya Tidak
terhuyung-huyung?

4 Apakah anak dapat mengambil Gerak halus Ya Tidak

benda kecil seperti kacang, kismis,
atau potongan biskuit dengan
menggunakan ibu jari dan jari telunjuk
seperti pada gambar?

5 Jika anda menggelindingkan bola ke anak, apakah ia Gerak halus Ya Tidak

menggelindingkan/melemparkan kembali bola pada anda?

6 Apakah anda dapat memegang sendiri cangkir/gelas dan minum Sosialisasi& Ya Tidak
dari tempat tersebut tanpa tumpah? kemandirian

7 Jika anda melakukan pekerjaan rumah tangga, apakah anak Sosialisasi& Ya Tidak
meletak meniru apa yang anda laakukan? kemandirihan
8 Apakah anak dapat meletakkan satu kubus diatas kubus yang lain Gerak halus Ya Tidak
tanpa menjatuhkan kubus itu? Kubus yang digunakan ukuran 2,5-
5,0 cm

9 Apakah anak dapat mengucapkan paling sedikit 3 kata yang Bicara dan Ya Tidak
mempunya arti selain “papa” dan “mama” ? bahasa

1 Apakah anak dapat berjalan mundur 5 langkah atau lebih tanpa Geya ketrak Ya Tidak
0 kehilangan keseimbangan? (anda mungkin dapat melihat anak kasar
menarik mainannya).

Petunjuk Pengisian : Lingkari pada pilihan option yang sesuai dengan kondisi anak

Contoh : Ya Tidak

KPSP PADA BAYI UMUR 24 BULAN

1 Jika anda melakukan pekerjaan rumah tangga, apakah anak Sosialisasi& Ya Tidak
meletak meniru apa yang anda laakukan? kemandirian

2 Apakah anak dapat meletakkan satu kubus diatas kubus yang lain Gerak halus Ya Tidak
tanpa menjatuhkan kubus itu? Kubus yang digunakan ukuran 2,5-
5,0 cm

3 Apakah anak dapat mengucapkan paling sedikit 3 kata yang Bicara dan Ya Tidak
mempunya arti selain “papa” dan “mama” ? bahasa

4 Apakah anak dapat berjalan mundur 5 langkah atau lebih tanpa Gerak kasar Ya Tidak
kehilangan keseimbangan? (anda mungkin dapat melihat anak
menarik mainannya).

5 Dapatkah anak melepaskan pakaiannya seperti : baju, rok, atau Gerak halus, Ya Tidak
celananya? (topi dan kaos kaki tidak ikut dinilai) sosialisasi&
kemandirian

6 Dapatkah anak berjalan naik tangga sendiri? Jawab YA jika ia Gerak kasar Ya Tidak
naik tangga dengan posisi tegak atau berpegangan pada dinding
atau pegangan tangga. Jawab TIDAK jika ia naik tangga dengan
merangkak atau anda tidak memperbolehkan anak naik tangga
atau anak harus berpegangan pada seseorang
7 Tanpa bimbingan, petunjuk atau bantuan anda, dapatkah anak Bicara dan Ya Tidak
menunjuk dengan benar paling sedikit satu bagian badannya (ram bahasa
but, mata, hidung, mulut, atau bagian badan lainnya)?

8 Dapatkah anak makan tanpa banyak tumpah? Sosialisasi& Ya Tidak

kemandirian

9 Dapatkah anak memungut mainannya sendiri atau membantu Bicara dan Ya Tidak
mengangkat piring jika diminta bahasa

1 Dapatkah anak menendang bola kecil (sebesar bola tenis) ke depan Gerak kasar Ya Tidak
0 tanpa berpegangan pada apapun? Mendorong tidak ikut dinilai

Petunjuk Pengisian : Lingkari pada pilihan option yang sesuai dengan kondisi anak

Contoh : Ya Tidak

KPSP PADA BAYI UMUR 30 BULAN

1 Dapatkah anak melepaskan pakaiannya seperti : baju, rok, atau Gerak halus, Ya Tidak
celananya? (topi dan kaos kaki tidak ikut dinilai) Sosialisasi&
kemandirian
2 Dapatkah anak berjalan naik tangga sendiri? Jawab YA jika ia Gerak kasar Ya Tidak
naik tangga dengan posisi tegak atau berpegangan pada dinding
atau pegangan tangga. Jawab TIDAK jika ia naik tangga dengan
merangkak atau anda tidak memperbolehkan anak naik tangga
atau anak harus berpegangan pada seseorang

3 Tanpa bimbingan, petunjuk atau bantuan anda, dapatkah anak Bicara dan Ya Tidak
menunjuk dengan benar paling sedikit satu bagian badannya (ram bahasa
but, mata, hidung, mulut, atau bagian badan lainnya)?

4 Dapatkah anak makan tanpa banyak tumpah? Sosialisasi& Ya Tidak

kemandirian
5 Dapatkah anak memungut mainannya sendiri atau membantu Bicara dan Ya Tidak
mengangkat piring jika diminta bahasa

6 Dapatkah anak menendang bola kecil (sebesar bola tenis) ke depan Gerak kasar Ya Tidak
tanpa berpegangan pada apapun? Mendorong tidak ikut dinilai

7 Bila diberi pensil, apakah anak mencoret-coret kertas tanpa Gerak halus Ya Tidak
bantuan/petunjuk?
8 Dapatkah anak meletakkan 4 buah kubus satu persatu diatas kubus Gerak halus Ya Tidak
yang lain tanpa menjatuhkan kubus itu? Kubus yang digunakan
ukuran 2,5-5 cm

9 Dapatkah anak menggunakan 2 kata pada saat berbicara seperti Bicara dan Ya Tidak
“minta minum”, “mau tidur”? “terima kasih” dan “Da..daaag” bahasa
tidak ikut dinilai

1 Apakah anak dapat menyebut 2 diantara gambar-gambar ini tanpa Bicara dan Ya Tidak
0 bantuan? bahasa

(Menyebut dengan suara binatang tidak ikut dinilai)

Petunjuk Pengisian : Lingkari pada pilihan option yang sesuai dengan kondisi anak

Contoh : Ya Tidak

KPSP PADA BAYI UMUR 36 BULAN

1 Bila diberi pensil, apakah anak mencoret-coret kertas tanpa Gerak halus Ya Tidak
bantuan/petunjuk?

2 Dapatkah anak meletakkan 4 buah kubus satu persatu diatas kubus Gerak halus Ya Tidak
yang lain tanpa menjatuhkan kubus itu? Kubus yang digunakan
ukuran 2,5-5 cm

3 Tanpa bimbingan, petunjuk atau bantuan anda, dapatkah anak Bicara dan Ya Tidak
menunjuk dengan benar paling sedikit satu bagian badannya (ram bahasa
but, mata, hidung, mulut, atau bagian badan lainnya)?

4 Apakah anak dapat menyebut 2 diantara gambar-gambar ini tanpa Bicara dan Ya Tidak
bantuan? bahasa

(Menyebut dengan suara binatang tidak ikut dinilai)

5 Dapatkah anak melempar bola lurus kearah perut atau dada anda Gerak kasar Ya Tidak
 dari jarak 1,5 meter ?

6 Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat dengan Biacra dan Ya Tidak
telunjuk atau mata pada saat memberikan perintah berikut ini : bahasa
“Letakkan kertas di lantai”
“Letakkan kertas di kursi”
“Berikan kertas ini kepada ibu”
Dapatkah anak melasanakan kegiatan perintah tadi?

7 Buat garis lurus kebawah sepanjang sekurang-kurangnya 2,5 cm. Gerak halus Ya Tidak
Suruh anak menggambar garis lain di samping garis ini
Jawab YA bila menggambar garis seperti ini :

Jawab TIDAK bila menggambar garis seperti ini :

8 Letakkan selembar kertas seukuran buku di lantai. Apakah anak Gerak kasar Ya Tidak
dapat melompati bagian lembar kertas dengan mengangkat kedua
kakinya secara kebersamaan tanpa didahului lari?

9 Dapatkah anak menggunakan sepatunya sendiri? Sosialisasi& Ya Tidak

kemandirian

1 Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga sejauh sedikitnya 3 Gerak kasar Ya Tidak
0 meter

Petunjuk Pengisian : Lingkari pada pilihan option yang sesuai dengan kondisi anak

Contoh : Ya Tidak

KPSP PADA BAYI UMUR 42 BULAN

1 Dapatkah anak menggunakan sepatunya sendiri? Sosialisasi& Ya Tidak
kemandirian
2 Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga sejauh sedikitnya 3 Gerak kasar Ya Tidak
meter

3 Tanpa bimbingan, petunjuk atau bantuan anda, dapatkah anak Sosialisasi& Ya Tidak
menunjuk dengan benar paling sedikit satu bagian badannya (ram kemandirian
but, mata, hidung, mulut, atau bagian badan lainnya)?

4 Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu Gerak kasar Ya Tidak
tunjukkan caranya dan beri anak anda kesempatan melakukannya
3 kali. Dapatkah ia mempertahankan keseimbangan dalam waktu 2
detik atau lebih?

5 Letakkan selembar kertas seukuran buku di lantai. Apakah anak Gerak kasar Ya Tidak
dapat melompati bagian lembar kertas dengan mengangkat kedua
kakinya secara kebersamaan tanpa didahului lari?

6 Janganmembantu anak dan jangan menyebut lingkaran. Gerak halus Ya Tidak

 Suruh anak menggambar seperti contoh di kertas kosong yang
tersedia. Dapatkah anak menggambar lingkaran ?

Jawab : YA

Jawab : TIDAK

7 Dapatkah anak meletakkan 8 buah kubus satu persatu di atas yng Gerak halus Ya Tidak
lain tanpa menjatuhkan kubus tersebut ? kubus yang digunakan
2,5-5 cm

8 Apakah anak dapat bermain petak umpet, ular naga atau Sosialisasi& Ya Tidak
permainan lain dimana ia ikut bermain dan mengikuti aturan kemandirian
bermain?

9 Dapatkah anak mengenakan celana panjang, kemeja, baju atau Sosialisasi& Ya Tidak
kaos kaki tanpa dibantu? (Tidak termasuk memasang kancing, kemandirian
gasper atau ikat pinggang)

Petunjuk Pengisian : Lingkari pada pilihan option yang sesuai dengan kondisi anak

Contoh : Ya Tidak

KPSP PADA BAYI UMUR 48 BULAN

1 Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga sejauh sedikitnya 3 Gerak kasar Ya Tidak
meter

2 Setelah makan, apakah anak mencuci dan mengeringkan Sosialisasi& Ya Tidak

tangannya dengan baik sehingga anak tidak perlu mengulanginya? kemandirian

3 Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu Gerak kasar Ya Tidak
tunjukkan caranya dan beri anak anda kesempatan melakukannya
3 kali. Dapatkah ia mempertahankan keseimbangan dalam waktu 2
detik atau lebih?

4 Letakkan selembar kertas seukuran buku di lantai. Apakah anak Gerak kasar Ya Tidak
dapat melompati bagian lembar kertas dengan mengangkat kedua
kakinya secara kebersamaan tanpa didahului lari?

5 Janganmembantu anak dan jangan menyebut lingkaran. Gerak halus Ya Tidak

Suruh anak menggambar seperti contoh di kertas kosong yang
 tersedia. Dapatkah anak menggambar lingkaran ?

Jawab : YA

Jawab : TIDAK

6 Dapatkah anak meletakkan 8 buah kubus satu persatu di atas yng Gerak halus Ya Tidak
lain tanpa menjatuhkan kubus tersebut ? kubus yang digunakan
2,5-5 cm

7 Apakah anak dapat bermain petak umpet, ular naga atau Sosialisasi&k Ya Tidak
permainan lain dimana ia ikut bermain dan mengikuti aturan emadirian
bermain?

8 Dapatkah anak mengenakan celana panjang, kemeja, baju atau sosialisasi& Ya Tidak
kaos kaki tanpa dibantu? (Tidak termasuk memasang kancing, kemandirian
gasper atau ikat pinggang)

9 Dapatkah anak menyebut nama lengkapnya tanpa dibantu? Bicara dan Ya Tidak
Jawab TIDAK jika ia hanya menyebut sebagian namanya atau bahasa
ucapannya sulit dimengerti

Petunjuk Pengisian : Lingkari pada pilihan option yang sesuai dengan kondisi anak

Contoh : Ya Tidak

KPSP PADA BAYI UMUR 54 BULAN

1 Dapatkah anak meletakkan 8 buah kubus satu persatu di atas yng Gerak halus Ya Tidak
lain tanpa menjatuhkan kubus tersebut ? kubus yang digunakan
2,5-5 cm

2 Apakah anak dapat bermain petak umpet, ular naga atau Sosialisasi& Ya Tidak
permainan lain dimana ia ikut bermain dan mengikuti aturan kemandirian
bermain?

3 Dapatkah anak mengenakan celana panjang, kemeja, baju atau Sosialisasi& Ya Tidak
kaos kaki tanpa dibantu? (Tidak termasuk memasang kancing, kemandirian
gasper atau ikat pinggang)

4 Dapatkah anak menyebut nama lengkapnya tanpa dibantu? Bicara dan Ya Tidak
Jawab TIDAK jika ia hanya menyebut sebagian namanya atau bahasa
ucapannya sulit dimengerti
5 Isi titik dibawah ini dengan jawaban anak. jangan membantu Bicara dan Ya Tidak
kecuali mengulangi pertanyaan. bahasa

"Apa yang kamu lakukan jika kamu kedinginan?”

“Apa yang kamu lakukan jika kamu lapar?”
“Apa yang kamu lakukan jika kamu lelah?”

Jawab YA bila anak menjawab ketika anak menjawab ketiga

pertanyaan dengan benar, bukan dengan gerakan atau isyarat.

Jika kedinginan, jawaban yang benar adalah “menggigil”, “pakai

mantel” atau “masuk kedalam rumah”
Jika lapar, jawaban yang benar adalh “makan”

Jika lelah jawaban yang benar adalah “mengantuk”, “tidur”,

“berbaring-baring/tidur-tiduran”, “istirahat”, atau “dian sejenak”

6 Apakah anak dapat mengancingkan bajunya atau pakaian boneka? Sosialisasi& Ya Tidak
kemandirian

7 Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu Gerak kasar Ya Tidak
tunjukkan caranya dan beri anak anda kesempatan melakukannya
3 kali. Dapatkah ia mempertahankan keseimbangan dalam waktu
6 detik atau lebih?

8 Jangan mengoreksi/membantu anak. jangan menyebut kata “lebih Gerak halus Ya Tidak
panjang”. Perlihatkan gambar
kedua garis ini kepada anak. tanyakan : “Mana
garis yang lebih panjang?” minta anak menunjuk.
Setelah anak menunjuk. Putar lembar ini dan ulangi
pertanyaan tersebut. Setelah anak menunjuk,
putar lembar ini lagi dan ulangi pertanyaan tadi.
Apakah anak dapat menunjuk garis yang lebih panjang sebanyak
tiga kali dengan benar?

9 Jangan membantu anak dan jangan memberitahu nama gambar ini, Gerak halus Ya Tidak
suruh anak menggambar seperti contoh ini dikertas kosong yang
tersedia .

Berikan 3 kali kesmepatan. Apakah anak dapat menggambar

seperti contoh ini?

1 Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat dengan Bicara dan Ya Tidak
0 telunjuk atau mata pada saat memberikan perintah berikut ini : bahasa
“Letakkan kertas ini di atas lantai”.
“Letakkan kerta ini di bawah kursi”.
“Letakkan kertas ini di depan kamu”.
“Letakkan kertas ini di belakang kamu"
 Petunjuk Pengisian : Lingkari pada pilihan option yang sesuai dengan kondisi anak

Contoh : Ya Tidak

KPSP PADA BAYI UMUR 60 BULAN

1 Isi titik dibawah ini dengan jawaban anak. jangan membantu Bicara dan Ya Tidak
kecuali mengulangi pertanyaan. bahasa

"Apa yang kamu lakukan jika kamu kedinginan?”

“Apa yang kamu lakukan jika kamu lapar?”
“Apa yang kamu lakukan jika kamu lelah?”

Jawab YA bila anak menjawab ketika anak menjawab ketiga

pertanyaan dengan benar, bukan dengan gerakan atau isyarat.

Jika kedinginan, jawaban yang benar adalah “menggigil”, “pakai

mantel” atau “masuk kedalam rumah”
Jika lapar, jawaban yang benar adalh “makan”

Jika lelah jawaban yang benar adalah “mengantuk”, “tidur”,

“berbaring-baring/tidur-tiduran”, “istirahat”, atau “dian sejenak”
2 Apakah anak dapat mengancingkan bajunya atau pakaian boneka? Sosialisasi& Ya Tidak
kemadirian
3 Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu Gerak kasar Ya Tidak
tunjukkan caranya dan beri anak anda kesempatan melakukannya
3 kali. Dapatkah ia mempertahankan keseimbangan dalam waktu
6 detik atau lebih?

4 Jangan mengoreksi/membantu anak. jangan menyebut kata “lebih Gerak halus Ya Tidak
panjang”. Perlihatkan gambar
kedua garis ini kepada anak. tanyakan : “Mana
garis yang lebih panjang?” minta anak menunjuk.
Setelah anak menunjuk. Putar lembar ini dan ulangi
pertanyaan tersebut. Setelah anak menunjuk,
putar lembar ini lagi dan ulangi pertanyaan tadi.
Apakah anak dapat menunjuk garis yang lebih panjang sebanyak
tiga kali dengan benar?

5 Jangan membantu anak dan jangan memberitahu nama gambar ini, Gerak halus Ya Tidak
suruh anak menggambar seperti contoh ini dikertas kosong yang
tersedia .

Berikan 3 kali kesmepatan. Apakah anak dapat menggambar

seperti contoh ini?

6 Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat Bicara dan Ya Tidak
dengan telunjuk atau mata pada saat memberikan perintah berikut bahasa
ini :
“Letakkan kertas ini di atas lantai”.
“Letakkan kerta ini di bawah kursi”.
“Letakkan kertas ini di depan kamu”.
“Letakkan kertas ini di belakang kamu"

7 Apakah anak bereaksi dengan tenang dan tidak rewel (tanpa Sosialisasi& Ya Tidak
menangis atau menggelayut pada anda) pada saat anda kemandirian
meninggalkannya?

8 Bicara dan Ya Tidak

bahasa

Jangan menunjuk, membantu atau membentulkan, katakan pada

anak :
“Tunjuk segi empat merah”
“Tunjuk segi empat kuning”
“Tunjuk segi empat biru”
“Tunjuk segi empat hijau”

Dapatkah anak menunjuk keempat warna itu dengan benar?

9 Suruh anak melompat dengan satu kaki beberapa kali tanpa Gerak kasar Ya Tidak
 berpegangan (lompatan dengan dua kaki tidak ikut dinilai)
Apakah ia dapat melompat 2-3 kali dengan satu kaki?

1 Dapatkah anak sepenuhnya berpakaian sendiri tanpa bantuan? Sosialisasi& Ya Tidak

0 kemandirian

Petunjuk Pengisian : Lingkari pada pilihan option yang sesuai dengan kondisi anak

Contoh : Ya Tidak

KPSP PADA BAYI UMUR 66 BULAN

1 Jangan membantu anak dan jangan memberitahu nama gambar ini, Gerak halus Ya Tidak
suruh anak menggambar seperti contoh ini dikertas kosong yang
tersedia .

Berikan 3 kali kesmepatan. Apakah anak dapat menggambar

seperti contoh ini?
2 Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat dengan Bicara dan Ya Tidak
telunjuk atau mata pada saat memberikan perintah berikut ini : bahasa
“Letakkan kertas ini di atas lantai”.
“Letakkan kerta ini di bawah kursi”.
“Letakkan kertas ini di depan kamu”.
“Letakkan kertas ini di belakang kamu"

3 Apakah anak bereaksi dengan tenang dan tidak rewel (tanpa Sosialisasi& Ya Tidak
menangis atau menggelayut pada anda) pada saat anda kemandirian
meninggalkannya?

4 Bicara dan Ya Tidak

bahasa

Jangan menunjuk, membantu atau membentulkan, katakan pada

anak :
“Tunjuk segi empat merah”
“Tunjuk segi empat kuning”
“Tunjuk segi empat biru”
“Tunjuk segi empat hijau”

Dapatkah anak menunjuk keempat warna itu dengan benar?

5 Suruh anak melompat dengan satu kaki beberapa kali tanpa Gerak kasar Ya Tidak
berpegangan (lompatan dengan dua kaki tidak ikut dinilai)
Apakah ia dapat melompat 2-3 kali dengan satu kaki?

6 Dapatkah anak sepenuhnya berpakaian sendiri tanpa bantuan? Sosialisasi& Ya Tidak

kemadirian
7 Suruh anak menggambar di tempat kosong yang tersedia. Katakan Gerak halus Ya Tidak
padanya : “Buatlah gambar orang”. Jangan memberi perintah lebih
dari itu. Jangan bertanya/mengingat anak bila ada bagian yang
belum tergambar. Untuk bagian tubuh yang berpasangan seperti
mata, telinga, lengan dan kaki, setiap pasang dinilai satu bagian.
Dapatkah anak menggambar sedikitnya 3 bagian tubuh.

8 Pada gambar orang yang dibuat pada nomor 7 dapatkah anak Gerak halus Ya Tidak
menggambar sedikitnya 6 bagian tubuh?

9 Tulis apa yang dikatakan anak pada kalimat-kalimat yang belum Bicara dan Ya Tidak
selesai ini, jangan membantu kecuali mengulang pertanyaan : bahasa

“Jika kuda besar maka tikus ................................................”

“Jika api panas maka es .......................................................”
“Jika ibu seorang wanita maka ayah seorang .....................”

Apakah anak menjawab dengan benar (tikus kecil, es dingin, ayah

seorang pria)?

1 Apakah anak dapat menangkap bola kecil sebesar bola tenis/bola Gerak kasar Ya Tidak
0 kasti hanya dengan menggunakan kedua tangannya?
(Bola besar tidak ikut dinilai)
Petunjuk Pengisian : Lingkari pada pilihan option yang sesuai dengan kondisi anak

Contoh : Ya Tidak

KPSP PADA BAYI UMUR 72 BULAN

1 Bicara dan Ya Tidak
bahasa

Jangan menunjuk, membantu atau membentulkan, katakan pada

anak :
“Tunjuk segi empat merah”
“Tunjuk segi empat kuning”
“Tunjuk segi empat biru”
“Tunjuk segi empat hijau”

Dapatkah anak menunjuk keempat warna itu dengan benar?

2 Suruh anak melompat dengan satu kaki beberapa kali tanpa Gerak kasar Ya Tidak
berpegangan (lompatan dengan dua kaki tidak ikut dinilai)
Apakah ia dapat melompat 2-3 kali dengan satu kaki?

3 Dapatkah anak sepenuhnya berpakaian sendiri tanpa bantuan? Sosialisasi& Ya Tidak

kemandirian
4 Suruh anak menggambar di tempat kosong yang tersedia. Gerak halus Ya Tidak

Katakan padanya : “Buatlah gambar orang”. Jangan memberi

perintah lebih dari itu. Jangan bertanya/mengingat anak bila ada
bagian yang belum tergambar.

Dalam mmeberi nilai, hitunglah berapa bagian tubuh yang

tergambar. Untuk bagian tubuh yang berpasangan seperti mata,
telinga, lengan dan kaki, setiap pasang dinilai satu bagian.
Dapatkah anak menggambar sedikitnya 3 bagian tubuh.

5 Pada gambar orang yang dibuat pada nomor 4 dapatkah anak Gerak halus Ya Tidak
menggambar sedikitnya 6 bagian tubuh?

6 Tulis apa yang dikatakan anak pada kalimat-kalimat yang belum Bicara dan Ya Tidak
selesai ini, jangan membantu kecuali mengulang pertanyaan : bahasa

“Jika kuda besar maka tikus ................................................”

“Jika api panas maka es .......................................................”
“Jika ibu seorang wanita maka ayah seorang .....................”

Apakah anak menjawab dengan benar (tikus kecil, es dingin, ayah

seorang pria)?

7 Apakah anak dapat menangkap bola kecil sebesar bola tenis/bola Gerak kasar Ya Tidak
kasti hanya dengan menggunakan kedua tangannya?
(Bola besar tidak ikut dinilai)

8 Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu Gerak kasar Ya Tidak
tunjukkan caranya dan beri anak anda kesempatan melakukannya
3 kali. Dapatkah ia mempertahankan keseimbangan dalam waktu
11 detik atau lebih?
9 Jangan membantu anak dan jangan Gerak halus Ya Tidak
memberitahu nama gambar ini, suruh anak
menggambar seperti contoh ini di kertas kosong
yang tersedia.

Berikan 3 kali kesempatan. Apakah anak dapat menggambar

seperti contoh ini?

1 Isi titik dibawah ini dengan jawaban anak. Bicara dan Ya Tidak
0 bahasa
Jangan membantu kecuali mengulangi pertanyaan sampai 3 kali
bila anak menanyakannya.
“Sendok dibuat dari apa?” ....................................................
“Sepatu dibuat dari apa?” ......................................................
“Pintu dibuat dari apa?” ........................................................

Apakah anak dapat menjawab ke 3 pertanyaan di atas dengan

benar?

Sendok dibuat dari besi, baja, plastik, kayu.

Sepatu dibuat dari kulit, karet, kain, plastik, kayu
Pintu dibuat dari kayu, besi, kaca