PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEKEJATI
Jalan Yupiter Tengah IV Blok B-2 No.10 Kota Bandung 40286
Telepon (022) 7506501 Email : puskesmassekejati@gmail.com

INSTRUMEN MONITORING

KELENGKAPAN FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN

No
ITEM YA TIDAK KET.
.

1. Tersedia sabun cair di setiap wastafel.

2. Tersedia tissue di setiap area wastafel.

3. Tersedia cairan antibacterial / sabun cair di

setiap ruang tindakan.
4. Wastafel terhindar dari peralatan yang tidak
tepat.
5. Fasilitas cuci tangan bersih.

6. Ada tempat sampah di bawah wastafel.

7. Tersedia Handrub di setiap ruangan.

8. Tersedia poster CTPS di atas wastafel.

Total

Ruangan : ………………………….

Tanggal : ………………………….

Petugas : ………………………….

Skoring : ____Ya_______ x 100 % = …………………………

Jmh Indikator

Rencana Tidak Lanjut :

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

______________________________________________________________________________
TIM PPI UPTD PUSKESMAS SEKEJATI