Perihal :

√ Proses Kredensial

Proses Rekredensial

Proses Penambahan Kewenangan klinik.

Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Profesional Lain
Di tempat.

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian kewenangan

klinik sebagai Teknisi Sanitarian di RS. Khusus Bedah Rawamangun.

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Pemohon

(…………………………)

Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR

2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy KTP
5. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
6. Sertifikat pelatihan
7. Surat Hasil Pemeriksaan Kesehatan
8. Surat Pernyataan Telah Mengikuti Program Orientasi
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan Klinis diberikan kepada Teknisi Sanitarian dalam menjalankan

prosedur dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien
agar supaya Teknisi Sanitarian bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab
dan mentaati semua disiplin dan etika Teknisi Sanitarian serta moral yang baik kepada
pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada :

Nama : Bunbun Bunawan

Kualifikasi : D III Kesehatan Lingkungan

Kewenangan yang sebagai berikut :

No. PROSEDUR/TINDAKAN DISETUJUI KET

DIMINTA

M DS
1 Pengambilan sampel pemeriksaan kualitas fisik,
kimia, mikrobiologi air dan limbah

2 Melakukan pengiriman sampel pemeriksaan

kualitas fisik, kimia, mikrobiologi air dan limbah
cair

3 Analisis pemeriksaan kualitas fisik,

kimia,mirobiologi air dan limbah cair

4 Pengambilan sampel kualitas fisik, kimia,

mikrobiologi udara, kebisingan, getaran,
kelembaban udara

5 Pengiriman sampel kualitas fisik kimia,

mirobiologi udara, kebisingan, getaran,
kelembaban udara

6 Analisis pemeriksaan kualitas fisik, kimia,

mikrobiologi udara, kebisingan, getaran,
kelembaban udara.

7 Pengambilan sampel kualitas fisik, kimia dan

mikrobiologi makanan dan minuman
 8 Pengiriman sampel kualitas fisik, kimia dan
mikribiologi makanan dan minuman

9 Pengambilan sampel pemeriksaan kualitas

mikrobiologi usap alat makanan dan minuman

10 Pengiriman sampel pemeriksaan kualitas

mikrobiologi usap alat makanan dan minuman

11 Survey vektor dan binatang pengganggu

12 Pengukuran kuantitas debit air dan air limbah

13 Analisis dampak kesehatan lingkungan

14 Mengoperasikan alat-alat aplikasi pengendalian

pengganggu

15 Mengelola alat-alat pengambil sampel udara

16 Melakukan kegiatan penyuluhan dan pelatihan

17 Mengawasi sanitasi pengelolaan linen

18 Pengelolaan limbah padat sesuai jenisnya

19 Pengendalian vektor dan binatang pengganggu

20 Mengawasi sanitasi pengelolaan limbah B3

21 Surveilance penyakit berbasis lingkungan

22 Menerapkan prinsip sanitasi pengelolaan makanan

KETERANGAN :

M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan
medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat
lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Pemohon
 Tanda Tangan

Nomor : ..........................................
Lampiran : 1( satu) berkas
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan klinik
Dengan rincian kewenangan klinik

Kepada Yth.
Direktur RS. Khusus Bedah Rawamangun
di Tempat

Dengan Hormat,
Menindak lanjuti rekomendasi dari ketua sub komite kredensial tentang
Kredensial/Rekredensial bagi staf Teknik Sanitarian di RS. Khusus Bedah Rawamangun,
setelah melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite Tenaga Kesehatan
Profesi Lain merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat
Penugasan klinik atas;
Nama : Bunbun Bunawan
Keahlian : Teknik Sanitarian
.
Dengan rincian kewenangan klinis sebagaimana tercantum dalam Rincian Kewenangan
Klinis yang terdapat dalam lampiran surat ini.
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Profesi Lain
RS. Khusus Bedah Rawamangun

Nila Permata Sari, S. Si, Apt.

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan Klinis diberikan kepada Teknik Sanitarian dalam menjalankan prosedur
dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar
supaya Teknik Sanitarian bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan
mentaati semua disiplin dan etika Teknik Sanitarian serta moral yang baik kepada pasien,
sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada :

Nama : Bunbun Bunawan

Kualifikasi : D III Kesehatan Lingkungan

Kewenangan yang sebagai berikut :

No. PROSEDUR/TINDAKAN DISETUJUI KETERANGAN

M DS
1 Pengambilan sampel pemeriksaan kualitas fisik,
kimia, mikrobiologi air dan limbah

2 Melakukan pengiriman sampel pemeriksaan

kualitas fisik, kimia, mikrobiologi air dan limbah
cair

3 Analisis pemeriksaan kualitas fisik,

kimia,mirobiologi air dan limbah cair

4 Pengambilan sampel kualitas fisik, kimia,

mikrobiologi udara, kebisingan, getaran,
kelembaban udara

5 Pengiriman sampel kualitas fisik kimia,

mirobiologi udara, kebisingan, getaran,
kelembaban udara

6 Analisis pemeriksaan kualitas fisik, kimia,

mikrobiologi udara, kebisingan, getaran,
kelembaban udara.

7 Pengambilan sampel kualitas fisik, kimia dan

mikrobiologi makanan dan minuman

8 Pengiriman sampel kualitas fisik, kimia dan

mikribiologi makanan dan minuman

9 Pengambilan sampel pemeriksaan kualitas

mikrobiologi usap alat makanan dan minuman

10 Pengiriman sampel pemeriksaan kualitas

 mikrobiologi usap alat makanan dan minuman

11 Survey vektor dan binatang pengganggu

12 Pengukuran kuantitas debit air dan air limbah

13 Analisis dampak kesehatan lingkungan

14 Mengoperasikan alat-alat aplikasi pengendalian

pengganggu

15 Mengelola alat-alat pengambil sampel udara

16 Melakukan kegiatan penyuluhan dan pelatihan

17 Mengawasi sanitasi pengelolaan linen

18 Pengelolaan limbah padat sesuai jenisnya

19 Pengendalian vektor dan binatang pengganggu

20 Mengawasi sanitasi pengelolaan limbah B3

21 Surveilance penyakit berbasis lingkungan

22 Menerapkan prinsip sanitasi pengelolaan makanan

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan
medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat
lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Mengetahui

Ketua Komite Ketua Sub Komite Kredensial

Nila Permata Sari, S. Si, Apt. Yayuk Septi Andari, Amd. Keb
 Mitra Bestari

………………………………………….

KEPUTUSAN

DIREKTUR RS. KHUSUS BEDAH RAWAMANGUN

Nomor : ………………………..

Tentang

Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis

Rumah Sakit Khusus Bedah Rawamangun

DIREKTUR RS. KHUSUS BEDAH RAWAMANGUN

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan radiologi yang optimal
dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan
Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis

Mengingat : 1. Undang – undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;

2. Undang – undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;

3. KMK No. 375 Tentang Standar Profesi Radiografer;

Menetapkan :

MEMUTUSKAN

PERTAMA : Nama :

Kualifikasi : D III Radiodiagnostik

mendapat Surat Penugasan klinik dengan Rincian kewenangan Klinis

di lingkungan RS. Khusus Bedah Rawamangun sebagai seorang
Radiografer.

KEDUA : Surat Penugasan klinik ini memberikan hak kepada ybs untuk
melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RS. Khusus Bedah
Rawamangun.

sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (terlampir)

KETIGA : Rincian Kewenangan Klinis dapat dikurangi atau ditambah atas

rekomendasi Komite Tenaga Profesional Profesi Lain cq Sub Komite
Kredensial.

KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Radiografer berlaku untuk jangka waktu 3

tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari
diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Jakarta

Pada tanggal : ..........................

 DIREKTUR

RS. Khusus Bedah Rawamangun

dr. Elviera Darmayanti, MM

NIK. 199701014

Lampiran Keputusan Direktur

No. …………………………………..

Tentang Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan Klinis diberikan kepada Teknik Sanitarian dalam menjalankan prosedur
dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar
supaya Teknik Sanitarian bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan
mentaati semua disiplin dan etika Teknik Sanitarian serta moral yang baik kepada pasien,
sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada :

Nama :

Kualifikasi :

Kewenangan yang sebagai berikut :

No. PROSEDUR/TINDAKAN DISETUJUI KETERANGAN

M DS
KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan
medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat
lain yang memiliki kewenangan tersebut.

DIREKTUR

RS. Khusus Bedah Rawamangun

dr. Elviera Darmayanti, MM

NIK. 199701014