PERATURAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK …….

NOMOR : ……………..

TENTANG
PANDUAN MUTU KLINIK

PENANGGUNG JAWAB KLINIK …………..

Menimbang :
a. bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan yang efektif dan efisien;
b. bahwa dalam kegiatan mutu pelayanan harus sesuai dengan standar yang
sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku serta
kebijakan dari Penanggung Jawab Klinik;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana di maksud dalam huruf a
dan b di atas, maka perlu menetapkan Peraturan Penanggung Jawab
Klinik tentang Panduan Mutu Klinik;
Mengingat :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2023 tentang
Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014
tentang Klinik;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2021
tentang Penerapan Manajemen Risiko Terintegrasi di Lingkungan
Kementerian Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2022
tentang Rekam Medis;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2022
tentang Indikator Nasional Mutu Pelayanan Tempat Praktik Mandiri,
Dokter dan Dokter Gigi, Klinik, Pusat Kesehatan Masyarakat, Rumah
Sakit, Laboratorium Kesehatan, dan Unit Transfusi Darah;
8. Surat Keputusan Pemilik …….. tentang Struktur Organisasi dan Tata

PERATURAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK ….

NOMOR : …………..
TENTANG : PANDUAN MUTU KLNIK
 Kelola (SOTK) Klinik ………….
9. Surat Keputusan Pemilik Nomor ………tentang Pengangkatan dr …….
sebagai Penanggung Jawab Klinik;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK TENTANG

PANDUAN MUTU KLINIK.
Kesatu : Memberlakukan Peraturan Penanggung Jawab Klinik Nomor ……
tentang Panduan Mutu Klinik.

Kedua : Panduan Mutu Klinik sebagaimana tercantum dalam Lampiran ini

menjadi satu kesatuan dari Peraturan Penanggung Jawab Klinik yang
tidak dipisahkan.

Ketiga : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : ……….
Pada Tanggal : ………..
Penanggung Jawab Klinik

dr……………

PERATURAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK ….

NOMOR : …………..
TENTANG : PANDUAN MUTU KLNIK
 DAFTAR ISI

LEMBAR VALIDASI
LEMBAR PENGESAHAN
DAFTAR ISI..............................................................................................................................i
BAB I.........................................................................................................................................2
DEFINISI..................................................................................................................................2
BAB II........................................................................................................................................3
RUANG LINGKUP..................................................................................................................3
BAB III......................................................................................................................................4
TATA LAKSANA....................................................................................................................4
BAB IV....................................................................................................................................10
DOKUMENTASI...................................................................................................................10

LAMPIRAN PERATURAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK

i ….
NOMOR : …………..
TENTANG : PANDUAN MUTU KLNIK
 BAB I
DEFINISI

1. Indikator mutu adalah standar-standar yang ditetapkan dalam menilai capaian kinerja.
2. Pengukuran mutu adalah suatu cara dalam mengumpulkan data, kemudian dilakukan
analisa, sehingga pimpinan dapat menentukan arah kebijakan.
3. Indikator mutu nasional adalah indikator yang wajib diukur berdasarkan profil indikator
mutu yang telah ditetapkan dan disahkan oleh Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia.
4. Indiaktor mutu prioritas klinik adalah indikator yang dipilih oleh Klinik untuk dijadikan
prioritas peningkatan mutunya pada tahun tersebut.
5. Indiaktor mutu prioritas unit/bagian adalah indikator yang dipilih oleh unit/bagian untuk
dijadikan prioritas peningkatan mutu di unit/bagiannya pada tahun tersebut.

LAMPIRAN PERATURAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK

2 ….
NOMOR : …………..
TENTANG : PANDUAN MUTU KLNIK
 BAB II
RUANG LINGKUP

1. Pengukuran mutu.
2. Validasi mutu.
3. Analisis Mutu.
4. Pelaporan Mutu.

LAMPIRAN PERATURAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK

3 ….
NOMOR : …………..
TENTANG : PANDUAN MUTU KLNIK
 BAB III

TATA LAKSANA

1. Pihak yang berkepentingan dengan Mutu, banyak pihak yang berkepentingan dengan
mutu, yaitu:
a. Konsumen.
b. Pembayar/perusahaan/asuransi.
c. Manajemen .
d. Karyawan.
e. Masyarakat.
f. Pemerintah.
g. Ikatan profesi.
Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan kepentingannya
terhadap mutu. Karena itu mutu adalah multidimensional.
2. Dimensi Mutu
Dimensi mutu pelayanan kesehatan di Indonesia disepakati mengacu pada tujuh
dimensi yang digunakan oleh WHO dan lembaga internasional lain, yaitu sebagai
berikut:
a. Efektif: menyediakan pelayanan kesehatan yang berbasis bukti kepada
masyarakat.
b. Keselamatan: meminimalkan terjadinya kerugian (harm), termasuk cedera dan
kesalahan medis yang dapat dicegah, pada pasien-masyarakat yang menerima
pelayanan.
c. Berorientasi pada pasien/pengguna layanan (people-centred): menyediakan
pelayanan yang sesuai dengan preferensi, kebutuhan dan nilai-nilai individu.
d. Tepat waktu: mengurangi waktu tunggu dan keterlambatan pemberian pelayanan
kesehatan.
e. Efisien: mengoptimalkan pemanfaatan sumber daya yang tersedia dan mencegah
pemborosan termasuk alat kesehatan, obat, energi dan ide.
f. Adil: menyediakan pelayanan yang seragam tanpa membedakan jenis kelamin,
suku, etnik, tempat tinggal, agama, dan status sosial ekonomi.

LAMPIRAN PERATURAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK

4 ….
NOMOR : …………..
TENTANG : PANDUAN MUTU KLNIK
 g. Terintegrasi: menyediakan pelayanan yang terkoordinasi lintas klinik dan
pemberi pelayanan, serta menyediakan pelayanan kesehatan pada seluruh siklus
kehidupan.
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dilakukan melalui pendekatan sistem
di mana hasil pelayanan kesehatan merupakan keluaran (outcome) dari struktur
(input) yang dikelola melalui sebuah proses. Berbagai metode perbaikan dan
intervensi mutu perlu memperhatikan tiga parameter pendekatan tersebut, yaitu:
a. Struktur (input) adalah karakteristik pelayanan yang relatif stabil yang dimiliki
oleh Klinik, meliputi antara lain perlengkapan, sumber daya dan tatanan
organisasi serta fasilitas fisik di lingkungan kerja.
b. Proses pada dasarnya adalah berbagai aktifitas/proses yang merupakan interaksi
antara klinik dengan penerima pelayanan kesehatan. Kegiatan ini antara lain
meliputi asesmen, diagnosis, perawatan, konseling, pengobatan, tindakan,
penatalaksanaan, dan follow up.
c. Keluaran (outcome) merujuk pada berbagai perubahan kondisi dan status kesehata
n yang didapatkan oleh penerima pelayanan (pasien) setelah terakses dan mengg
unakan fasilitas Klinik. Komponen outcome tersebut antara lain meliputi morbid
itas, mortalitas dan tingkat kepuasan pasien.
3. Format Profil Indikator:
Judul Indikator Judul singkat yang spesifik mengenai indikator apa yang ak
an diukur
Dasar Pemikiran Dasar pemilihan indikator yang dapat berasal dari:
1. Ketentuan/peraturan.
2. Data.
3. Literatur.
4. Analisis situasi.
Dimensi Mutu 1. Prinsip atau tujuan prioritas dalam memberikan pelayan
an meliputi efektif (effective), keselamatan (safe), berori
entasi kepada pasien/pengguna layanan (people-centre
d), tepat waktu (timely), efisien (efficient), adil (equitabl
e) dan terintegrasi (integrated).
2. Setiap indikator mewakili 1 sampai 3 dimensi mutu.

Tujuan Suatu hasil yang ingin dicapai dengan melakukan pengukur

LAMPIRAN PERATURAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK

5 ….
NOMOR : …………..
TENTANG : PANDUAN MUTU KLNIK
 an indikator.
Definisi Batasan pengertian yang dijadikan pedoman dalam melakuk
Operasional an pengukuran indikator untuk menghindari kerancuan.

Jenis Indikator Input : untuk menilai apakah Klinik memiliki kemampuan s

umber daya yang cukup untuk memberikan pelayanan.
Proses : untuk menilai apa yang dikerjakan staf fasilitas pel
ayanan kesehatan dan bagaimana pelaksanaan pekerjaanny
a.
Output : untuk menilai hasil dari proses yang dilaksanakan.
Outcome : untuk menilai dampak layanan yang diberikan te
rhadap pengguna layanan.
Satuan Standar atau dasar ukuran yang digunakan Antara lain: juml
Pengukuran ah, persentase, dan satuan waktu.

Numerator Jumlah subjek atau kondisi yang ingin diukur dalam popula
(pembilang) si atau sampel yang memiliki karakteristik tertentu.

Denominator Semua peluang yang ingin diukur dalam populasi atau sam
(penyebut) pel.

Target Sasaran yang telah ditetapkan untuk dicapai.

Pencapaian

Kriteria Kriteria inklusi: karakteristik subjek yang memenuhi kriteri

a yang telah ditentukan .
Kriteria eksklusi: batasan yang mengakibatkan subjek
tidak dapat diikutkan dalam pengukuran
Formula Rumus untuk menghasilkan nilai indikator

Metode Retrospektif, observasi

Pengumpulan
Data

Sumber Data Asal data yang diukur. (contoh: rekam medis dan formulir o
bservasi).
Jenis Sumber Data:

LAMPIRAN PERATURAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK

6 ….
NOMOR : …………..
TENTANG : PANDUAN MUTU KLNIK
 1. Data Primer
(mengumpulkan langsung menggunakan lembar pencatatan
hasil observasi, kuesioner)
2. Data sekunder (rekam medis, buku catatan komplain)
Instrumen Alat atau tools atau formulir yang digunakan untuk mengu
Pengambilan mpulkan data.
Data

Besar Sampel Jumlah data yang harus dikumpulkan agar mewakili

populasi. Besar sampel disesuaikan dengan kaidahkaidah
statistik.
Cara Cara memilih sampel dari populasi untuk
Pengambilan mengumpulkan informasi/data yang menggambarkan
Sampel sifat atau ciri yang dimiliki populasi.
Secara umum ada 2 cara:
1. Probability Sampling
2. Non Probability Sampling
Periode Kurun waktu yang ditetapkan untuk melakukan pengumpul
Pengumpulan an data, contohnya setiap bulan
Data

Penyajian Data Cara menampilkan data, contoh tabel, run chart, grafik

Periode Analisis Kurun waktu yang ditetapkan untuk melakukan analisis dan
dan Pelaporan melaporkan data, contohnya setiap bulan, setiap triwulan
Data

Penanggung Petugas yang bertangggung jawab untuk mengkoordinir upa

Jawab ya pencapaian target yang ditetapkan

4. Indikator Mutu di Klinik

LAMPIRAN PERATURAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK

7 ….
NOMOR : …………..
TENTANG : PANDUAN MUTU KLNIK
 a. Indikator Nasional adalah indikator yang wajib diukur diunit dan dilaporkan
melalui website mutufasyankes.
1) Kepatuhan kebersihan tangan.
2) Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri (APD).
3) Kepatuhan identifikasi pasien.
4) Kepuasan pasien.
b. Lokal:
Indiaktor mutu lokal adalah indikator yang mana profil indikator dibuat oleh
Klinik, bertujuan untuk mengukur kinerja pelayanan dan juga indikator mutu
yang dikontrakan.

5. Pengukuran Indikator mutu

Pengukuran Indikator Mutu dilakukan melalui kegiatan pengumpulan data, validasi
data, analisis data, dan pelaporan dan komunikasi yang dilakukan secara bertahap.
a. Pengumpulan Data
Pengumpulan data Indikator Mutu adalah proses mengumpulkan datadan atau m
enghimpun data berkaitan dengan indikator mutu yang telah ditetapkan. Tujuan
dari pengumpulan data untuk memperoleh informasi yang dibutuhkan dalam ran
gka mencapai tujuan dari pengukuran indikator. Pengumpulan data dilakukan ole
h unit kerja yang bertanggung jawab terhadap Indikator Mutu. Tahapan pengum
pulan data dimulai dengan mengidentifikasi sumber data, menetapkan sampling,
frekuensi pengumpulan data, mengembangkan instrumen pengumpulan data, sert
a elemen data yang dibutuhkan sesuai profil indikator nasional mutu pelayanan.
b. Identifikasi sumber data
Sumber data terdiri atas data primer dan data sekunder. Data primer didapatkan s
ecara langsung antara lain dari survei harian dan hasil observasi. Sedangkan data
sekunder didapatkan secara tidak langsung antara lain dari catatan pendaftaran, r
ekam medik, catatan jadwal pelaksanaan operasi, lembar resep, laporan visite ra
wat inap,
laporan hasil laboratorium, hasil survei kepuasan, dan catatan komplain.
c. Sampling
Dalam pengumpulan data, idealnya data dikumpulkan dari seluruh anggota popul
asi. Namun pada kondisi di mana anggota populasi sangat banyak maka pengum
pulan data dilakukan melalui sampling yaitu mengambil sebagian dari anggota p
LAMPIRAN PERATURAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK
8 ….
NOMOR : …………..
TENTANG : PANDUAN MUTU KLNIK
 opulasi yang dipilih dengan teknik sampling agar dapat mewakili populasi. Apab
ila jumlah anggota populasi tidak terlalu banyak maka digunakan seluruh anggot
a populasi. Jika pengumpulan data dilakukan pada sampel, maka perlu ditentuka
n dua aspek yaitu teknik sampling dan besar sampel minimal.
1) Teknik sampling.
Berikut adalah beberapa contoh teknik sampling:
a) Sampling probabilitas (Probability sampling): Dalam teknik sampling i
ni, setiap subjek dalam populasi mempunyai kesempatan yang sama unt
uk dipilih sebagai sampel. Beberapa teknik sampling probabilitas antara
lain:
(1) Sampel acak sederhana (simple random sampling): Dalam teknik in
i, subjek dipilih secara acak dari daftar subjek dengan menggunaka
n undian atau menggunakan tabel angka random. Apabila jumlah a
nggota populasi dapat diketahui, maka tiap anggota populasi terseb
ut diberi nomor urut dan dipilih sebagian dari mereka sebagai samp
el dengan menggunakan tabel angka random. Contoh: memilih 200
sampel dalam 1000 anggota populasi.
(2) Sampel acak sistematik (systematic random sampling): Teknik ini
memilih sampel dari populasi secara acak dengan menggunakan int
erval yang sama.
(3) Stratified Random Sampling: Stratified random sampling digunaka
n apabila populasi bersifat heterogen, yang terdiri atas beberapa sub
populasi yang bersifat homogen. Dalam hal ini perbedaan adalah da
lam jumlah anggota subpopulasi. Besarnya subpopulasi dinyatakan
dalam persentase terhadap populasi total. Pada masing-masing subp
opulasi dilakukan pengambilan sampel secara acak sejumlah persen
tase dari total sampel yang diperlukan.
(4) Multistage random sampling: Multistage random sampling dipilih
apabila populasi bersifat heterogen dan dijumpai kluster/strata yang
sifatnya heterogen kemudian dilakukan pemilihan secara acak klust
er/strata yang akan digunakan sebagai sumber data. Sampel yang te
rpilih merupakan representasi dari masing-masing kluster/strata.
(5) Cluster random sampling: Cluster random sampling digunakan apa
bila populasi yang bersifat one stage dan terdiri atas kluster-kluster
LAMPIRAN PERATURAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK
9 ….
NOMOR : …………..
TENTANG : PANDUAN MUTU KLNIK
 yang bersifat heterogen. Kluster akan dipilih secara acak, kluster ya
ng terpilih mewakili karakteristik populasi.
b) Sampling non probabilitas (Non-probability sampling):
Teknik ini lebih praktis dan lebih mudah dilakukan sehingga lebih serin
g digunakan. Jenis sampling non probabilitas antara lain:
(1) Consecutive Sampling: Teknik ini memilih calon subjek/sampel ber
dasarkan kedatangan di tempat penelitian. Calon subjek/sampel yan
g memenuhi kriteria inklusi dan tidak ada kriteria eksklusi akan dig
unakan sebagai sampel. Pengambilan sampel dihentikan apabila ju
mlah sampel terpenuhi.
(2) Sampling berdasarkan ketersediaan (Convenience sampling): Dala
m teknik ini, subjek diambil tanpa sistimatika tertentu, pemilihan be
rdasarkan ketersediaan yang ada pada saat dilakukan pengukuran. S
ubjek diambil/terpilih sebagai sampel karena sampel tersebut ada p
ada tempat dan waktu yang tepat. Teknik ini paling mudah namun v
aliditasnya rendah.
(3) Sampling berdasarkan pertimbangan (Judgmental sampling atau pu
rposive sampling/Trigger sampling). Teknik ini memilih sampel be
rdasarkan adanya pertimbangan atau trigger tertentu yang telahditet
apkan sebelumnya.
(4) Total sampling : Apabila anggota populasi jumlahnya sedikit sesuai
dengan kriteria yang digunakan maka seluruh anggota populasi dig
unakan sebagai sampel. Misalnya jumlah anggota populasi ≤ 30 ma
ka seluruhnya digunakan sebagai sampel.
2) Besar sampel: untuk menentukan besar sampel minimal, faktor yang harus
dipertimbangkan adalah jumlah anggota populasi, namun selain itu semakin
banyak variasi dalam populasi, maka semakin banyak besar sampel yang di
perlukan.
a) Perhitungan besar sampel berdasarkan rumus Slovin: Rumus Slovin dig
unakan apabila anggota populasi > 30 sehingga perlu dihitungjumlah sa
mpel minimal yang dapat mewakili populasi.

LAMPIRAN PERATURAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK

10….
NOMOR : …………..
TENTANG : PANDUAN MUTU KLNIK
 Apabila dibulatkan maka besar sampel minimal dari 1.000 populasi pada m
argin of error 5% adalah sebesar 286.

b) Besar sampel untuk indikator kepuasan pasien dihitung dengan menggu

nakan tabel Krejcie dan Morgan.

LAMPIRAN PERATURAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK

11….
NOMOR : …………..
TENTANG : PANDUAN MUTU KLNIK
 6. Validasi Data
Validasi data adalah penilaian keakuratan dan kebenaran data yang dikumpulkan. Va
lidasi data dilaksanakan oleh komite/tim/petugas yang ditunjuk oleh Penanggung
Jawab Klinik. Validasi data dipersyaratkan pada kondisi-kondisi sebagai berikut:
a. Indikator baru diimplementasikan;
b. Data akan dipublikasikan;
c. Terdapat perubahan sistem pengumpulan data indikator, seperti perubahan
instrumen pengumpulan data, atau petugas yang mengumpulkan data bertukar;
d. Capaian data berubah tanpa dapat dijelaskan penyebabnya;
e. Sumber data berubah, seperti ketika sebagian data diambil secara manual kemudi
an diubah menjadi format elektronik;
f. Subjek pengumpulan data berubah, seperti perubahan rata-rata umur pasien, kom
orbiditas, perubahan protokol penelitian, implementasi panduan praktik terbaru,
atau pengenalan teknologi dan metodologi perawatan terbaru.
Salah satu jenis validasi yang rekomendasikan adalah metode reproducibility yaitu d
iulangnya pengukuran oleh orang yang berbeda, menggunakan formulir/checklist/ala
t yang sama dan dilakukan dalam kondisi yang sama dan pada populasi/sampel yang
sama. Berikut adalah langkah-langkah uji validasi data dengan menggunakan metod
e kesesuaian hasil pengukuran (Measure Result Agreement):

LAMPIRAN PERATURAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK

12….
NOMOR : …………..
TENTANG : PANDUAN MUTU KLNIK
 Hitung kesesuaian antara hasil petugas pengumpul data dan petugas validasi data. Ju
mlah Kesesuaian Data dibagi Jumlah Sampel x 100%.

Kesesuaian hasil pengukuran dapat dipercaya atau valid jika mencapai 90%.
Hasil penghitungan validitas tersebut terdapat dua kemungkinan antara lain:
a. Jika mencapai 90% maka hasil pengukuran dapat dipercaya atau valid.
b. Jika hasilnya <90% dan terdapat perbedaan atau ketidakcocokan, maka pengump
ul data dan validator mencari penyebab perbedaan data dan melakukan perbaikan
Setelah dilakukan perbaikan, kemudian dilakukan pengumpulan data ulang men
ggunakan sampel yang baru dengan langkah-langkah yang sama sejak awal.
Faktor-faktor penyebab data tidak valid adalah sebagai berikut:
a. Pemahaman pengumpul data dan petugas validasi data belum memadai.
b. Kamus indikator tidak jelas sehingga menimbulkan salah interpretasi.
c. Perbedaan pemahaman tentang definisi operasional.
d. Keterbatasan waktu pengumpulan data.
e. Kesalahan dalam melakukan penginputan data.
f. Penggunaan sumber data yang berbeda.
g. Kelalaian.
h. Formulir pengumpulan data belum terdesain dengan baik.

7. Analisis Data
Analisis data adalah suatu poses atau upaya untuk menggabungkan dan mengubah d
ata menjadi informasi yang dapat dipahami dan berguna dalam membuat kesimpulan
atau membuat keputusan. Unit yang bertanggung jawab, dapat dibantu oleh komite/ti
m mutu untuk melakukan analisis data tersebut. Data juga perlu disajikan dalam bent
uk yang mudah dibaca dan dimengerti, untuk memudahkan interpretasi hasil penguk
uran indikator mutu.
Secara garis besar ada tiga cara yang sering dipakai untuk penyajian data yaitu:
a. Narasi
Ciri dari penyajian secara tulisan adalah:
1) Dibuat dalam bentuk narasi mulai dari pengambilan data hingga kesimpulan.

LAMPIRAN PERATURAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK

13….
NOMOR : …………..
TENTANG : PANDUAN MUTU KLNIK
 2) Kelemahan: kurang menggambarkan bentuk statistik bila terlalu banyak data
nya.
b. Tabel
Penyajian data dalam bentuk angka yang disusun dalam kolom dan baris dengan
tujuan untuk menunjukkan frekuensi kejadian dalam kategori yang berbeda.
c. Diagram
Klinik dapat menggunakan beberapa jenis diagram untuk membantu analisis. Ket
epatan pemilihan alat tergantung pada sifat data. Beberapa alat yang paling umu
m digunakan:
1) Diagram Run Chart: Diagram run chart digunakan untuk mengevaluasi data
dari waktu ke waktu. Diagram run chart dapat menunjukkan:
a) Gambaran umum sebuah proses.
b) Garis yang menunjukkan nilai sepanjang waktu.
c) Trend naik dan turun.

Diagram run chart dapat mendeteksi:

a) Pergeseran atau Shifts adalah jika 8 titik atau lebih berturut-turut jatuh p
ada satu sisi dari garis tengah. Titik pada garis rata-rata tidak masuk hitu
ngan.
b) Tren atau Trend adalah jika 6 titik atau lebih berturut-turut bergerak ke
arah yang sama. Titik garis datar tidak termasuk dalam hitungan.
c) Zigzag adalah jika 14 titik atau lebih turun naik.
2) Diagram kontrol atau Control Chart: Diagram kontrol ini digunakan untuk
menilai stabilitas suatu proses melalui analisis variasi kinerja dari waktu ke
waktu. Diagram kontrol lebih spesifik daripada diagram run chart karena da
pat menilai apakah proses berada dalam kontrol atau terkendali dengan adan
ya garis kontrol atas (Upper control limit/ UCL) dan garis kontrol bawah (L
ower control limit /LCL).
3) Diagram batang atau Bar chart: Diagram batang sangat membantu saat data
terdiri dari kategori yang berbeda. Sumbu x mendefinisikan suatu variabel d
an sumbu y mendefinisikan suatu karakteristik misalnya frekuensi atau perse
ntase. Diagram batang dimanfaatkan untuk membandingkan hasil pengukura
n dari dua sampel atau populasi yang berbeda.

LAMPIRAN PERATURAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK

14….
NOMOR : …………..
TENTANG : PANDUAN MUTU KLNIK
 d. Pie chart
Pie chart merupakan lingkaran yang dibagi-bagi berdasarkan proporsi subpopula
si data yang diperoleh. Pie chart menunjukkan proporsi subpopulasi dalam sebua
h populasi.

Setelah disajikan dalam bentuk yang mudah dipahami (narasi, tabel dan grafik), info
rmasi tersebut perlu dilakukan analisis. Analisis dapat dilakukan dengan cara:
a. Pencapaian dibandingkan secara serial (dari waktu ke waktu) Pencapaian indikat
or dibandingkan antara periode berjalan dengan periode sebelumnya/berikutnya s
ehingga dapat diketahui adanya kesenjangan/kenaikan maupun penurunan capaia
n kinerja, analisis dilakukan dengan cara melihat trend.
b. Pencapaian dibandingkan dengan target yang telah ditetapkan.
c. Pencapaian dibandingkan dengan pencapaian Klinik sejenis lainnya. Pencapaian
indikator dibandingkan dengan pencapaian Klinik sejenis lainnya sebagai bentuk
benchmark. Perbandingan dilakukan dengan cara membandingkan pencapaian de
ngan trend pencapaian. Trend pencapaian dikatakan bagus bila grafik menunjukk
an peningkatan yang lebih baik daripada trend peningkatan lain.
d. Pencapaian dibandingkan dengan standar dan referensi yang digolongkan sebaga
i best practice/better practice maupun practice guidelines.

8. Pelaporan dan Komunikasi

Klinik wajib melaporkan dan mengkomunikasikan hasil capaian Indikator Mutu seca
ra berkala. Pelaporan dan komunikasi tersebut diperlukan dalam perencanaan, pema
ntauan dan evaluasi serta pengambilan keputusan untuk peningkatan pelayanan kese
hatan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan. Kegiatan ini harus dilakukan dengan cermat
dan teliti karena kesalahan dalam pelaporan akan mengakibatkan kesalahan dalam p
engambilan keputusan. Penyampaian hasil pencapaian Indikator Mutu dikomunikasi
kan kepada seluruh stake holder terkait. Penyampaian hasil dilakukan secara berkala
sesuai profil Indikator Mutu.
Mekanisme pelaporan dan komunikasi Indikator Mutu dilakukan secara online deng
an menggunakan aplikasi, namun dalam hal kondisi tidak dapat mengakses aplikasi,
mekanisme pelaporan dan komunikasi dilakukan sebagai berikut:
a. Pelaporan Internal:
1) Bulanan:
Laporan dari unit pelayanan ke Tim Mutu.
LAMPIRAN PERATURAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK
15….
NOMOR : …………..
TENTANG : PANDUAN MUTU KLNIK
 Tim Mutu ke Penanggung Jawab Klinik.
2) Triwulan:
Laporan Penanggung Jawab Klinik ke Dewan Pengawas.
3) Pelaporan Eksternal
Klinik melaporkan hasil pengukuran indikator mutu kepada Kementerian Ke
sehatan secara berkala sesuai dengan profil indikator melalui aplikasi web-b
ased (http://mutufasyankes.kemkes.go.id).

LAMPIRAN PERATURAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK

16….
NOMOR : …………..
TENTANG : PANDUAN MUTU KLNIK
 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Formulir ceklis indikator mutu unit

2. Formulir lembar validasi
3. Laporan capaian mutu.

LAMPIRAN PERATURAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK

17….
NOMOR : …………..
TENTANG : PANDUAN MUTU KLNIK