KEPUTUSAN PEMILIK

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP ZAMZAM MEDIKA

NOMOR :002/SK/PM/KZM/X/2023
TENTANG
STRUKTUR ORGANISASI DAN TATA KELOLA (SOTK) KLINIK PRATAMA
RAWAT INAP ZAMZAM MEDIKA
PEMILIK KLINIK PRATAMA RAWAT INAP ZAMZAM MEDIKA
Menimbang : a. bahwa untuk mengatur tata hubungan kerja antar bagian dan
garis kewenangan, tanggung jawab dan komunikasi dalam
menyelenggarakan pelayanan antar unit pelayanan di Klinik
Pratama Rawat Inap Zamzam Medika.
b. bahwa untuk mewujudkan hal tersebut, perlu adanya struktur
organisasi untuk mengetahui kedudukan, jabatan, tugas dan
tanggung jawab organisasi.
c. bahwa sehubungan dengan huruf a dan b diatas maka Pemilik
Klinik dipandang perlu menetapkan Struktur Organisasi dan
Tata Kelola (SOTK) Klinik Pratama Rawat Inap Zamzam
Medika.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2023
tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9
Tahun 2014 tentang Klinik;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14
Tahun 2021 tentang Standar Kegiatan Usaha Dan Produk Pada
Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor
Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34
Tahun 2022 tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat
Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri
 Dokter Gigi;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.
01.07/MENKES/1983/2022 tentang Standar Akreditasi Klinik;
6. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor Hk.
02.02/I/105/2023 tentang Instrumen Survei Akreditasi Klinik;
7. Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Nomor Induk Berusaha
(NIB) 2204220046989 Lampiran Sertifikat Standar:
22042200469890001 Kode KBLI 86105 tentang Izin
Operasional Klinik Pratama Rawat Inap Zamzam Medika;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN PEMILIK KLINIK PRATAMA RAWAT
INAP ZAMZAM MEDIKA TENTANG STRUKTUR
ORGANISASI DAN TATA KELOLA (SOTK).
Kesatu : Memberlakukan Struktur Organisasi dan Tata Kelola Klinik
Pratama Rawat Inap Zamzam Medika.
Kedua : Lampiran Keputusan Pemilik menjadi satu kesatuan yang tidak
dapat dipisahkan dari Keputusan.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan
ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Kab. Tulungagung

Pada tanggal 06 Oktober 2023
Pemilik Klinik,

Didik Suryanto
Lampiran Keputusan Pemilik Klinik Pratama Rawat Inap Zamzam Medika
Nomor :002/SK/PM/KZM/X/2023
Tentang :Struktur Organisasi dan Tata Kelola (SOTK) Klinik Pratama Rawat Inap Zamzam Medika

STRUKTUR ORGANISASI KLINIK PRATAMA RAWAT INAP ZAMZAM MEDIKA

 SUSUNAN STRUKTUR ORGANISASI

A. Ketentuan Umum

Pemilik Klinik adalah pimpinan tertinggi di Klinik Pratama Rawat Inap Zamzam Medika,
dan membawahi Penanggung Jawab Klinik.

B. Pembentukan

1. Dengan adanya keputusan Pemilik Klinik Pratama Rawat Inap Zamzam Medika ini
maka telah disahkan Struktur Organisasi dan Tata Kelola Klinik Pratama Rawat Inap
Zamzam Medika.
2. Struktur Organisasi Klinik disesuaikan dengan Bagan Struktur Organisasi.

C. Susunan

1. Pemilik Klinik
2. Penanggung Jawab Klinik.
3. Penanggung Jawab Mutu Klinik
4. PJ Administrasi
5. Pelayanan Kedokteran Umum
6. Pelayanan Tindakan
7. Pelayanan Kebidanan
8. PJ Farmasi
9. PJ Laboratorium
10. PJ Gizi

D. Uraian Tugas

1. Pemilik Klinik
a. Uraian Tugas:
1) Menilai dan menyetujui rencana strategis klinik.
2) Menilai dan menyetujui rencana anggaran
 3) Menyetujui program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (program tim
mutu)
4) Memberikan feedback laporan yang diberikan oleh Penanggung Jawab Klinik
seperti laporan peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan pasien, dan
manajemen risiko.
b. Tanggung Jawab:
1) Menyiapkan modal serta dana operasional dan sumber daya lain yang
diperlukan untuk menjalankan klinik dalam memnuhi visi dan misi serta
rencana strategis klinik.
2) Mengawasaki hak dan kewajiban klinik terselenggara dengan baik dan sesuai
peraturan yang berlaku.
c. Wewenang:
1) Menunjuk dan menetapkan Penanggung Jawab Klinik.
2) Melakukan penilaian kinerja Penanggung Jawab Klinik.
3) Menyetujui struktur organisasi klinik
4) Menyetujui visi, misi, tata nilai, dan tujuan.

2. Penanggung Jawab Klinik.

a. Uraian Tugas:
1) Mengkaji dan menetapkan kebijakan program jangka pendek, menengah, dan
panjang sesuai kebijakan program kesehatan.
2) Mengkaji dan menetapkan peraturan pelaksanaan tugas diseluruh unit.
3) Mengkaji dan menetapkan rencana kerja dan kebijakan teknik Klinik..
4) Menyetujui program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
5) Hadir pada setiap kunjungan dari undangan Dinas Kesehatan
b. Tanggung Jawab:
Bertanggungjawab atas semua pelayanan klinik
c. Wewenang:
Menerima laporan pelayanan klinik dan memutuskan strategi-strategi klinik
3. Penanggung Jawab Mutu Klinik
a. Uraian Tugas:
1) Menyusun program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Klinik.
2) Menyusun struktur dan keanggotaan tim mutu.
3) Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program
PMKP.
4) Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja
5) Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam
memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu / indikator mutu, dan
menindaklanjuti hasil capaian indikator.
6) Membantu merumuskan profil indikator mutu nasional, mutu prioritas klinik,
dan mutu prioritas unit/bagian di klinik, metode analisis, validasi data dari
data indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di Klinik.
7) Melakukan pengumpulan risk register dan melakukan mitigasi risiko dan hasil
perbaikan dievaluasi.
b. Tanggung Jawab:
1) Melakukan peningkatan upaya mutu dan keselamatan pasien. antara lain:
a) Penentuan dan evaluasi capaian indikator mutu klinik.
b) Pelaporan insiden keselamatan pasien.
c) Pelaporan indikator mutu klinik.
2) Penerapan manajemen risiko terintegrasi mencakup pelaksanaan proses
manajemen risiko yang dibuktikan dengan membuat daftar risiko dan
melakukan mitigasi risiko.
3) Melakukan kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP.
4) Memastikan laporan internal dan eksternal terlaporkan dengan baik dan tepat
waktu.
c. Wewenang:
1) Menunjuk seorang atau lebih staf klinik sebagai penanggung jawab atau
koordinator program PMKP yang bertanggung jawab terhadap penyusunan,
 pengukuran, evaluasi dan pelaporan indikator mutu klinik dan insiden
keselamatan pasien.
2) Berwenang untuk melaporkan capaian mutu dan insiden keselamatan pasien
kepada Penanggung Jawab Klinik dan Pemilik Klinik.

4. PJ Administrasi
a. Uraian Tugas:
1) Melakukan pelayanan registrasi pasien.
2) Mencatat identitas pasien, dan melakukan pendaftaran pasien.
3) Memberikan informasi kepada pasien mengenai hak dan kewajibannya selama
dilingkungan klinik.
4) Melakukan pelayanan registrasi pasien.
5) Menyusun standar operasional penyelenggaraan rekam medis.
6) Membuat form rekam medis sesuai standar akreditasi dan berkoordinasi
dengan User.
7) Membuat standar kode klasifikasi diagnosis dan terminology
8) Membuat pembakuan singkatan.
9) Menerima berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap dari setiap unit
pelayanan kesehanatan di klinik.
10) Mencatat berkas rekam medik yang diterima pada buku penerimaan rekam
medik
11) Melayani setiap permintaan berkas rekam medik untuk unit pelayanan
kesehatan.
12) Melaksanakan penyimpanan rekam medik
13) Melakukan perhitungan biaya pengobatan pasien
14) Melayani proses transaksi,
15) Mengurus struk pembayaran.
16) Memberikan pelaporan catatan keuangan kepada penanggung jawab keuangan.
17) Melakukan pencatatan dan pelaporan hasil evaluasi admnistrasi dan keuangan
18) Menyusun kontrak kerja dengan pihak eksternal
 19) Sebagai media perantara Pemilir, penanggung jawab klinik dengan pihak
eksternal
20) Memastikan kelancaran administrasi pelayanan
21) Melaksanakan tugas dinas lainnya yang diberikan oleh atasan.
b. Tanggung Jawab:
1) Memastikan tempat penyimpanan berkas rekam medis sesuai dengan
ketentuan.
2) Memastikan tidak ada dokumen rekam medik yang hilang dan menjaga
kerahasiaan berkas rekam medik.
3) Memastikan form rekam medis yang digunakan User adalah form yang terbaru
bukan form yang sudah tidak digunakan.
4) Membuat laporan rutin indikator mutu rekam medik.
5) Membuat perenccanaan kedepan untuk peralihan berkas rekam medis manual
ke rekam medis elektronik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
6) Bertanggungjawab atas pelayanan kasir dengan kehati-hatian dan penuh
perhitungan.
7) Bertanggungjawab atas sistem informasi dan administrasi klinik offline dan
online
8) Bertanggungjawab atas sistem surat menyurat klinik dengan pihak eksternal.
9) Bertanggungjawab atas penyusunan kontrak kerja dengan pihak eksternal.
10) Perhitungan keuangan klinik yang transparan dan bertanggung jawab.
c. Wewenang:
Meminta bantuan petugas klinik untuk membantu pendistribusian rekam medik,
jika pelayanan rekam medis sedang sibuk.

5. Pelayanan Kedokteran Umum

a. Uraian Tugas:
1) Menyiapakan Bahan dan alat yang diperlukan untuk pemeriksaan
2) Melaksanakan pembinaan terhadap dokter/perawat/Bidan
3) Melakukan pemeriksaan medis
4) Membuat catatan medik
 5) Memberikan edukasi atau konseling pemeliharan Kesehatan yang baik
6) Melakukan pemeriksaan penunjang sederhana
7) Melaksanakan pencatatan, pelaporan, pengolahan dan Analisa data program
pengobatan dan upaya tindak lanjut.
b. Tanggung Jawab:
1) Menyusun pedoman, alur pelayanan klinis, kerangka Acuan pelayanan klinis
rawat jalan
2) Memantau pelaksanaan indikator layanan klinis
c. Wewenang:
1) Anamnesis.
2) Menegakkan diagnosis.
3) Meresepkan obat-obatan berdasarkan penyakit yang diderita pasien.
4) Memberikan edukasi.
5) Mengisi Rekam Medis Pasien.
6) Membuat Surat Rujukan.
7) Membuat surat keterangan sakit.

6. Pelayanan Tindakan
a. Uraian Tugas:
1) Menyiapakan Bahan dan alat yang diperlukan untuk pemeriksaan
2) Melakukan pemeriksaan medis
3) Melakukan Tindakan darurat medis
4) Membuat catatan medik
5) Melakukan pemeriksaan penunjang sederhana
b. Tanggung Jawab:
Bertanggungjawab terhadap pelayanan kegawatdaruratan
c. Wewenang:
1) Anamnesis.
2) Menegakkan diagnosis.
3) Meresepkan obat-obatan berdasarkan penyakit yang diderita pasien.
4) Memberikan edukasi.
 5) Mengisi Rekam Medis Pasien.
6) Membuat Surat Rujukan.
7) Membuat surat keterangan sakit.

7. Pelayanan Kebidanan
a. Uraian Tugas :
1) Melakukan kajian awal klinis pada pasien;
2) Melakukan anamnesa mengenai keluhan;
3) Melakukan pemeriksaan vital sign;
4) Melakukan pemeriksaan kehamilan termasuk pemeriksaan Leopold, tinggi
fundus uteri, dan denyut jantung janin;
b. Tanggung Jawab :
1) Melakukan konsultasi pada dokter;
2) Mencatat semua data pasien hari itu pada buku register;
3) Mendokumentasikan semua aktivitas pelayanan;
4) Membuat laporan bulanan penyakit yang ditangani di Klinik
c. Wewenang :
1) Melakukan pemeriksaan kehamilan sesuai dengan standar operasional
prosedur;
2) Mendokumentasikan semua aktivitas pelayanan;
3) Menerima keluhan pelanggan dan menginformasikan keluhan kepada bagian
terkait.

8. PJ Farmasi
a. Uraian Tugas :
1) Merencanakan kegiatan program di instalasi farmasi.
2) Merencakanan kebutuhan tenaga, sarana, prasarana, dan anggaran.
3) Berkomunikasi dengan pihak interna (dokter, perawat) maupun eksternal
(PBF).
4) Melaporkan hasil kegiatan baik secara lisan maupun tulisan.
5) Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan.
 6) Melaksanakan penilaian terhadap kinerja staf unit farmasi.
7) Meningkatkan akurasi pelayanan resep.
8) Melaksanakan mutu eksternal dan internal.
9) Melakukan konsultasi dengan dokter terhadap efek samping obat.
10) Memberikan informasi kepada pasien tentang obat generik dan non generic.
11) Mampu mempertanggung jawabkan OKT/Psikotropika.
b. Tanggung Jawab :
1) Memastikan tersusunnya program di unit farmasi.
2) Memastikan tersedianya kebutuhan tenaga, sarana, prasarana, dan anggaran.
3) Memastikan terlaksanakannya penilaian terhadap kinerja staf di unit farmasi.
4) Membuat rencana kebutuhan obat di unit farmasi.
5) Memastikan tersusunnya jadwal kegiatana di unit farmasi.
6) Memastikan adanya monitoring terhadap pemakaian obat generik.
7) Memastikan tersusunnya formularium di Klinik.
8) Mengajukan permohonan pelatihan apabila diperlukan.
c. Wewenang :
1) Melihat waktu kadaluwarsa obat.
2) Menandatangani Surat Pesanan Obat.
3) Menandatangani Surat Pesanan Obat Narkotika.
4) Mengusulkan kebutuhan tenaga, sarana, prasarana.
5) Menilai kinerja staf di unit farmasi.

9. Laboratorium
a. Uraian Tugas
1) Memimpin dan mengkoordinasikan seluruh kegiatan laboratorium.
2) Melakukan perencanaan dan pengembangan laboratorium.
3) Memantau pemanfaatan sarana dan prasarana yang ada di laboratorium.
4) Memberikan evaluasi terhadap hasil kinerja para anggota laboratorium kepada
Penanggung Jawab Klinik.
5) Memeriksa secara berkala sarana prasarana laboratorium.
 6) Memberikan masukan atau merekomendasikan kepada Penanggung Jawab
Klinik terhadap seluruh kegiatan laboratorium klinik.
7) Memastikan para anggota untuk mematuhi Standar Operasional Prosedur
laboratorium.
8) Membuat daftar standar nilai laboratorium dan standar pelaporan hasil nilai
kritis.
b. Tanggung Jawab
1) Bertanggung Jawab terhadap kelengkapan laboratorium.
2) Bertanggung jawab terhadap sarana prasarana yang rusak/tidak berfungsi
maupun hilang.
3) Bertanggung jawab atas penyimpanan dan perawatan sarana prasarana
laboratorium.
4) Mengusulkan kepada Penanggung Jawab Klinik apabila dibutuhkan sarana
prasarana lain yang dapat menunjang kegiatan di laboratorium.
5) Membuat jadwal petugas harian laboratorium.
c. Wewenang
Bertanggung Jawab kepada Penanggung Jawab Klinik dalam menjalankan fungsi
pengelolaan pelayanan laboratorium agar dapat terselenggara dengan nyaman dan
aman bagi pasien maupun pemberi pelayanan.

10. Gizi
a. Uraian Tugas
6) Menyusun program gizi.
7) Menyusun rencana asuhan gizi berdasdarkan kajian kebutuhan gizi pada
pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien.
8) Memastikan distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan
pemesanan dan didokumentasikan.
9) Melakukan edukasi / konseling tentang pembatasan diet pasien dan keamanan
atau kebersihan makan.
10) Melakukan pencatatan dan pelaporan kegiatan program gizi.
b. Tanggung Jawab
 Melakukan upaya pemenuhan gizi pasien.
c. Wewenang
1) Meminta perawat/bidan untuk mendistribusikan makanan kepada pasien jika
petugas asuhan gizi sedang tidak berdinas.
2) Meminta peran dari keluarga pasien untuk mendukung pelaksanaan asuhan
gizi pasien.

E. Pengangkataan Dan Pemberhentian

Kepala Pelayanan dan staf lainnya diangkat dan diberhentikan oleh Penanggung Jawab
Klinik

F. Penutup

Demikian telah disusun struktur organisasi tata kelola Klinik Pratama Rawat Inap
Zamzam Medika. Keputusan ini mulai berlaku pada saat ditetapkan.

Ditetapkan di Kab. Tulungagung

Pada tanggal 06 Oktober 2023
Pemilik Klinik,

Didik Suryanto