LAPORAN KASUS DOKTER MUDA

PERIODE 11 November – 8 Desember 2019

OTITIS MEDIA SUPURATIF AKUT SINISTRA STADIUM PERFORASI

Oleh :
Tika Ayu Saraswati, S.Ked
NIM. 170070201011166

Pembimbing :
dr. Dyah Indrasworo , Sp. THT- KL (K)

LABORATORIUM ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK

KEPALA DAN LEHER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RSUD DR. SAIFUL ANWAR
MALANG
2019
 LAPORAN KASUS

1. Identitas
Nama : Ny.S
Umur : 49 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SD
Alamat : Permanu, Malang
No. Register : 11018545
Tgl. Pemeriksaan : 18 November 2019 pukul 11.00 WIB

2. Anamesis (Autoanamnesa) (Tanggal 18-11-2019)

Keluhan Utama :
Keluar cairan dari telinga kiri.

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Pasien datang dengan keluhan keluar cairan dari telinga sebelah kiri sejak 3
minggu yang lalu. Cairan yang keluar dari telinga kiri memiliki konsistensi kental
seperti ingus dan berwarna putih kekuningan. Keluhan tersebut dirasakan
memberat terutama ketika batuk pilek. Keluhan tersebut disertai dengan nyeri
kepala. Riwayat keluar cairan sebelumnya (-)
Awalnya pasien mengatakan bahwa sebelumnya telinga kiri dirasakan gatal,
kemudian pasien mengorek-ngorek dengan menggunakan cotton bud, namun
gatal nya dirasakan tidak membaik lalu pasien mencoba meneteskan air pada
telinga kirinya terutama saat mandi. Nyeri telinga (-/+). Penurunan pendengaran
(-/+),grebeg-grebeg (-/+), denging (-/+),demam (-),pusing berputar (-),muntah (-),
hidung buntu (-/-), pilek (-/-), mimisan (-/-), bersin beruntun (-), batuk (-), dahak (-),
nyeri telan (-), sukar menelan (+), gangguan pengecapan (-).Pasien menyangkal
adanya keluhan pada tenggorok seperti: batuk (-), sulit menelan (-), nyeri menelan
(-), rasa terganjal pada tenggorok (-), dan rasa tenggorok berlendir.
 Sejak 4 hari yang lalu, pasien juga mengeluhkan wajah merot. Keluhan
tersebut dirasakan secara mendadak ketika pasien ingin makan pagi, pasien
mengatakan tiba tiba susah untuk mengunyah dan menutup mata sebelah kiri.
Riwayat pengobatan
3 minggu yang lalu pasien berobat ke dokter spesialis THT, lalu pasien
diberi obat tetes namun keluhan tidak membaik. Lalu pasien dibawa ke RS Mitra
delima dan dirujuk ke RSSA. Pasien rutin pengobatan DM dengan Novorapid 3x4
IU dan glimepirid 2x2 mg.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat HT (-), DM (+) sejak 11 tahun yang lalu dan rutin pengobatan. Riwayat
sering batuk pilek (-). Riwayat keluar cairan sebelumnya (-/+) hilang timbul 2 bulan
yang lalu.
Riwayat Alergi
Riwayat alergi obat (-) dan riwayat alergi makanan (-)
Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada keluarga yang memiliki penyakit serupa dengan pasien. Tidak
ada yang pernah mengalami penyakit keganasan seperti tumor. Riwayat penyakit
telinga, hidung, tenggorok pada keluarga disangkal.
Riwayat Sosial:
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga, berusia 49 tahun, sudah
menikah dan memiliki 4 orang anak.

3. Anamnesa Umum :
Telinga Hidung
Gatal : -/- Rinore : -/-
Korek telinga : - /+ cotton Lamanya :-
bud Terusmenerus :-
Nyeri telinga : -/+ Kumat-kumatan :-
Bengkak : -/- Cair/lendir/nanah : -
Otore : -/+ Campurdarah/bau : -
Lamanya : ± 3 minggu Hidung buntu : -/-
Terus menerus : - Lamanya :-
Kumat-kumatan : -/+ sejak 2 Terusmenerus :-
 bulan yang lalu Kumat-kumatan :-
Cair/lendir/nanah : nanah Bersin :-
Warna : - / kuning Dingin/lembab :-
Bau : -/ - Debu :-
Tuli : -/+ Berbau :-
Tinnitus : -/+ Mimisen : -/-
Vertigo :- Nyeri hidung : -/-
Mual :- Suara sengau :-
Muntah :-
Mau jatuh :-
Muka menceng :+
Pajanan bising :-

Tenggorok Laring
Sukar menelan :- Suara parau :-
Sakit menelan :- Lamanya :-
Lamanya :- Terusmenerus :-
Frekuensi :- Kumat-kumatan : -
Yang terakhir :- Afonia :-
Badan panas :- Sesaknafas :-
Lamanya :- Rasa sakit :-
Frekuensi :- Rasa mengganjal :-
Yang terakhir :-
Trismus :-
Ptyalismus :-
Rasa mengganjal :-
Rasa berlendir :-
Rasa kering :-
4. STATUS GENERALIS (Tanggal 18 November 2019)
Status Generalis
Keadaanumum: baik Sesaknafas/RR : -/20x/menit
Kesadaran : compos mentis Sianosis :-
Gizi : kesan baik Stridor inspiratoir :-
Berat Badan : 60 kg Retraksi suprasternal : -
Anemia :- interkostal :-
Tensi : 120/70 mmHg epigastrial :-
Nadi : 72 x/menit Thorak –jantung : dbn
Suhu badan : 36,6OC –paru : dbn
Muntah :- Abdomen : dbn
Kejang :- Ekstremitas : dbn
Nistagmus :-
Parese/paralisen.fasialis : -/+

Status Lokalis THT

Telinga Hidung Tenggorok

Pembengkakan: -/- Deformitas: - Palatum molle: Normal
Fluktuasi: -/- Hematoma: - Uvula: di tengah
Fistel auris kongen: -/- Krepitasi: - Tonsil : T1/ T1
Infiltrat/abses: -/- Nyeri: - Faring
Nyeri tekan: -/- Rinoskopi anterior : Edema: -
CAE : Vestibulum Hiperemi: -
Hiperemi: -/+ Edema: -/- Granula: -
Edema: -/+ Sekret: -/- Lendir: -
Penyempitan: -/- Massa: -/- Gb.
Furunkel: -/- Kavum nasi
Fistel: -/- Luas: cukup
Sekret:- / + kuning Mukosa: licin
kental (Mukopurulen) Hiperemi: -/-
Granulasi: -/- Massa: -/-
Polip: -/- Sekret: -/-
 Kolesteatoma: -/- Konka Laringoskopi indirek
Foetor: -/- Edema: -/- Epiglotis :
Membran timpani : Pucat: -/- hiperemi : -
RC: +/- Hiperemi: -/- edema : -
Sekret :-/- Septum deviasi: - massa: -
Perforasi : - /+ (perforasi Fenomena pal. molle: +/+ Aritenoid :
sentral) Gb. Hiperemi : -/-
Granulasi: -/- Edema : -/-
Pulsasi: -/ - Massa :-
Test fistula: -/- Korda vokalis : -
Parese N VII: -/+ sinistra Regio Colli : tidak
Gb. ditemukan pembesaran
KGB

Rhinoskopi Posterior:
tidak dievaluasi
Transluminasi:
Perforasi sentral tidak dievaluasi

Status Neurologis

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap (18 November 2019)

Darah Lengkap
Hemoglobin 10,90 g/dL 13,4-17,7
Lekosit 10.130 /µL 4700-11,300
Hematokrit 31,9 % 40-47
Trombosit 357.000 /µL 142-424.103
Diff count
Eosinofil 0,0 % 0-4
Basofil 0,2 % 0-1
Netrofil 79,9 % 51-67
Limfosit 18,1 % 25-33
Monosit 1,8 % 2-5
Faal Hemostasis
PPT 9,70 Dtk 9,3-11,4
APTT 24,4 Dtk 24,6-30,6
INR 1,0 < 1,5
Kimia Darah
SGOT 9 U/L 0-40
SGPT 14 U/L 0-41
Ureum 121,4 mg/dL 16,6-48,5
Albumin 4,22 g/dl 3,5-5,5
Kreatinin 1,37 mg/dL < 1,2
GDS 445 mg/dL < 200
Serum elektrolit
Natrium 130 mmol/L 136-145
Kalium 6,04 mmol/L 3,5-5,0
Klorida 103 mmol/L 98-106

6. RESUME (Tanggal 18 November 2019)

Identitas Ny. S/ Perempuan / 49 tahun
Anamnesis Keluhan utama : Keluar cairan dari telinga kiri
 Telinga kiri keluar cairan sejak 3 minggu. Cairan
yang keluar dari telinga telinga kiri berwarna putih
kekuningan dengan konsistensi seperti ingus.
 Korek telinga -/+ dengan cotton buds ketika gatal
dan meneteskan air pada telinga kiri terutama saat
mandi.
 Pendengaran berkurang pada telinga sebelah kiri.
 Wajah tiba tiba merot dan pasien susah untuk
mengunyah dan menutup mata sebelah kiri sejak 4
hari yang lalu.
Riwayat Penyakit Dahulu
 DM sejak 11 tahun yang lalu. Riwayat keluar cairan
sebelumnya -/+ sejak 2 bulan yang lalu berulang
dan hilang timbul.
Riwayat pengobatan :
3 minggu yang lalu pasien berobat ke dokter
spesialis THT, lalu pasien diberi obat tetes namun
keluhan tidak membaik. Lalu pasien dibawa ke RS Mitra
delima dan dirujuk ke RSSA. Pasien rutin pengobatan
DM dengan Novorapid 3x4 IU dan glimepirid 2 mg.
Pemeriksaan fisik Telinga:
CAE :
Hiperemi: -/+
Sekret: -/+ kuning kental (mukopurulen)
Membran timpani :
RC: +/-
Sekret:-/-
Perforasi :-/+ (perforasi sentral)
Granulasi: -/-
Test fistula: -/-
Parese N VII: -/+
Gb.

Paresa/paralisis N.VII : + sinistra

Pemeriksaan Darah Lengkap (18 November 2019)
Neutrofil : 79,9
Penunjang
GDS : 445

5. WORKING DIAGNOSIS
 Otitis Media Supuratif Akut Sinistra stadium Perforasi dengan
komolikasi Parese N.VII HB IV
 Otitis eksterna Sinistra -> perbaikan
 Parese N.VII HB IV
 DM type 2

6.Planning Diagnosis
 Ct scan HRCT mastoid

7. Planning Therapy
 Pro MRS
 IVFD NS 20 tpm
 Inj Cipofloxacin 2x400mg
  Inj ketorolac 3x30 mg
 Inj methylprednisolon 3x62,5 mg -> setelah acc IPD

8. Planning Monitoring
1. Subjective
2. Tanda-tanda vital

9. Planning Education :
1. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang penyakit yang
diderita yaitu keradangan telinga tengah kronis pada telinga kiri pasien dan
menjelaskan tentang perforasi gendang telinga serta komplikasi yang
sekarang terjadi
2. Memberitahu tentang rencana pemeriksaan lebih lanjut berupa pemeriksaan
pendengaran terkait dengan keluhan penurunan kemampuan mendengar
pasien.
3. Menjelaskan tentang rencana pengobatan yang akan dilakukan, risiko dan
komplikasinya.
10. Prognosis
 Dubia