ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI DENGAN BBLR

DI PUSKESMAS DTP KAWALI

A. Tinjauan Kasus

1. Pengkajian

Saat MRS : Bayi baru lahir dengan riwayat berat badan

bayi rendah (BBLR)

Diagnosa medis : BBLR

Tanggal pengkajian : 28 Desember 2020

Jam datang : 14.30 WIB

a. Data Demografi

1) Identitas ayah

Nama : Tn. J

Umur : 30 tahun

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Buruh

Suku bangsa : Sunda

Alamat : Dusun Kilayugung Desa Kawalimukti

2) Identitas ibu

Nama : Ny. S

Umur : 25 tahun

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : IRT

Suku bangsa : Sunda

b. Riwayat keperawatan

1) Riwayat penyakit sekarang

a) Prenatal

Selama kehamilan ibu klien dalam keadaan sehat, ibu rutin

memeriksakan kehamilannya setiap bulan ke bidan dan

mendapat imunisasi TT.

b) Natal

Klien lahir di dengan bantuan bidan, usia kehamilan 9 bulan

dengan persalinan normal.

c) Post natal

Klien lahir dengan BB 1.400 gram panjang badan 39 cm, klien

lahir cukup bulan dengan BBLR.

c. Riwayat imunisasi

Klien telah diimunisasi HBO, BCG

d. Riwayat pertumbuhan

1) Riwayat pertumbuhan

BB saat dikaji : 1250 gr

PB saat dikaji : 39 cm

Lingkar kepala sekarang : 24 cm

Lingkar dada sekarang : 23 cm

LILA : 7 cm
e. Pola aktivitas sehari-hari

1) Makan

Diberikan ASI/PASI 8x24 jam 32,5 cc personde.

Hasil: 32,5 cc ASI/PASI habis dan berhasil memberikan melalui

OGT.

2) Pola tidur

Klien tampak selalu tertidur jarang membuka mata.

3) Mandi

1x sehari, di mandikan

4) Eliminasi

BAB, BAK bayi memakai pempers (berat pempers ½ kg)

f. Pemeriksaan fisik

1) Keadaan umum

a) Penampilan umum

Klien tampak sakit sedang

b) Tingkat kesadaran.

Composmentis (E4 M6 V5)

2) Tanda – tanda vital

Nadi : 132 x/menit

Respirasi : 42 x / menit

Suhu : 37,40C
3) Pemeriksaan

a) Kepala

Pada saat dikaji kebersihan cukup, sutura ada, ubun terbuka,

bentuk datar, molase tidak ada.

b) Mata

Pada saat dikaji konjungtiva tidak anemis, sklera putih, tidak

ada penumpukan sekret, reflek glabella ada, eye blink ada.

c) Telinga

Pada saat dikaji bentuk telinga simetris, tidak ada kotoran, daun

telinga tidak melipat, lubang telinga ada.

d) Hidung

Pada saat dikaji bentuk hidung klien simetris, tidak ada

benjolan, tidak ada cuping hidung, tidak ada secret.

e) Mulut

Bibir tampak bersih, tidak ada cairan, mukosa lembab, reflek

hisap lemah, reflek rooting ada namun lemah, reflek

menelan/swallowing kurang, bibir merah.

f) Leher

Tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada benjolan.

g) Dada

Bentuk simetris datar, puting susu belum menonjol, retraksi

dada ada, suara nafas vesikuler, bunyi jantung lupdup.

 h) Perut

Perut kembung kempis nafas dan perut, tidak ada kembung,

tidak ada distraksi, tidak ada benjolan, tali pusat sudah lepas.

i) Punggung

Bentuk simetris, tidak ada pembengkakan.

j) Genetalia

Jenis kelamin laki-laki, skrotum ada, anus berlubang.

k) Ekstremitas

Ekstremitas atas:

Jumlah jari lengkap, akral hangat, reflek graps lemah, bentuk

simetris, tonus otot lemah.

Ekstremitas bawah:

Refleks babinsky ada, bentuk simetris, jumlah jari lengkap,

tonus otot lemah.

g. Pemeriksaan reflek primitive

Tabel 3.1
Pemeriksaan reflek primitive
Reflek Hasil Pemeriksaan
Mata :
- Eye blink - Bayi sesekali berkedip namun
lebih banyak terpejam
Hidung :
- Grabella - Ketika diperiksa dengan diketuk
secara berulang pada dahi dan
ada gerakan mata dengan
berkedip-kedip
Mulut dan tenggorokan
- Reflek rooting - Ketika dirangsang kepada mulut
bayi, tidak menggerakan
kepalanya menuju rangsangan
tersebut.
 - Reflek sucking - Bayi kurang dalam reflek hisap,
bayi tidak langsung menghisap
dot, namun harus ada
rangsangan terlebih dahulu
Ekstremitas
- Reflek palmar graping - Ketika disentuhkan jari tangan
perawat kepada telapak
tangannya, jari-jari tangan bayi
menutup dan mengenggam
- Reflek plantar - Ketika digosokan tangan di
telapak kaki bayi, jari-jari
kakinya melekuk secara erat
- Reflek babinsky - Tidak ada ketika telapak kaki
diusap jari-jari melekuk tidak
meregang
Tubuh
- Reflek galant - Ketika sisi punggung digosok,
bayi tampak tidak berayun
- Reflek moro - Ketika di tepuk tangan, bayi
terkejut dan mengangkat kedua
tangan.

h. Data Penunjang

Tabel 3.2
Hasil Pemeriksaan Darah Tanggal 18 Juni 2018

No Jenis Hasil Nilai Normal Satuan Intervretasi

Pemeriksaan
1 Hemoglobin 13,9 P : 12-16 L : 14-18 g/dl Normal
2 Leukosit 8.300 Bayi:7.000-17.000 /mm3 Normal
3 Glukosa 253 100-110 mg/dl Tinggi
4 Trombosit 215.000 150.000-350.000 / m3 Normal
5 Hematokrit 43 P : 45 – 45 L : 40-50 % Normal
6 Golongan darah 0
Rhesus positif

i. Therapi

1) Nymco 0,5 ml

2) ASI/PASI : 32,5 cc/sonde

 j. Analisa data

Tabel 3.3
Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

(1) (2) (3) (4)
1 DS: Dismaturitas Ketidakseimban
- ↓ gan nutrisi
DO: Retardasi pertumbuhan intra
- BB saat dikaji : uterine
1250 gr ↓
- Terpasang OGT BBLRS
- Reflek menghisap ↓
lemah Fungsi organ-organ belum
- PB : 39 cm baik
- LK : 24 cm ↓
- LD : 23 cm Otak
- LILA : 7 cm ↓
- Rooting lemah Imaturitas sentrum-sentrum
- Hb 13,9 g/dl vital
- Tonus otot lemah ↓
Reflek menelan belum
sempurna
↓
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh

2 DS: Dismaturitas Resiko

- ↓ ketidakseimban
DO: Bayi lahir prematur gan suhu tubuh
- BB lahir: 1250 ↓
gram Dinding otot rahim bagian
- Temperatur : bawah rahim lemah
37,40C ↓
- Bayi di inkubator Jaringan lemak subkutan
- Jaringan lemak lebih tipis
tipis ↓
- TTV: Kehilangan panas melalui
R: 42 x/menit kulit
N: 132 x/menit ↓
Resiko ketidakseimbangan
suhu tubuh
2. Diagnosa keperawatan

a. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan reflek hisap dan menelan yang tidak adekuat, ditandai dengan:

DS:

DO:

- BB saat dikaji : 1250 gr

- Terpasang OGT

- Reflek menghisap lemah

- PB : 39 cm

- LK : 24 cm

- LD : 23 cm

- LILA : 7 cm

- Rooting lemah

- Hb 13,9 g/dl

- Tonus otot lemah

b. Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh berhubungan dengan jaringan

lemak subkutan yang lebih tipis, ditandai dengan:

DS:

DO:

- BB lahir: 1250 gram

- Temperatur : 37,40C
- Bayi di inkubator

- Jaringan lemak tipis

- TTV:

R: 42 x/menit

N: 132 x/menit
3. Dokumentasi proses keperawatan
Tabel 3.3
Dokumentasi Proses Keperawatan
Nama : By. Ny. S Tanggal pengkajian : 28 Des. 2020
Umur : 14 hari Ruang :
Jenis kelamin : Laki-laki DX Medis : BBLR
Diagnosa Perencanaan
No Implementasi Evaluasi
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Ketidakseimbangan Setelah Tgl. 28 Desember 2020 Tgl. 28 Desember 2020
nutrisi kurang dari dilakukan Jam 08.00 WIB Jam 12.00 WIB
kebutuhan tubuh perawatan 1. Kaji TTV 1. Mengetahui 1. Mengkaji TTV :. S:
berhubungan reflek selama 5 x 24 keadaan umum Hasil: -
isap dan menelan yang jam, diharapkan: klien N : 132 x/menit O:
tidak adekuat, ditandai  Adanya R : 42 x/menit - TTV
dengan: peningkatan S : 37,40C N : 132 x/menit
DS: BB 10-30 (…………………) R : 42 x/menit
- gram S : 400C
DO:  Antrop - BB: 1250 gr
- BB saat dikaji ometri Jam 08.10 WIB. - PASI: 32,5 cc
1250 gr dalam batas 2. Awasi 2. Untuk 2. Mengawasi pemasukan
- Terpasang normal pemasukan menentukan nutrisi A:
OGT  PB: 48-52 nutrisi kebutuhan nutrisi Hasil: - Nutrisi kurang dari
- Reflek  LK: 33-35 pasien - Pasien terpasang OGT kebutuhan
menghisap  BB naik 10- - Nutrisi masuk (8x32,5 P:
lemah 30 gr/hari cc/hari) - lanjutkan intervensi
- PB : 39 cm  Nutrisi (…………………)
- LK : 24 cm masuk
- LD : 23 cm 32,5cc
- LILA : 7 cm
 - Rooting lemah Jam 08.15 WIB.
- Hb 13,9 g/dl 3. Timbang BB 3. Untuk mengetahui 3. Menimbang BB pasien
- Tonus otot pasien keadaan BB Hasil:
lemah pasien 1250 gram
(…………………)

2 Resiko Setelah Tgl. 28 Desember 2020 Tgl. 28 Desember 2020

ketidakseimbangan dilakukan Jam 08.45 WIB Jam 12.00 WIB
suhu tubuh perawatan 1. Kaji tanda- 1. Untuk 1. Mengkaji tanda-tanda S:
berhubungan dengan diharapkan : tanda mengidentifikasi hipertermi -
jaringan lemak  TTV dalam hipertermi keadaan klien Hasil: O:
subkutan yang lebih batas normal - Suhu : 37,40C - TTV:
tipis, yang ditandai  N: 132 (…………………) N : 132 x/menit
dengan: x/menit R : 42 x/menit
DS:  R : 42 Jam 09.15 WIB. S : 400C
- x/menit 2. Pertahankan 2. Supaya suhu tetap 2. Mempertahankan suhu - Warna kulit
DO:  S: 37,40C suhu normal stabil tubuh pasien agar tetap kemerahan
- BB lahir: 1250 dalam hangat - Ada tanda-tanda
gram inkubator Hasil: resiko hipotermi
- Temperatur : - Suhu : 37,40C A:
37,40C - Ketidakseimbangan
- Bayi di suhu tubuh
inkubator
- Jaringan lemak P:
tipis - Lanjutkan intervensi
- TTV:
R: 42 x/menit
N: 132 x/menit
4. Catatan perkembangan

Tabel 3.4
Catatan Perkembangan

No Tanggal No. DX Perkembangan Pelaksana

(1) (2) (3) (4) (5)
1 28 Desember DX I S:
2020 -
O:
- Keadaan umum bayi sakit sedang
- Bayi terpasang OGT
- Reflek hisap lemah
- BB : 1250 gram
A:
- Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
P:
- Observasi keadaan umum bayi
- Beri nutrisi ASI/PASI per sonde
- Timbang BB bayi
I:
- Mengobservasi keadaan umum bayi
(jam 08 00 WIB).
Hasil:
Bayi sakit sedang
- Memberi nutrisi ASI/PASI per sonde
(jam 09.00 WIB)
Hasil:
PASI masuk 35 cc per sonde
obat masuk melalui oral (nymico 0,5
cc)
- Menimbang BB bayi (jam 10.00
WIB).
Hasil:
BB : 1250 gram (tidak terjadi
peningkatan BB)
- Memberi nutrisi ASI/PASI (jam 12.00
WIB)
Hasil:
ASI/PASI masuk 35 cc personde
E: Jam 14.00 WIB
- Masalah belum teratasi
a) Keadaan umum bayi sakit sedang
b) Bayi terpasang OGT
c) Reflek hisap lemah
d) BB : 1250 gram
 DX II S:
O:
- Suhu : 37,40C
- Bayi berada di dalam inkubator
A:
- Resiko hipertermi
P:
- Observasi TTV
- Jaga kehangatan bayi
- Observasi tanda-tanda hipertermi
I:
- Mengobservasi TTV bayi (jam 08.00
WIB)
Hasil:
N : 132 x/menit
R : 42 x/menit
S : 37,40C
- Mengobservasi tanda hipertermi (jam
08.00 WIB)
Hasil:
Akral hangat, ekstremitas warna
kemerahan
- Menjaga kehangatan bayi (jam 08.00
WIB)
Hasil:
Bayi disimpan di inkubator dengan
suhu 320C
- Mengajarkan cara menyusui dengan
teknik kangguru
Hasil: Melakukan cara teknik
kangguru
E : Jam 14.00 WIB
- Masalah teratasi sebagian
a) Suhu : 37,40C
b) Bayi berada di dalam inkubator
c) Ibu menyusui dengan teknik
kangguru
2 29 Desember DX I S:
2020 -
O:
- Keadaan umum bayi sakit sedang
- Bayi terpasang OGT
- Reflek hisap lemah
- BB : 1350 gram
A:
- Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
P:
- Observasi keadaan umum bayi
- Beri nutrisi ASI/PASI per sonde
- Timbang BB bayi
 I:
- Mengobservasi keadaan umum bayi
(jam 08 00 WIB).
Hasil:
Bayi sakit sedang
- Memberi nutrisi ASI/PASI per sonde
(jam 08.15 WIB)
Hasil:
ASI masuk 37 cc per sonde
obat masuk melalui oral (nymico 0,5
cc)
- Menimbang BB bayi (jam 08.20
WIB).
Hasil:
BB : 1350 gram (tidak terjadi
peningkatan BB)
- Memberi nutrisi ASI/PASI (jam 09.00
WIB)
Hasil:
bayi diberi ASI 37 cc personde
- Berikan bayi pada ibunya dan ajarkan
cara menyusui dengan teknik kanguru
(jam 12.00 WIB)
Hasil:
Ibu menyusui dengan teknik kanguru
selama 1 jam
E: Jam 14.00 WIB
- Masalah belum teratasi
a. Keadaan umum bayi sakit sedang
b. Bayi terpasang OGT
c. Reflek hisap lemah
d. BB : 1350 gram

DX II S:
-
O:
- Suhu : 37,10C
- Bayi berada di dalam inkubator
- Akral hangat
- Ekstremitas berwarna kemerahan
- Mukosa bibir lembab

A:
- Resiko hipertermi
P:
- Observasi TTV
- Jaga kehangatan bayi
- Observasi tanda-tanda hipertermi
 I:
- Mengobservasi TTV bayi (jam 08.00
WIB)
Hasil:
N : 123 x/menit
R : 48 x/menit
S : 37,10C
- Mengobservasi tanda hipertermi (jam
08.10 WIB)
Hasil:
Akral hangat, ekstremitas warna
kemerahan
- Menjaga kehangatan bayi (jam 08.15
WIB)
Hasil:
Bayi disimpan di inkubator dengan
suhu 320C
E : Jam 14.00 WIB
- Masalah teratasi sebagian
a) Suhu : 37,10C
b) Bayi berada di dalam inkubator
c) Akral hangat
d) Ekstremitas berwarna kemerahan
e) Mukosa bibir lembab

3 30 Desember DX I S:
2020 -
O:
- Keadaan umum bayi sakit sedang
- Bayi terpasang OGT
- Reflek hisap lemah
- BB : 1350 gram
A:
- Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

P:
- Observasi keadaan umum bayi
- Beri nutrisi ASI/PASI per sonde 42,5
cc
- Timbang BB bayi
I:
- Mengobservasi keadaan umum bayi
(jam 08 00 WIB).
Hasil:
Bayi sakit sedang
- Memberi nutrisi ASI/PASI per sonde
42,5 cc (jam 08.15 WIB)
Hasil:
ASI masuk 40 cc per sonde
obat masuk melalui oral (nymico 0,5
 cc)
- Menimbang BB bayi (jam 08.20
WIB).
Hasil:
BB : 1350 gram (tidak terjadi
peningkatan BB)
- Memberi nutrisi ASI/PASI (jam 09.00
WIB)
Hasil:
bayi diberi ASI 37 cc personde
E: Jam 14.00 WIB
- Masalah teratasi sebagian
a) Keadaan umum bayi sakit sedang
b) Bayi terpasang OGT
c) Reflek hisap lemah
d) BB : 1350 gram
DX II S:
-
O:
- Suhu : 37,10C
- Bayi berada di dalam inkubator
A:
- Resiko hipotermi
P:
- Observasi TTV
- Jaga kehangatan bayi
- Observasi tanda-tanda hipertermi
I:
- Mengobservasi TTV bayi (jam 08.00
WIB)
Hasil:
N : 129 x/menit
R : 38 x/menit
S : 37,10C
- Mengobservasi tanda hipertermi (jam
08.10 WIB)
Hasil:
Akral hangat, ekstremitas warna
kemerahan
- Menjaga kehangatan bayi (jam 08.15
WIB)
Hasil:
Bayi disimpan di inkubator dengan
suhu 320C
E : Jam 14.00 WIB
- Masalah teratasi sebagian
a) Suhu : 37,10C
b) Bayi berada di dalam inkubator