PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN ANAK TERPADU (PKKT)

STASE KEPERAWATAN ANAK

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

ASUHAN KEPERAWATAN An.Z DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIPERBILIRUBIN

DI RUANG PERISTI RS PERMATA MEDIKA
(Laporan Asuhan Keperawatan Minggu Ke 1 Dalam PKKT Keperawatan Anak)

DISUSUN OLEH :
NIDAA HARUM NAZHIVA
G0A020053

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
TAHUN AKADEMIK 2021/2022
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN NEONATUS
Tanggal pengkajian : 31 Mei 2022
1. Biodata
Identitas bayi
Nama : By. V
Tanggal lahir/usia : 27 Mei 2022 / 3 hari

Jenis kelamin : Perempuan

Suku Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Tanggal Masuk : 4 Februari 2022
No. Register :-
Diagnosa medis : Hiperbilirubin
Penanggung jawab
Nama : Ny. Z
Umur : 29 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Karyawan
Hubungan dengan pasien : Ibu Kandung

2. Riwayat kesehatan
1. Keluhan Utama :
Seorang ibu datang ke RS Permata Medika pada tanggal 30 Mei 2022 dengan
keluhan ingin memeriksakan kondisi bayinya yang berumur 3 hari, berjenis kelamin
perempuan. By.Ny.Z mengalami kuning pada kulit bagian wajah sampai kaki dan
bayi malas menyusu.
2. Riwayat penyakit sekarang:
a. Riwayat kehamilan.
 Pada riwayat kehamilan ibu bayi mengatakan mengalami mual dan muntah
sampai hari persalinan, usia gestasi 38 minggu.
b. Riwayat persalinan (intra natal)
Pada riwayat intranatal bayi lahir pada 38 minggu secara sectio caesaria
dikarenakan ibu mengalami pecah ketuban dini. BB lahir 3000 gram, panjang
badan 50 cm, LD 34 cm, LK 33 cm, bayi nangis, dan gerak aktif segera setelah
lahir.
c. Riwayat post natal
Pada riwayat neonatal bayi dirawat gabung dengan ibu di ruang srikandi, asupan
nutrisi bayi belum mencukupi karena ASI belum lancar dan bayi malas menyusu.

Deskripsikan Apgar Score Bayi:

APGAR SCORE 1 MENIT 5 MENIT 10 MENIT
Appearance (skin color) Biru putih (0) Biru putih (0) Merah jambu (1)
Pulse (heart rate) Tidak ada (0) <100 (1) >100 (1)
Grimace (reflex) Tidak ada (0) Tidak ada (0) Tidak ada (0)
Activity (muscles tone) Lemah (0) Ektremitas sedikit Lemah (0)
fleksi (1)
Respiration Tidak teratur (1) Tidak teratur (1) Baik menangis
(1)
TOTAL 1 3 3

3. Riwayat kesehatan keluarga :

Ibu pasien mengatakan bahwa keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit.

3. Pengkajian fokus neonatus

Appearance : kondisi bayi kulit bagian wajah sampai kaki berwarna kuning
Berat lahir : BB bayi lahir 3000 gram
Berat saat ini : BB bayi sekarang 3200gram
Panjang badan : 50 cm
Lingkar kepala : 33 cm
 Lingkar dada : 34 cm
Lingkar lengan : 15 cm

INTEGUMEN

Warna kulit : kondisi kulit bayi dari Vernix : kulit bayi bersih tidak
wajah, leher, dada, perut, ada vernix.
tangan dan kaki berwarna
kuning.

Tekstur kulit : kulit bayi kering setelah Rash :-

dilakukan fototerapi.

Hidrasi : kondisi bayi dehidrasi Tanda lahir : tidak ada tanda lahir
kulit kering efek dari yang muncul
fototerapi

Lanugo : bibir bayi normal tidak Mottling :-

ada kelainan bibir sumbing
dsb.

Deskuamasi : bayi mengalami Mongolian :-

pengeluapasan kulit akibat spot
efek fototerapi

KEPALA DAN LEHER

Molding :-

Caput succedaneum : tidak ada trauma / cedera fisik

Cephalhematoma : tidak ada benjolan

Hematoma : tidak ada hematoma

Fontanel : fontanel pada bayi lunak terlihat berdenyut

Sutura : sutura pada bayi normal terletak di tengah

Rambut (jumlah & : rambut pada bayi berwarna hitam dan tipis
tekstur)

MATA

Kesimetrisan : Mata kanan dan kiri normal simetris

Pergerakan bola mata : pergerakan bola mata pada bayi normal memutar

Discharge : tidak ada kelainan pada mata

Kelopak mata : kelopak mata normal terlihat lebam

Warna iris : iris mata pada bayi berwarna coklat kehitaman

Pupil : pupil mata normal berwarna hitam

Sklera : warna sklera mata bayi kuning (ikterik)

TELINGA

Posisi : posisi telinga kanan dan kiri simetris

Bentuk : bentuk telinga bayi normal

Pendengaran : normal

Discharge : tidak ada kelainan pada telinga bayi

HIDUNG

Kesimetrisan : hidung bayi simetris

Discharge : hidung bayi normal tidak ada kelainan

Kepatenan : nafas pada bayi paten

Nafas cuping hidung : nafas bayi normal tidak menggunakan pernafasan cuping
 hidung

MULUT

Letak : mulut pada bayi simetris

Refleks menghisap : refleks menghisap pada bayi lemah

Lidah :

Palatum : normal

Temuan lain :-

LEHER

Mobilitas : pergerakan pada leher normal bayi bisa menengok kanan

kiri

Kesimetrisan : leher pada bayi terlihat normal

Pembesaran vena : tidak ada pembesaran pada vena

DADA

Kesimetrisan : ada pembesaran pada dada

Puting susu : normal berwarna coklat

Pergerakan dinding dada : terlihat pergerakan dada yang abnormal

Retraksi dada :-

Heart rate : 100x/menit

Murmur :-

Bunyi nafas : bunyi nafas pada bayi normal

 ABDOMEN

Kesimetrisan : terdapat pembesaran abdomen, perut sedikit buncit

Bising usus :-

Hernia :-

Tali pusat : tali pusat bayi bersih normal

GENETALIA

Penampilan umum : genetalia pada bayi bersih

Wanita – labia : warna labia merah kehitaman

Urethral opening : normal lubang uretra terpisah dengan lubang vagina

Discharge : tidak ada kelainan pada genetalia

Eliminasi urine : bayi tidak menunjukkan pengeluaran urine

Eliminasi BAB : bab mencret berwarna pucat

EKSTREMITAS (KAKI)

Kesimetrisan : kaki pada bayi simetris antara kanan dan kiri

Pergerakan tumit ke :-
telinga

Tonus otot : tonus otot pada bayi mengalami kelemahan

Lipatan gluteal :-

Plantar refleks : ada

Stapping refleks : ada

EKSTREMITAS (LENGAN/TANGAN)
 Kesimetrisan : tangan dan lengan simetris

Tonus otot : tonus otot tangan lemah

Panjang lengan :-

Palmar refleks : normal

FUNGSI NEUROLOGIS

Rooting dan sucking : reflek menghisap lemah

Palmar dan plantar graps : reflek menggenggam lemah

Tonic neck reflex : reflek pada bayi normal

Moro reflex : reflek mengejutkan pada bayi lemah

Stepping reflex : ada

Babinski reflex : reflek pada bayi normal

4. Pengkajian fokus kebutuhan dasar

Kebutuhan Dasar Hasil Pengkajian

Oksigensasi Oksigenasi pada bayi normal tidak ada alat bantu
Nutrisi Nutrisi pada bayi kurang tercukupi bayi malas menyusu
Eliminasi Bayi jarang BAB warna fases pucat, bau feses khas bayi.
Cairan – Elektrolit Bayi terpasang infus untuk cairan hipotonis glukosa 2,5%
NacL 0,4%
Kenyamanan Bayi terlihat kurang nyaman pada saat dilakukan fototerapi
Aktivitas - Istirahat Bayi tertidur dan bangun ketika merasakan BAB dan BAK

NEONATAL INFANT PAIN SCALE (NIPS)

No. Kategori Skor
1. Ekspresi wajah
 Otot wajah tegang, alis berkerut, rahang dan dagu mengunci 1
 2 Tangisan
 Mengerang, sebentar sebentar menangis 1
Note : menangis dalam dapat dimasukkan dalam skor ini, jika bayi
terintubasi dengan dasar penilaian pergerakan mulut dan wajah
3 Pola nafas
 Rileks, nafas regular 0
4 Tangan
 Fleksi/kaku 1
5 Kaki
 Fleksi/kaku 1
6 Kesadaran
 Rewel, gelisah, tidak nyaman/tidak tenang 1
Total Skor 5
Interpretasi : skor >3 mengindikasikan bahwa bayi mengalami nyeri

5. Data Penunjang
a. Hasil pemeriksaan penunjang
- Pemeriksaan laboratorium :
Bilirubin indirex 15,8 (normalnya 0,7-12,7)
Bilirubin direx 0,31(normalnya 0,0,30)
b. Therapy
- Fototerapi

 Memaparkan neonatus pada cahaya dengan intensitas yang tinggi

(bluelight spectrum)
 Mempunyai peranan dalam pencegahan peningkatan kadar bilirubin,
tetapi tidak dapat mengubah faktor penyebab

B. PENGELOMPOKAN DATA
No Tanggal Data TTD
1. 31 Mei 2022 DS : Nida
- Ibu pasien mengatakan kulit pada bayinya
 berwarna kuning dari wajah sampai kaki sejak
malam hari, lemah, dan malas menyusu
DO :
- Bayi tampak kuning pada bagian wajah, dada,
perut, tangan dan kaki.
- Sklera kuning
- Bilirubin total 15,5mg/dl.
- Suhu 36,6 naik menjadi 37,6℃
- Kulit bayi kering dan mengelupas setelah
fototerapi
- Bayi tidak mau menyusu
- Bayi sering menangis saat fototerapi

C. ANALISA DATA
Data Masalah Etiologi
DS : ibu pasien mengatakan Ikterik Neonatus Usia kurang < 7 hari
kulit bayi kuning dari wajah
sampai kaki.
DO :
- Bayi tampak kuning
pada wajah, leher, dada,
perut, tangan dan kaki.
- Sklera kuning
- Bilirubin total
15,5%mg/dl
DS : perawat ruangan Hipovolemia Kekurangan intake cairan
mengatakan bayi tidak mau
menyusu dan kulit kering
setelah dilakukan fototerapi.

DO :
 - Bayi tampak lemah
- Suhu tubuh 37,6℃
- Turgor kulit menurun
- Mukosa kering
- Tidak mau menyusu
DS : - Disorganisasi perilaku bayi Keterbatasan lingkungan
DO : fisik
- Bayi tampak menangis
rewel saat fototerapi.
- Gelisah

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ikterik neonatus b.d usia kurang < 7 hari (D.0024)
2. Hipovolemia b.d kekurangan intake cairan (D.0023)
3. Disorganisasi Perilaku bayi b.d keterbatasan lingkungan fisik (D.0053)

E. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Dx Tujuan & Kriteria Hasil
Ikterik neonatus Integritas Kulit dan Jaringan
b.d usia kurang < 7 (L.14125)
hari (D.0024) a. Kerusakan jaringan dan
kerusakan lapisan kulit
menurun
b. Hidrasi meningkat
c. Elastisitas meningkat.
d. Tekstur kulit membaik
Rencana Tindakan
Fototerapi Neonatus
(I.03091)
Observasi :
a. Monitor ikterik pada sklera dan
kulit bayi.
b. Identifikasi kebutuhan cairan
sesuai dengan usia gestasi dan bb.
c. Monitor suhu dan tanda vital
setiap 4 jam sekali.
d. Monitor efek samping fototerapi
Terapeutik :
a. Siapkan lampu fototerapi dan
inkubator.
 b. Lepaskan pakaian bayi kecuali
popok.
c. Berikan penutup mata.
d. Ukur jarak lampu dan permukaan
kulit.
e. Biarkan tubuh bayi terpapar sinar
fototerapi
f. Ganti segera alas dan popok bayi
jika bab/bak.
g. Gunakan linen berwarna putih agar
memantulkan cahaya sebanyak
mungkin.
Edukasi :
a. Anjurkan ibu menyusui sekitar
20-30 menit.
b. Anjurkan ibu menyusui
sesering mungkin.
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemeriksaan darah vena
bilirubin direk dan indirek.
Hipovolemia b.d Status Cairan (L.03028) Manajemen Hipovolemia
kekurangan intake a. Turgor kulit (I.03116)
cairan (D.0023) meningkat Observasi :
b. Output urine a. Periksa tanda dan gejala
meningkat hipovolemia (mis. Frekuensi nadi
c. Frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah,
membaik tekanan darah menurun, tekanan
d. Tekanan darah nadi menyempit, turgor kulit
membaik menurun, membran mukosa kering,
e. Tekanan nadi volume urin menurun, haus lemah)
membaik. a. Monitor intake dan output cairan.
 f. Intake cairan
membaik.
Disorganisasi Organisasi perilaku bayi
Perilaku bayi b.d (L.05043) :
keterbatasan a. Gerakan pada
lingkungan fisik ekstermitas meningkat.
(D.0053) b. Kemampuan jari - jari
menggenggam Terapeutik :
meningkat.
c. Respon normal terhadap
stimulus sensorik
meningkat
d. Menangis menurun
e. Mampu berespon kejut
meningkat
f. Irritabilitas meningkat
g. Refleks Tonus motorik
meningkat.
Terapeutik :
a. Hitung kebutuhan cairan
b. Berikan posisi modified
trendelenburg
c. Berikan asupan cairan oral.
Kolaborasi :
a. Kolaborasi pemberian cairan IV
isotonis (mis. NaCl, RL)
b. Kolaborasi pemberian cairan IV
Hipotonis (mis. Glukosa 2,5%,
NaCl 0,4%)
c. Kolaborasi pemberian cairan
koloid (mis. Albumin, plasmanate)
d. Kolaborasi pemberian produk
darah.
Perawatan Bayi (I.10338)
Observasi :
a. Monitor tanda - tanda vital
bayi ( terutama suhu 36,5 °
C -37,6° C )
a. Mandikan bayi dengan
suhu ruangan 21-24
derajat.
b. Mandikan bayi dalam
waktu 5-10 menit dan 2
kali dalam sehari.
c. Rawat tali pusat secara
terbuka ( tali pusat tidak
dibungkus apapun )
d. Bersihkan pangkal tali
 h. Saturasi meningkat
i. Gelisah menurun
j. Kemampuan menuyusu
membaik
k. Warna kulit membaik
Edukasi :
pusat lidi kapas yang telah
diberi air matang.
e. Kenakan popok bayi di
bawah umbilikus jika tali
pusat belum terlepas.
a. Lakukan pemijatan bayi
b. Ganti popok bayi jika
basah - Kenakan pakaian
bayi dari bahan katun
a. Anjurkan Ibu menyusul
sesuai kebutuhan bayi
b. Ajarkan ibu cara merawat
bayi di rumah
f. Ajarkan cara pemberian
makanan pendamping ASI
pada bayi 6 bulan.

F. TINDAKAN KEPERAWATAN
Dx Waktu Tindakan Respon Pasien TTD
Ikterik neonatus Rabu, 1 Fototerapi neonatus (I.03091) S : - Nida
b.d usia kurang < 7 juni 2022 Observasi : O : Suhu bayi
hari (D.0024) 14.00 a. Monitor efek samping meningkat 37,6℃
fototerapi akibat fototerapi

b. Monitor kulit bayi dan S:-

sklera O : warna kuning
mulai memudar, kulit
tampak kering, merah,
panas.
 Terapeutik : S : Ibu bayi
a. Siapkan lampu fototerapi mengatakan sanggup
dan inkubator. jika bayinya dilakukan
b. Lepaskan pakaian bayi fototerapi.
kecuali popok. O : bayi diberikan
c. Berikan penutup mata. fototerapi dengan
d. Ukur jarak lampu dan diberikan penutup
permukaan kulit. mata.
e. Biarkan tubuh bayi
terpapar sinar fototerapi
f. Ganti segera alas dan
popok bayi jika bab/bak.
g. Gunakan linen berwarna
putih agar memantulkan
cahaya sebanyak
mungkin.
Hipovolemia b.d Kamis, 2 Manajemen hipovolemia S:- Nida
kekurangan intake juni 2022 (I.03116) O : setelah dilakukan
cairan (D.0023) 15.30 Observasi : foto terapi turgor kulit
a. Periksa tanda dan gejala menurun, kulit kering
hipovolemia (turgor kulit dan mengelupas, bayi
menurun, mukosa kering, tampak mau menyusu
lemah) sedikit, terlihat lemah.

16.00 Kolaborasi : S : ibu pasien

a. Kolaborasi pemberian mengatakan bersedia
cairan IV hipotonis (mis. bayi diberikan cairan
Glukosa 2,5% dan Nacl IV hipotonis
0,4%) O : bayi tampak lemah
berkurang.
Disorganisasi Kamis, Perawatan Bayi (I.10338) S:- Nida
 Perilaku bayi b.d juni 2022 Observasi : O : suhu tubuh 37,6℃
keterbatasan 15.30 a. Monitor TTV (terutama efek fototerapi
lingkungan fisik suhu 36,5-37,6)
(D.0053)
16.00 Terapeutik : S : Ibu pasien
a. Mandikan bayi dengan mengatakan bersedia
suhu ruangan 21-23℃ bayi dimandikan dan
b. Lakukan pemijatan bayi setelah mandi dipijat
O : Bayi tampak rileks
dan masih menangis

S : ibu bayi
16.30 Edukasi : mengatakan bersedia
a. Anjurkan ibu menyusui mengasihi anaknya.
sesuai kebutuhan bayi. O : Bayi tampak
menyusu ibunya.

G. CATATAN PERKEMBANGAN
Dx Waktu Evaluasi TTD
Ikterik neonatus b.d Jumat 3 juni S : Ibu By.Ny.Z mengatakan kulit bayi Nida
usia kurang < 7 hari 2022 kuning memudar dan berwarna hampir
(D.0024) 10.00 normal
O:
- Kulit By.Ny.Z tampak merah
- Warna kuning sklera mata mulai
terang.
- Bilirubin total 12,30mg/dl
- Tekstur kulit membaik
A : Masalah ikterik neonatus teratasi.
P : Intervensi dihentikan
Hipovolemia b.d 11.00 S : Ibu By.Ny.Z mengatakan bayinya mau Nida
 kekurangan intake
cairan (D.0023)
Disorganisasi Perilaku 13.00
bayi b.d keterbatasan
lingkungan fisik
(D.0053)
menyusu.
O : bayi tampak menyusu, bertenaga,
turgor kulit meningkat terhidrasi, intake
cairan membaik.
A : Masalah keperawatan hipovolemia
teratasi.
P : Intervensi dipertahankan ibu bayi untuk
menyusui bayinya secara teratur
S : Ibu By.Ny.Z mengatakan anak sudah Nida
tidak rewel, dan menangis..
O : kemampuan menyusu membaik, bayi
tampak rileks, menangis menurun,
kemampuan jari menggenggam meningkat.
A : Masalah keperawatan teratasi
P : intervensi dihentikan.