ASUHAN KEPERAWATAN By. Ny.

W DENGAN DIAGNOSA MEDIS

BBLR

DENGAN MASALAH KEPERAWATAN ASFIKSIA

DI RUMAH SAKIT ROEMANI

DI RUANG PERITOLOGI

(Laporan Asuhan Keperawatan Minggu Ke-1 Dalam Pkkt Kep.Anak)

DISUSUN OLEH :
LIA ELIS ROHMAWATI
G0A020024

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2022
A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : Senin, 13 Juni 2022
1) BIODATA
Identitas bayi
Nama : By. Ny. W
Tanggal lahir/usia : 12 Juni 2022/ 0 hari
Jenis kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Diagnosa medis : BBLR
Penanggung jawab
Nama : Ny. W
Umur : 31 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan pasien : Ibu dari anak

2) RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama:
Bayi menangis lemah, reflek hisap belum ada, berat bayi lahir rendah yaitu 1800
gram.
2. Riwayat penyakit sekarang:
a. Riwayat kehamilan ibu
Ibu klien mengatakan selama hamil memeriksakan kehamilannya di bidan
tiap 2 bulan sekali.
b. Riwayat persalinan (intra natal)
Bayi lahir secara SC di usia kehamilan 37 minggu, dengan solution placenta
sebelum waktunya. Panjang lahir 43 cm dan berat lahir 1800 gram.
c. Riwayat post natal
Setelah kelahiran bayi sempat tidak menangis. Keadaan lemah, nafas tidak
teratur.
Deskripsikan Apgar Score Bayi:

APGAR 1 MENIT 5 MENIT 10 MENIT

SCORE
Appearance Biru (1) Warna tubuh Warna tubuh
normal, kaki dan normal, kaki dan
tangan biru (1) tangan biru (1)
Pulse (heart rate) Lebih dari 100 Lebih dari 100 (2) Lebih dari 100 (2)
(2)
Reka rangsang Tidak ada (0) Bayi hanya Bayi hanya
menangis saat menangis saat
 diberi rangsang diberi rangsang (2)
(1)
Activity Lemah (1) Lemah (1) baik (2)
Respiration Tdk teratur (1) Tdk teratur (1) Tidak teratur (1)
TOTAL 5 6 8

3. Riwayat kesehatan keluarga:

Tidak ada riwayat kesehatan keluarga.

3) PENGKAJIAN FOKUS NEONATUS

Appearance : Lemas, kurang aktif, menangis lemah, perawatan dalam
incubator
Berat lahir : 1800gram
Berat saat ini : 1800 gram
Panjang badan : 48 cm
Lingkar kepala : 31 cm
Lingkar dada : 28 cm
Lingkar lengan : 8 cm

INTEGUMEN
Warna kulit : warna kulit bayi Vernix : masih banyak vernix
kemerahan caseosa di area lipatan
bayi
Tekstur kulit : tekstur kulit bayi lunak Rash :-
Hidrasi : Kondisi kulit bayi sedikit Tanda lahir :-
kering
Lanugo : Terdapat lanugo di area Mottling : kulit bayi tampak
kepala, lengan, dan kaki pucat dan merah
bayi kebiruan
Deskuamasi : belum ada pengelupasan Mongolian :-
kulit pada bayi spot

KEPALA DAN LEHER

Molding : kepala bayi terlihat agak sedikit lonjong
Caput succedaneum : tidak terdapat Caput succedaneum
Cephalhematoma : tidak terdapat cephal hematoma
Hematoma : tidak terdapat hematoma
Fontanel : fontanel anterior bayi lunak
Sutura : ubun – ubun sutura bayi lebar
Rambut (jumlah & tekstur) : rambut bayi berwarna hitam, tebal tipis

MATA
Kesimetrisan : simetris anatara kanan dan kiri
Pergerakan bola mata : pergerakan bola mata bayi berputar/sedikit juling karena
otot mata yang masih lemah
Discharge :-
Kelopak mata : kelopak mata bayi terlihat bengkak
Pupil : pupil mata bayi berwarna hitam
Sklera : sclera bayi ikterik
Temuan lain :-

TELINGA
Posisi : simetris anatara kanan dan kiri
Bentuk : bentuk telinga pada bayi normal
Pendengaran : bayi tampak memperhatikan suara dan terkadang terkejut
dengan suara keras
Discharge :-
Temuan lain :-

HIDUNG
Kesimetrisan : bentuk hidung simetris
Discharge :-
Nafas cuping hidung : cuping hidung bayi mengembang saat bernapas
Temuan lain :-

MULUT
Letak : letak mulut bayi simetris, bibir tidak sumbing
Refleks menghisap : reflex menghisap belum ada
Lidah : warna lidah bayi putih
Palatum : tidak ada celah di langit – langit mulut bayi
Temuan lain : mukosa bibir kering

LEHER
Mobilitas : tidak banyak pergerakan karena bayi lemah
Kesimetrisan : leher bayi simetris
Pembesaran vena : tidak ada pembesaran vena
Temuan lain :-

DADA
Kesimetrisan : dada bayi simetris, tidak ada benjolan
Puting susu : putting susu belum terbentuk
Pergerakan dinding dada : Rabaan gerak pernafasan simetris
Heart rate : 141 x/menit
Bunyi nafas : Redup/ Dullness
Ronchi – Rales : ronchi
Temuan lain :-

ABDOMEN
Kesimetrisan : tidak ada pembesaran perut tampak datar
Bising usus : peristaltic usus 18 x/menit
Tali pusat : Pusar insersi ditengah
Temuan lain :-

GENETALIA
Penampilan umum : genetal bayi bersih, tidak ada kecacatan
Labia minora : bersih dan normal
Eliminasi urine : urin berwarna kuning
Eliminasi BAB : BAB normal berwarna hitam konsistensi lembek
Kepatenan anus :-
Temuan lain :-

EKSTREMITAS (KAKI)
Kesimetrisan : kaki kanan dan kiri bayi simetris
Tonus otot : tonus otot bayi lemah
Plantar refleks : plantar reflex bayi lemah, terkadang tidak ada pergerakan
Stapping refleks : stapping reflex pada bayi belum bias karena bayi lemah
Temuan lain :-
EKSTREMITAS (LENGAN/TANGAN)
Kesimetrisan : tangan kanan dan kiri bayi simetris
Tonus otot : tonus otot bayi lemah
Palmar refleks : reflex menggenggam bayi lemah, terkadang tidak bias
menggenggam
Temuan lain : terpasang SPO2

FUNGSI NEUROLOGIS
Rooting dan sucking : reflex bayi lemah ketika disentuh area pinggir mulut bayi.
Belum ada refleks menghisap putting
Moro reflex : bayi terkadang terkejut jika terdapat bunyi keras spontan
Stepping reflex : stepping reflex bayi lemah, terkadang tidak ada
pergerakan
Babinski reflex : reflex bayi lemah, terkadang tidak ada pergerakan
Temuan lain :-

4) PENGKAJIAN FOKUS KEBUTUHAN DASAR

Kebutuhan Dasar Hasil Pengkajian
OKSIGENASI Terpasang kanul O2 dengan resusitasi 2 menit
NUTRISI Bayi hanya mendapat nutrisi dari D5 %
ELIMINASI BAK dan BAB lancar berwarna hitam
CAIRAN – Infus masuk D5% 8 tpm
ELEKTROLIT
AKTIVITAS – Bayi terlihat sering tidur dan bangun jika lapar dan merasa
ISTIRAHAT kotor setelah BAB dan BAK, rata-rata tidur per hari yaitu
20-22 jam

NEONATAL INFANT PAIN SCALE (NIPS)

NO. KATEGORI SKOR
1. Ekspresi wajah
- Otot wajah tegang, alis berkerut, rahang dan dagu mengunci 1
2 Tangisan
- Mengerang, sebentar sebentar menangis 1
3 Pola nafas
- Pola nafas berubah : tidak teratur, lebih cepat dari biasanya, 1
tersedak, menahan nafas
4 Tangan
- Rileks, otot tangan tidak kaku 0
5 Kaki
- Rileks, otot kaki tidak kaku 0
6 Kesadaran
- Tidur pulas, tenang 0
Total Skor 3
Interpretasi : skor >3 mengindikasikan bahwa bayi mengalami nyeri

5) DATA PENUNJANG
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Bilirubin Total 7.00 < 12.0 mg/dL
Bilirubin Direk 0.60 0 – 0.25 mg/dL
Bilirubin Indirek 6.40 mg/dL

6) THERAPHY
 Pasien tampak dirawata di inkubator
 Terpasang infus umbilical D5%
 Terpasang infus FC 1x NaCl 0.9% 18cc/ 30 menit
 Infus amunosteril 4 cc / jam
 Injeksi cefotaxim 2 x 90 mg
 Injeksi gentamicin 1 x 9 mg
 Terpasang nasa kanul dengan kecepatan 2lpm
B. PENGELOMPOKAN DATA
No Tanggal Data (Ds Dan Do) Tanda
Tangan
Dan Nama
1. Senin, 13 DS : - Elis
Juni 2022
DO:
pukul
09.00 - Lahir premature 37 minggu
- Membrane mukosa kuning
- Kulit bayi tampak tipis
- Otot menelan lemah
- Membrane mukosa pucat
- Kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit
- Kemerahan
- Tampak dirawat di inkubator
- Kusedang
- Terpasang kanul nasa dengan kecepatan
2lpm
- Terpasang infus D5 % dan NaCl 0.9

C. ANALISA DATA
Hari / Tanggal Data (Ds Dan Do) Masalah (P) Etiologi (E)

Senin, 13 Juni DS : - Pola napas Deformitas dinding

2022 tidak efektif dada
DO :
- terpasang nasa
kanul dengan
kecepatan 2ml
- Hr : 122 %
- Spo : 95 %
- Suhu : 37.3 %

Senin, 13 Juni DS : - Resiko Jaringan lemak

2022 hiportemia subkotis tipis
DO :
 - Kulit bayi tampak
tipis dan keriput
- Keadaan umum
lemah
- Bb bayi 1.800
gram
- Suhu tubuh
- Akral hangat

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola napas tidak efektif b.d Deformitas dinding dada
2. Resiko hipotermia b.d jaringan lemak subkotis tipis

E. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Waktu Tujuan & Kriteria Hasil Rencana
Dx (Tanggal/Jam
Tindakan
)

1. Senin, 13 Juni Pola napas (L.01004) Manajemen jalan napas

2022 / 10.00 (I.01012)
Setelah dilakukan tindakan
Obsrvasi
keperawatan selama 3x24
- Monitor poa napas
jam diharapkan pola napas
- Monitor bunyi napas
tidak efektif membaik
- Monitor sputum
dengan kriteria hasil
Teraupetik
- Frekuensi napas - Pertahankan kepatenan
cukup membaik 4 jalan napas
- .kedalam napas - Posisikan semi fowler
cukup membaik 4 atau fowler
- Penggunaan otot - Berikan minum hangat
bantu napas - Lakukan fisio terapi
menurun 5 dada, jika perlu
- Lakukan penghisapan
lendir kurang dari 15
menit
- Lakukan
hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
indotrakeal
- Berikan oksigen jika
perlu
 Edukasi

- Anjurkan asupan
cairan 2000 ml/ hari
- Ajarkan tentik batuk
efektif
Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian
bronkodilator ,
ekspektoran, mukolitik
jika perlu.

2. Senin, 6 Juni Termoregulasi Neonatus Manajemen Hipotermia

2022 / 10.00 (I..014135) (I.14507)
Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan selama 3x24 - monitor suhu tubuh
jam, maka suhu tubuh - identifikasi penyebab
neonatus di harapkan hipotermia
membaik dengan kriteria - monitor tanda dan
hasil: gejela akibat
Berat badan membaik hipotermia
- Indeks Masa Tubuh Terapeutik
(IMT) membaik - sediakan lingkungan
- Frekuensi makan yang hangat
membaik - ganti pakaian dan line
- Bising usus yang basah
membaik - lakukan penghangan
- kekuatan otot pasif
menelan meningkat - lakukan penghangatan
pasif eksternal
Kolaborasi

- anjurkan makan /
minum hangat
F. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Waktu Tindakan Respon Pasien Tanda

Dx (Tanggal/Jam) Tangan
Dan
Nama

1. Senin, 13 Juni - Memonitor pola S : - Elis

2022 napas
O:
09.00
- Tampak
terpasang
nasa kanul 2
lpm
- Rr : 70

2. 11.00 - Mengobservasi S:- Elis

ttv, memantau
O:
suhu bayi, cuping
hidung, refraksi - Nadi : 121
dada - Spo : 99
- Rr : 70
- S : 37.3

1. Selasa, 14 Juni Elis

2022
S:-
09.00
- Memonitor TTV O:

- Nadi : 122
- RR : 60
- SPO2 : 96
- Suhu : 37.2

S :-
10.00 - Mengangti
pempes pasien O : pasien menangis
saat diganti pempes
2. 10.30 - Memberikan S:- Elis
cairan D5 %
O : Pasien
menggunakan dot
meminum cairan
sesuai kebutuhan
tampak sedikit

11.00
S:-

- Memonitor BB O : BB bayi 1855

gram

3. 13.00 - Mengubah posisi S:- Elis

pasien
O : Pasien tampak
lebih nyaman
setelah diubah
posisinya atau
dibenarkan
posisinya

1. Rabu, 05 Juni - memonitor pola napas S: Elis

2022 bayi
O:
09.00
- Tampak
masih
terpasang
kanul nasa
09.15 - Rr : 60

2. 10.00 - Memonitor TTV S:- Elis

O:

- RR : 60
x/menit
- Nadi
124x/menit
- SPO2 : 98%

10.30 S:-
- Memonitor berat
O : Berat badan bayi
 badan yaitu 1855 gram

11.30 S:-

- Memberikan ASI O : pasien diberika

ASI dan minum
dengan lancer

3. 13.00 - Mengobservasi S:- Elis

kulit tubuh pasien
O : tubuh pasien
masih terdapat
kemerahan dan
bintik-bintik kecil

13.30 S : Ibu
Ajarkan ibu mengenali
mendengarkan dan
tanda bayi siap menyusu
paham apa yang
telah disampaikan

- O:

14.15 - Ibu tampak

paham
- Ibu tampak
antusias dan
langsung
ingin
mempratikan
ke bayi

G. CATATAN PERKEMBANGAN

No Waktu Evaluasi Tanda

Dx (Tanggal/Jam) Tangan
Dan Nama

1 Senin, 13 Juni S:- Elis

2022
O:
14.00
- Tampak terpasang nasa kanul dengan
kecepatan 2lpm
- Rr : 70
- Spo : 96

A : Masalah keperawataan pola napas tidak

efektif belum tertasi
P : Lanjutkan intervensi

2 Elis
S:-
O:

- BB : 1800 gram
- Suhu : 37.3

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
Elis
- Atur suhu inkubator sesuai indikasi
- Hindarkan bayi kontak langsung
dengan sumber dingin atau pans

1 Selasa, 14 Juni S:-

2022
O:
14.00
- Napas bayi tampak sudah teratur Elis
- Sudah tidak terpasang nasa kanul
- Tidak ada tambahan pada saat
bernapas
A : Masalah teratasi
P:-

2 S:-
 O:

- Suhu : 37. 2
- Terlihat incubator bayi 34oC

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
Elis
- Atur suhu incubator sesuai indikasi
- Ganti popok bila basah
- Hindarkan bayi kontak langsung
dengan sumber dingin / panas

1 Rabu, 15 Juni S :- Elis

2022
O:
14.00
- Suhu : 36. 5

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

- Atur suhu incubator sesuai indikasi

- Hindari bayi kontak langsung dengan
sumber dingin / panas
- Ganti popok bila basah