ASUHAN KEPERAWATAN NEONATUS

Nama Mahasiswa : Suramadhan Tanggal :04 Juli 2022 Jam : 12.00

Ruangan / RS : Peristi (Tulip) / RSUD TUGUREJO SEMARANG

A. Biodata
Identitas Bayi
Nama : By. F
Tanggal lahir/usia : 22 Juni 2022
Jenis kelamin : 12 hari (pada saat pengkajian)
Suku bangsa :
Agama :
Tanggal masuk : 29 Juni 2022
No. Reg. : 630601
Diagnosa medis : Asfiksia + Sepsis

Penanggung jawab
Nama : Ny. F
Umur : 26 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA sederajat
Pekerjaan : Mahasiswa
Hubungan dengan pasien : Ibu Pasien

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama:
Pasien datang dengan keluhan tidak dapat bernafas secara spontan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Riwayat Kehamilan Ibu:
Lama usia kehamilan adalah 34 minggu dengan status obstetri P1A0.
Pemeriksaan kehamilan pertama dilakukan pada tanggal 8 Juni 2022
b. Riwayat Persalinan (Intranatal):
Persalinan terjadi pada usia kandungan 34 menggi secara sesar karena kontraksi
dini dan perdarahan
c. Riwayat Post Natal

Apgar Score 1 Menit 5 Menit 10 Menit

 Appearance (skin color)
Pulse (heart rate)
Grimace
Activity
Respiration
Total

3. Riwayat Kesehatan Keluarga:

C. Pengkajian Fokus Neonatus

Appearance (skin color) : merah muda
Berat lahir : 2900 g
Berat saat ini :
Panjang badan :
Lingkar kepala : 34 cm
Lingkar dada :
Lingkar lengan :

INTEGUMEN
Warna kulit : merah muda Vernix :
Tekstur kulit : kenyal Rash :
Hidrasi : lembab Tanda lahir :
Lanugo : Mottling :
Deskuamasi : Mongolisn spot :

KEPALA DAN LEHER

Molding :
Caput succedneum :
Cephalhematoma :
Hematoma : tidak ada
Fontanel :
Sutura :
Rambut (jumlah dan tekstur) : merata, halus
Temuan lain :

MATA
Kesimetrisan : simetris
Pergerakan bola mata : baik
Discharge :
Kelopak mata : baik
Warna iris :
Pupil :
Sklera :
Temuan lain :

TELINGA
Posisi : baik
Bentuk : normal
Pendengran :
Discharge :
Temuan lain :

HIDUNG
Kesimetrisan : simetris
Discharge :
kepatenan : paten
Nafas cuping hidung : tidak ada
Temuan lain :

MULUT
Letak : normal
Refleks mengisap : ada
Lidah : normal
Palatum : normal
Temuan lain : tidak ada

LEHER
Mobilitas : baik
Kesimetrisan : simetris
Pembesaran vena : tidak ada
Temuan lain : tidak ada

DADA
Kesimetrisan : simetris
Klavikula-tulang iga : baik
Puting susu : baik
Pergerakan dinding dada : terdapat pergerakan dinding dada
Retraksi dinding dada : terdapat retraksi dinding dada
Heart rate : 56x/menit
Irama jantung : 123x/menit
Murmur : tidak ada
Bunyi nafas : bronkovasikular
Ronchi-rales : ada ronchi
Temuan lain : tidak ada

ABDOMEN
Kesimetrisan : simetris
Bising usus : normal
Hernia : tidak ada
Tali pusat : baik
Temuan lain :

GENITAL
Penampilan umum : normal
Wanita-labia :-
Clitoris :-
Urethral opening :-
Discharge :-
Laki-laki-scrotum : normal
Testis : normal
Urethral opening : normal
Eliminasi urine : biak
Eliminasi BAB : baik
Kepatenan anus : paten
Temuan lain : tidak ada

EKSTREMITAS (KAKI)
Kesimetrisan : simetris
Pergerakan kaki ke telinga : sedikit lemah
Tonus otot : lemah
Panjang kaki :
Lipatan gluteal :
Abduksi pinggul/pangkal paha :
Plantar refleks :
Stapping refleks :
Temuan lain :
 EKSTREMITAS (LENGAN/TANGAN)
Kesimetrisan : simetris
Tonus otot :
Panjang lengan :
Palmar refleks :
Temuan lain :

FUNGSI NEUROLOGIS
Rooting dan sucking :
Palmar graps :
Plantar graps :
Tonic neck reflex :
Moro reflex :
Stepping reflex :
Babinski reflex :
Temuan lain :
BALLARD SCORE
 NEONATAL INFANT PAIN SCALE (NIPS)

NO. KATEGORI SKOR

1. Ekspresi wajah
- Otot wajah rileks, ekspresi netral 0
- Otot wajah tegang, alis berkerut, rahang dan dagu mengunci 1
2 Tangisan
- Tenang, tidak menangis 0
- Mengerang, sebentar sebentar menangis 1
- Terus-menerus menangis, menangis kencang, melengking 2
Note : menangis dalam dapat dimasukkan dalam skor ini, jika bayi
terintubasi dengan dasar penilaian pergerakan mulut dan wajah
3 Pola nafas
- Rileks, nafas regular 0
- Pola nafas berubah : tidak teratur, lebih cepat dari biasanya, 1
tersedak, menahan nafas
4 Tangan
- Rileks, otot tangan tidak kaku 0
- Fleksi/kaku 1
5 Kaki
- Rileks, otot tangan tidak kaku 0
- Fleksi/kaku 1
6 Kesadaran
- Tidur pulas, tenang 0
- Rewel, gelisah, tidak nyaman/tidak tenang 1
Total Skor
Interpretasi : skor >3 mengindikasikan bahwa bayi mengalami nyeri
 PREMATURE INFANT PAIN PROFILE (PIPP)
INDIKATOR BAYI SKOR SKOR
INDIKATOR INDIKAT
0 +1 +2 +3 OR BAYI

Perubahan denyut jantung 0–4 5 – 14 15 – 24 >24

(kali per menit)
Data awal :

Penurunan saturasi 0–2 3–5 6–8 >8

oksigen (%) Atau
Data awal : Peningkatan
O2
Tonjolan alis (detik) Tidak ada Minimal Sedang Maksimal
(<3) (3 – 10) (11 – 20) (>20)
Kernyitan mata (detik) Tidak ada Minimal Sedang Maksimal
(<3) (3 – 10) (11 – 20) (>20)
Kerutan naso-labial (detik) Tidak ada Minima Sedang Maksimal
(<3) l (3 – (11 – 20) (>20)
10)
Skor sub total
Usia kehamilan >36 minggu 32 – 35 28 – 31 <28 minggu
(UK) (minggu-hari) minggu, minggu,
6 hari 6 hari
Data awal Aktif Tenang Aktif Tenang dan
Status Perilaku (SP) dan dan dan tidur
terjaga terjaga tidur
Skor total
D. Data Penunjang

E. Analisa Data

DATA SUBYEKTIF(S) & OBYEKTIF (O) MASALAH (P) ETIOLOGI (E)

F. Diagnosa