PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN TERPADU (PKKT)

KEPERAWATAN ANAK
PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
TAHUN AKADEMIK 2020/2021

JUDUL:
ASUHAN KEPERAWATAN BY. NY. SF DENGAN DIAGNOSA MEDIS
BBLSR
DI RUANG PERINATOLOGI

DISUSUN OLEH:
Almay Mahabball Khunainy / G0A019016

PROGRAM DIPLOMA III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
A. IDENTITAS
1. Nama : Byi. Ny. SF
2. Tanggal Lahir/Usia :27-07-2021 (32 minggu )
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Nama Orang tua/ Wali : Ny. SF
5. Agama : Islam
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Tanggal Pengkajian : 17-08-2021
8. Tanggal Masuk RS : 27-07-2021
9. Pemberi Informasi : Ny. Sri F
10. Hubungan dengan anak : Ibu

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama:
Bayi lahir SC , riwayat SC tanggal 27 Juli 2021. Tanggal 27 juli bayi
lahir dengan berat badan kecil
2. Riwayat penyakit sekarang:
a. Riwayat kehamilan ibu
Riwayat kehamilan Ibu yaitu G3P2A0 tidak memiliki gejala dan
kelainan selama hamil.
b. Riwayat persalinan (intra natal)
Diagnosa ibu G3P2A0 yang lahir pada 23 Juni 2021 dengan cara
SC.
c. Riwayat post natal
-
3. Deskripsikan Apgar Score Bayi:
Warna : Merah
APGAR score : 4/5/6
4. Riwayat kesehatan keluarga:
Tidak ada riwayat kesehatan khusus dalam keluarga

C. PENGKAJIAN FOKUS NEONATUS

Appearance :-
Berat lahir : 3000gram
Berat saat ini : 3000gram
Panjang badan : 50 cm
Lingkar kepala : 32 cm
Lingkar dada : 30 cm
Lingkar lengan : 11 cm

 INTEGUMEN
Warna kulit : Kuning
Teksturkulit : Kenyal
Hidrasi : Lembab
Lanugo : Normal
Deskuamasi :-
Vernix :-
Rash :-
Tanda lahir :-
Mottling :-
Mongolianspot : ujung kulit

 KEPALA DAN LEHER

Molding : Normal
Caput succedaneum :-
Cephalhematoma :-
Hematoma :-
Fontanel : Normal
Sutura : Normal
Rambut (jumlah & : Lumayan &lembut
tekstur)
Temuan lain : Ikterik (+)

 MATA
Kesimetrisan : Normal
Pergerakan bola mata : Normal
Discharge : Ada
Kelopak mata :Normal
Warna iris : Kuning
Pupil : Normal
Sklera : Normal
Temuan lain : Ikterik(+)

 TELINGA
Posisi : Normal
Bentuk : Normal
Pendengaran : Normal
Discharge : Normal
Temuan lain :-

 HIDUNG
Kesimetrisan : Normal
Discharge : Normal
Kepatenan : Normal
Nafas cuping hidung : Normal
Temuan lain :Normal

 MULUT
Letak : Normal
Refleks menghisap : Normal
Lidah : Normal
Palatum : Normal
Temuan lain : Dipasang OGT

 LEHER
Mobilitas : Menyesuaikan
Kesimetrisan : Normal
Pembesaran vena :-
Temuan lain :-

 DADA
Kesimetrisan : Normal
Klavikula – tulang iga : Normal
Puting susu : Normal
Pergerakan dinding : Normal
dada
Retraksi dada : Normal
Heart rate : Normal
Irama jantung : Normal
Murmur : Normal
Bunyi nafas : Normal
Ronchi – Rales : Normal
Temuan lain :-

 ABDOMEN
Kesimetrisan : Normal
Bising usus : Normal
Hernia :-
Tali pusat : Segar
Temuan lain :-

 GENETALIA
Penampilan umum : Normal
Wanita – labia : Normal
Clitoris : Normal
Urethral opening : Normal
Discharge : Normal

 EKSTREMITAS (KAKI)
Kesimetrisan : Normal
Pergerakan tumit ke : Normal
telinga
Tonus otot : Normal
Panjang kaki : Normal
Lipatan gluteal : Normal
Abduksi : Normal
pinggul/pangkal paha
Plantar refleks : -
Stapping refleks :-
Temuan lain : Ikterik(+)

 EKSTERMITAS (LENGAN/TANGAN)
Kesimetrisan : Normal
Tonus otot : Normal
Panjang lengan : Normal
Palmar refleks : Normal
Temuan lain : Ikterik(+)

 FUNGSI NEUROLOGIS
Rooting dan sucking :-
 Palmar graps :-
Plantar graps :-
Tonic neck reflex :-
Moro reflex :-
Stepping reflex :-
Babinski reflex :-
Temuan lain :-

A. PENGKAJIAN FOKUS KEBUTUHAN DASAR

Kebutuhan Dasar Hasil Pengkajian

OKSIGENSASI -
NUTRISI -
ELIMINASI -
CAIRAN – ELEKTROLIT -
KEAMANAN -
KESELAMATAN -
KENYAMANAN -
AKTIVITAS – ISTIRAHAT -

NEONATAL INFANT PAIN SCALE (NIPS)

NO. KATEGORI SKOR

1. Ekspresiwajah
- Ototwajahrileks, ekspresinetral 0
- Ototwajahtegang, alisberkerut, rahangdandagumengunci 1
2. Tangisan
- Tenang, tidakmenangis 0
- Mengerang, sebentarsebentarmenangis 1
2
- Terus-menerusmenangis, menangiskencang, melengking
Note : menangisdalamdapatdimasukkandalamskorini,
jikabayiterintubasidengandasarpenilaianpergerakanmulutdanwajah
3. Polanafas
- Rileks, nafas regular 0
- Polanafasberubah : tidakteratur, lebihcepatdaribiasanya, 1
tersedak, menahannafas
4. Tangan
- Rileks, otottangantidakkaku 0
- Fleksi/kaku 1
5. Kaki
- Rileks, otottangantidakkaku 0
1
 - Fleksi/kaku
6. Kesadaran
- Tidurpulas, tenang 0
- Rewel, gelisah, tidaknyaman/tidaktenang 1
Total Skor 3
Interpretasi : skor>3 mengindikasikanbahwabayimengalaminyeri

E. DATA PENUNJANG
1. Hasil pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Nama : BYI. NY. SEPTIANI
TanggalLahir/Usia : 23-07-2021 / 0Th 0 Bl3 Hr
No. Order/RM : 21071391/156970
Status : BPJS
Ruangan : PERINATOLOGI
Dokter : Dr. LIDYA DIAH WULANDARI, SpA
PengambilanSampel : 12:50:58WIB

NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

HEMATOLOGY
DarahLengkap
Hemoglobin (HGB) 16.1 15.2-24.6 g/dl
Leukosit (WBC) 21.9 9.4-34 102/mm2
Hematokrit (HCT) 50,7 44-82 %
Thrombosit (PLT) 61 229~553 102/mm2
Entrosit (RBC) 4,3 4~7 106/mm2
MCV 119 98~150 ft
MCH 38 33~45 pg
MCHC 32 31~36 g/dl
Hitungjenisleukosit
Basofil 2 0~1 %
Eosinofil 1 1-4 %
NitrofilSegmen 36 50-70 %
Limfosit 55 20~70 %
Monosit 6 2-10 %
KIMIA DARAH
Fungsi Hati
Bilirubin total 11,25 5 mg/dl
Bilirubin direct 0.81 0~0.25 mg/dl
Bilirubin indirect 10.74 mg/dl

Pemeriksaan Penunjang
 Tanggal 23 juli2021
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Bilirubin total 11,25 5 mg/dl
Bilirubin direct 0.81 0~0.25 mg/dl
Bilirubin indirect 10,74 mg/dl

2. Therapy
- Infus D 5/4 NS 6 cc/jam
- Injeksi ampiciline 2 x 250 mg
- Injeksi Gentamicin 1 x 25 mg
- Fototerapi 2x 24 jam

A. PENGELOMPOKAN DATA
NO. TANGGAL DATA (DS DAN DO) TANDA TANGAN
DAN NAMA
1 23 Juli 2021 DS : Dhika
13.30 WIB - Bayi BAB & BAK
DO:
- GDS : 83 mg/dl
- SPO : 98%
- TTV
S : 36.8
N : 130
RR : 50
- BB : 3000gram
- Gerak aktif
- Menangis
- Ikterik seluruh tubuh
- Hasil pemeriksaan awal laboratorium
kadar Bilirubin11,25mg/dl
- Refleks menghisap kurang
- Turgor kulit kering

2 24 Juli 2021 DS : Dhika

15.34 WIB - Bayi BAB & BAK
DO :
- GDS : 89 mg/dl
- TTV
S : 36.7
N : 124
RR : 48
- BB : 2915 gram
- Gerak aktif
 - Menangis kuat
- Menetek
- Hasil pemeriksaan awal laboratorium
kadar Bilirubin14.4 mg/dl

B. ANALISA DATA
DATA (DS dan DO) MASALAH (P) ETIOLOGI (E)
DS : - Resiko gangguan Efek samping foto terapi
DO : integritas kulit/ yang menyebabkan
- TTV jaringan terjadinya resiko
S : 36.8 gangguan integritas
N : 130 kulit/ jaringan
RR : 45
- FT : 2 x 24 jam
- Hasil pemeriksaan awal
laboratorium kadar Bilirubin11,25
mg/dl
DS : Resiko ikterik Usia kurang dari 7 hari,
- Bayi BAB & BAK neonatus pemberian asi yang tidak
DO : tercukupi yang
- GDS : 83 mg/dl menyebabkan terjadinya
- SPO : 98%
resiko ikterik neonatus
- TTV
S : 36.8
N : 130
RR : 48
- BB : 2915 gram
- Gerak aktif
- Menangis
- Ikterik
- Hasil pemeriksaan awal
laboratorium kadar Bilirubin11.25
mg/dl

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko gangguan integritas kulit/ jaringan b.d efek samping foto terapi
2. Resiko ikterik neonatus b.d usia bayi kurang dari 7 hari, pemberian asi
yang tidak tercukupi
D. PERENCANAAN
NO Dx WAKTU TUJUAN & RENCANA
(TANGGAL) KRITERIA HASIL TINDAKAN
(SLKI) (SIKI)
I 23 juli 2021 Setelah dilakukan - Monitor kulit akan
asuhan keperawatan adanya tanda
selama 1x24 jam kemerahan
diharapkan suhu tubuh - Mandikan pasien
membaik, suhu kulit dengan sabun dan air
membaik, integritas hangat
kulit yang baik bisa - Monitor TTV
dipertahankan - jaga kebersihan kulit
agar tetap kering dan
bersih

II 24 juli 2021 Setelah dilakukan - monitor ikterik pada

asuhan keperawatan sklera dan kulit bayi
1x24 jam diharapkan - monitor ttv
pasien membaik, - lepaskan pakaian bayi
dengan kriteria hasil : kecuali popok
- membran mukosa - biarkan tubuh bayi
membaik terpapar sinar
- kulit kuning fototerapi
membaik - anjurkan ibu
- sklera kuning menyusui sesering
membaik mungkin
- kolaborasi
pemeriksaan darah
vena bilirubin direct
dan indirect

E. TINDAKAN KEPERAWATAN
NO WAKTU TINDAKAN RESPON TANDA
DIAGNOS (TANGGAL/JAM) PASIEN TANGAN
A DAN
NAMA
I 23 juli 2021 - Memonitor kulit - Diam Dhika
akan adanya
tanda kemerahan
- Memandikan - Menangi
pasien dengan s
sabun dan air
hangat
II 24 juli 2021 - Monitor ikterik - Diam Dhika
14.30 WIB pada sklera dan
kulit bayi
- Melepas pakaian - Menangi
bayi kecuali s
popok
- Biarkan tubuh
bayi terpapar - Diam
sinar fototerapi
F. CATATAN PERKEMBANGAN
NO WAKTU EVALUASI TANDA
DIAGNOS (TANGGAL/JAM) TANGAN
A DAN
NAMA
I 23 Juli 2021 S: BAB dan BAK Dhika
13.30 WIB O:Gerak aktif, ikterik, masih
terpasang OGT
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
- Monitor kulit akan adanya
tanda kemerahan
- Mandikan pasien dengan
sabun dan air hangat
- Monitor TTV
- jaga kebersihan kulit agar
tetap kering dan bersih

I 24 Juli 2021 S: BAB dan BAK

O: Gerak aktif, warna kulit
sedikit kemerahan
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
- Monitor kulit akan adanya
tanda kemerahan
- Mandikan pasien dengan
sabun dan air hangat
- Monitor TTV
jaga kebersihan kulit agar tetap
kering dan bersih
II 23 Juli 2021 S: BAB dan BAK Dhika
O: Gerak aktif, ikterik, masih
 terpasang OGT
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
- monitor ikterik pada sklera
dan kulit bayi
- monitor ttv
- lepaskan pakaian bayi
kecuali popok
- biarkan tubuh bayi terpapar
sinar fototerapi
- anjurkan ibu menyusui
sesering mungkin
kolaborasi pemeriksaan darah
vena bilirubin direct dan indirect
II 24 Juli 2021 S: BAB dan BAK Dhika
O:
-GDS: 92 ml/dl
- hasil lab tgl 17/06/2021
Bilirubin total 8.28
Bilirubin direct 0.81
Bilirubin Indirect 7.74
- Gerak aktif
- warna kulit sedikit kemerahan
- sudah tidak terpasang OGT
- sudah tidak terpasang sinar
fototerapi
- kulit sekitar wajah merah
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
- monitor ikterik pada sklera
dan kulit bayi
- monitor ttv
- anjurkan ibu menyusui
sesering mungkin
- kolaborasi pemeriksaan darah
vena bilirubin direct dan
indirect