ASUHAN KEPERAWATAN PADA By. Ny.

K DENGAN BBLR
DI RUANG PERINA
RS ROEMANI MUHAMMADIYAH SEMARANG
.

Disusun Oleh :

ELVINA DEVI KUNIAWATI

1903027

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS KARYA HUSADA SEMARANG
2022
 I. PENGKAJIAN

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama : By. Ny. K
2. Umur : 0hr 0 bln 0 th
3. Alamat : Kawi rt6/rw4 Kel. Wonotinggal Kec. Candisari
Kab. Kota Semarang Jawa Tengah
4. Agama : Islam
5. Suku bangsa : Jawa
6. Pendidikan :-
7. Diagnosa medis : Berat Bayi Lahir Rendah (BBLR)

B. PENANGGUNG JAWAB
1. Nama : Ny. K
2. Hubungan dengan klien : Ibu Kandung
3. Pekerjaan : Wiraswasta
4. Pendidikan :-
5. Alamat : Kawi rt6/rw4 Kel. Wonotinggal Kec. Candisari
Kab. Kota Semarang Jawa Tengah
C. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

Kelahiran Jenis Jenis Masalah Penolong Usia Keadaan

ke Kelamin persalinan persalinan persalinan kehamilan Bayi
Bayi
1 Perempuan Spontan - Bidan 40mg Normal
berat lahir
4000gr
2 Laki-laki Spontan - Bidan 41mg Normal
berat lahir
4100gr
3 Perempuan Spontan Ketuban Dokter dan 37mg BBLR
Pecah Dini, Bidan 1700gr
Pre eklamsi

D. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

 Klien lahir tanggal 4 Januari 2022 jam 07.05 WIB secara spontan dari ibu
G3P24O hamil 37 minggu, KPD dan pre eklampsi, dari keluhan jernih, BB lahir
1700gr jenis kelamin perempuan, KU cukup, tangis rintih, PB = 42 cm, LK = 20 cm,
LD = 29 cm, LP = 28 cm, BAB (+), BAK( +), APGAR score saat lahir 1menit = 5, 5
menit = 6, 10 menit = 7.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan tidak memiliki Riwayat penyakit.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak memiliki Riwayat penyakit di keluarganya.
4. Genogram

Ayah Ibu

Keterangan :

: Laki-laki : meninggal
: Perempuan : Keturunan
: Pasien
: Suami-Istri
: Tinggal serumah

E. Riwayat Bayi
1. Skoring APGAR
Tak Ada 1 2 APGAR- 1menit 5menit 10menit
SCORE
Tak ada <100 >100 Denyut 1 1 1
Jantung
Tak Ada Tak Baik Pernafasan 1 1 1
teratur
Lemah Sedang Baik Tonus otot 1 1 1
 Tak ada Menangis Menangis Peka 1 2 2
langsung
Biru/Putih Merah Merah Warna 1 1 2
Jambu jambu
Ujung2
biru
Jumlah 5 6 7

2. Pengkajian klinis usia gestasional

Skala Ballard :
a. Maturitas neuromuskuler

b. Maturitas Fisik
 Score : 31
3. Pengukuran umum saat lahir
a. Lingkar kepala (LK) : 28cm
b. Lingkar dada (LD) : 29cm
c. Lingkar perut (LP) : 28cm
d. Panjang kepala-tumit : 42cm
e. Berat badan saat lahir : 1700gr
f. Tanda-tanda vital :
1.) Suhu (aksilar) : 37 0C
2.) Denyut nadi : 130 kali/menit
3.) Respirasi : 43 kali/menit
4.) Tekanan darah : - mm/Hg
F. Pemeriksaan Fisik
1. Parameter umum
Keadaan umum : cukup
Kesadaran : cukup
Tekanan darah : - mmHg
Suhu tubuh : 37 o C
Frekuensi denyut nadi : 130 kali/mnt
Frekuensi pernafasan : 43 kali/mnt
BB saat ini : 1700 gram
PB : 42 cm

2. Pemeriksaan Fisik Head to Toe (Kepala – Kaki)

Kepala dan rambut : (-) caput succedaneum (-) cepal hematoma (+) garis
sutura dan fontanel teraba
Wajah : (-) simetris
Mata : (+) simestris, (-) ikterik neonates, (+) reflek pupil
Hidung : (+) simetris, (-) secret, (-) perdarahan
Telinga : (+) simetris, (-) secret
Mulut, lidah dan gigi : (-) hipersaliva, (-) labiopalatosiasis, (+) terpasang NGT,
(+) mukosa kering
Leher : (-) lesi
Dada : (+) putting menonjol, (+) simestris, (-) hematoma
Payudara : (+) menonjol
Abdomen : (+) bising usus
Genetalia dan Anus : klirotis menonjol, labia minora membesar, anus BAB (+)
 Ekstremitas : garis telapak kaki merah tipis, kedua telapak kaki menekuk
kearah medial
Kulit : Lanugo menipis, kulit warna merah muda, (-) ikterik
neonatus, (-) hematoma, kulit lian

3. Pengkajian refleks pada bayi

No. Refleks Hasil
1. Moro Baik
2. Menggenggam Baik
3. Rooting reflex Tidak terkaji terpasang NGT
didalam incubator
4. Menghisap Tidak terkaji terpasang NGT
didalam incubator
5. Menelan Tidak terkaji terpasang NGT
didalam incubator

G. Pemeriksaan Penunjang

Prosedur Tanggal
Hasil Nilai normal
diagnostik/laboratorium pemeriksaan
4-1-2022
Hemoglobin 18.4
Leukosit 11690
Trombosit 159000
Hematokrit 55.1
Eritrosit 4.89
Limfosit 15,8
Monosit 7,9
MCU 112,7
MCHS 37,7
GDS 17
Ureum 19
Creatinin 0,7
Calium 7,6
LED -
Natrium 147
Kalium 3.8
 Chlorida 114
Eosinokil 1,9
Basofil 0.0
Neutrofil 74.4
RDW 13.5
MPU 9.9

H. Terapi Medikasi
Dosis dan Cara
Tanggal Terapi Nama Obat Fungsi
Pemberian
5-1-2022 Infus Dextrocity 4,3cc/jam (GIR 3,8)
Komposisi : D 40%
107ml, D 10% 302ml,
Nacl 3% 34ml, kcl otsu
17ml caglukonas 37ml
lipid o,7ml/jam
Protein (aminosteril)
25ml/jam

Cefotaxin 100mg/12jam Antibiotik untuk mengatasi

bakteri

Gentamicin 10mg/24jam IV Mengatasi bakteri ringan

hingga berat pada tubuh

II. ANALISIS DATA

No. Tgl/Jam Data Problem Etiologi
1 5-1-2022 DS : Defisit Nutrisi Ketidak
mampuan
menelan
makanan
DO : Status gizi
- BB/U = BB sangat
kurang
- PB/U + sangat pendek
LK = 28cm
LD = 29cm
 LP = 28cm
Tampak terpasang ngt
Mukosa bibir kering
BB lahir = 1700
(<2500gr)
Pj lahir = 42cm
2 DS : Gangguan Perubahan
Pertukaran Gas membrane
alveolus-kapiler

DO ;
- Hasil x foto babygram (
asimetris)
- Kesan ; gambaran
neonatal pneumonia,
hiperaerasi
- RR = 43x/menit
- Terpasang O2 NOC 1
lpm
3 DS : Resiko Berat Badan
Termoregulasi Ekstrem
Tidak Efektif

DO :
- BB lahir ; 1700 gr
(<2500gr)
- PJ lahir = 42cm
- S = 37ᵒc
- Klien dirawat di dalam
inkubator

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan menelan makanan
2. Gangguan pertukaran gas b.d gangguan alveolus-kapiler
3. Resiko termoregulasi tidak efektif d.d BB ekstrem

IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : By. Ny. K
No Register : 60-23-20
Umur : 1 hari (0bulan)
Diagnosa medis : BBLR
No Diagnosa Tujuan & Intervensi keperawatan TTD
Keperawatan Kriteria Hasil (SIKI)
(SLKI)
1. Defisit nutrisi Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi : Elvin
berhubungan Tindakan 1. Identifikasi status nutrisi a
dengan keperawatan 2. Monitor asupan makanan
ketidak selama di BBRT 3. Monitor berat badan
mampuan diharapkan status 4. Kolaborasi dengan dokter
menelan nutrisi terpenuhi terkait dengan terapi yang
makanan dengan Kriteria akan diberikan
Hasi ;
- Berat 1.
badan
meningkat
- Indeks
Masa
Tubuh
meningkat
- Status
Gizi
meningkat
2. Gangguan Setelah dilakukan Terapi Oksigen : Elvin
pertukaran gas Tindakan - Monitor pola nafas a
berhubungan keperawatan - Monitor SPO2
dengan selama di BBRT - Atur
gangguan diharapkan interval/pemantauan
alveolus- Gangguan respirasi sesuai
kapiler pertukaran gas kondisi
menurun dengan - Kolaborasi dengan
Kriteria Hasil : dokter penentuan dosis
- Pola oksigen
napas
membaik
3. Resiko Setelah dilakukan Edukasi Pengukuran suhu Elvin
termoregulasi Tindakan asuhan tubuh : a
 tidak efektif keperawatan - Monitor suhu tubuh,
dibuktikan selama di BBRT warna kulit
dengan BB diharapkan - Monitor tanda gejala
ekstrem termoregulasi hipotermia/hipertermia
membaik dengan - Kolaborasi dengan
Kriteria Hasil : dokter terkait
- Tidak pemberian terapi
terjadi
hipoksia
- Tidak
pucat
- Suhu
tubuh
dalam
rentang
normal

V. IMPLEMENTASI
N HARI & IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TTD
o TANGGAL
1. Rabu, 5 1.Identifikasi status  DS : - Elvina
Januari 2022 nutrisi/gizi
 DO : status gizi =
BB sangat
kurang, PJ/U
sangat pendek,
mukosa bibir
kering, BB lahir =
1700 gr, PJ lahir
= 42cm,
LK = 28cm
LD = 29cm
LP = 28 cm Elvina
2.Monitor pola napas
 DS : -
  DO : RR =
43x/mnt
Terpasang NOC
1lpm Elvina
3.Monitor suu tubuh,
warna kulit  DS : -

 DO : S = 37ᵒC,
warna kulit
kemerahan, akral
teraba hangat
2. Rabu, 5 1.Monitor asupan dan  DS : - Elvina
Januari 2022 output makanan dan
cairan  DO : (-) muntah,
terpasang NGT,
terpasang infus
pump, syring
pump
Elvina
2.Monitor SPO2  DS : -

 DO : SPO2 =
98%, NOC lpm,
KU cukup
Elvina
3.Monitor suhu, warna  DS : -
kulit

 DO : 36,9ᵒC,
warna kulit
kemerahan, klien
didalam incubator
3. Rabu, 5 1.Timbang BB secara  DS : - Elvina
Januari 2022 rutin
 DO : BB =
1700gr
2.Atur interval Elvina
pemantauan respirasi  DS : -
 sesuai kondisi klien
 DO : RR
43x/mnt,
terpasang NOC
1lpm, SPO2 99%, Elvina
3.Monitor tanda dan HR=130x/mnt
gejala
hipotermi/hipertermi  DS : -

 DO : S = 37ᵒC,
akral teraba
hangat, warna
kulit kemerahan,
klien tampak
tenang di dalam
inkubator
4. Rabu, 5 1.Kolaborasi dengan  DS : - Elvina
januari 2022 dokter terkait terapi
yang diberikan
2.Kolaborasi penentuan  DO : Terapi
dosis iksigen dengan lanjut
dokter
3.Kolaborasi dengan
dokter terkait pemberian
terapi

VI. EVALUASI
NO HARI & RESPON PERKEMBANGAN TTD
DX TANGGAL
1. 5-1-2022 S :- Elvina
O : - terpasang NGT
- Status gizi
- >BB/U = Berat badan sangat kurang
- >PJ/U = sangat pendek
- BB = 1700 gr
- PB = 42 cm
- LK = 28 cm
 - LD = 29 cm
A : masalah belum teratasi, BBLR
P : lanjutkan intervensi → identifikasi status nutrisi/gizi,
monitor output dan input makanan dan cairan, timbang bb
secara rutin, kolaborasi dengan dokter terkait dengan
terapi yang akan diberikan
2. 5-1-2022 S:- Elvina
O : hasil x foto babygram (asimetris) kesan : gambaran
neonatal pneumonia, hiperaerasi, RR = 43 x/mnt,
terpasang NOC 1lpm
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi → monitor pola napas, monitor
SPO2, atur interval/pemantauan respirasi sesuai kondisi
klien, klaborasi dengan dokter pemantauan dosis oksigen.
3. 5-1-2022 S:- Elvina
O : BB = 1700gr, PJ = 42 cm. S = 37ᵒC klien dirawat
dalam inkubator
A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi → monitor suhu badan,
monitorwarna kulit, monitortanda dan gejala
hipertermi/hipotermi, kolaborasi dengan dokter terkaitt
pemberian terapi