CASE REPORT

HMD NEONATUS

Nama : Sephia Chrisilla Jangkup

NIM : 2265050112
Pembimbing : dr. Thomas Harry Adoe, Sp.A(k)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

PERIODE 17 OKTOBER – 31 DESEMBER 2022
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN
INDONESIA
RSUD KOTA BEKASI
 IDENTITAS PASIEN

Data Pasien Ayah Ibu

Nama By. Ny. F Tn. A Ny. F

Umur 1 Hari 48 tahun 27 tahun

Jenis Kelamin Laki-laki Laki-laki Perempuan
Alamat Kp. Tambun RT 007/009 Kel. Bintara Jaya Bekasi Barat
Agama Islam
Suku bangsa Sunda
Pendidikan - SMA SMA
Pekerjaan - Wiraswasta IRT
Tanggal masuk RS 26 Oktober 2022
ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Sekarang:

Bayi laki-laki lahir 26/10/2022 secara SC di RSUD Bekasi CAM
dengan indikasi air ketuban pecah dini 20 jam dengan usia gestasi 31
minggu dari ibu G4P1A2 dan Apgar Score 7/8.
Bayi lahir dengan berat badan 1700 gr, panjang badan 40 cm,
lingkar kepala 30 cm, lingkar dada 26 cm, lingkar perut 25 cm. Anus
(+).
Karena pasien bayi tersebut di diagnosis premature dan saat
bernapas terlihat sesak dan ada retraksi, maka dari itu pasien dirawat
di NICU Perinatologi untuk dipasang NIVV
 RIWAYAT KELAHIRAN
▪ Tempat lahir : RSUD CAM Bekasi
▪ Penolong persalinan : Dokter Spesialis Kandungan
▪ Cara persalinan : SC
▪ Penyulit :-
▪ Masa gestasi : 31 minggu
▪ Berat badan lahir : 1700 gram
▪ Panjang badan : 40 cm
▪ Lingkar kepala : 30 cm
▪ Langsung menangis/tidak langsung menangis
▪ Nilai APGAR : 7/8
▪ Anus (+), Retraksi (+), Sesak (+) Sianosis (-)
▪ Kelainan bawaan :-
PEMERIKSAAN FISIK

▪ Keadaan umum: bayi tampak lemah, sesak, menangis (+)

Tidak aktif

▪ Tanda Vital
▪ Kesadaran : -
▪ Frekuensi nadi: 134 x/menit
▪ RR : 58 x/menit dengan tanda-tanda gangguan nafas, re
▪ Suhu tubuh: 36,7 C
▪ SpO2 : 95 % dengan PIP/PEEP 20/6, FiO2 30%
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
▪ Bentuk : Normocephali, lingkar kepala 30 cm
Thorax
▪ Rambut : Rambut hitam, tidak mudah dicabut,
distribusi merata ▪ Inspeksi : Pergerakan dinding dada
simetris, retraksi intercostal (+)
▪ Wajah : Pucat (-), sianosis bibir (-), ikterik (-), payudara aerola datar penonjolan (-)
edema wajah (-)
▪
▪ Palpasi : Gerak napas simetris,
Mata : Jernih, CA (-), SI (-), pupil Isokor diameter 3
mm/ 3 mm, edema palpebra (-) stem fremitus simetris (tidak
dilakukan)
▪ Telinga : Normotia, pinna bergelombang baik,
lembek tapi siap rekoil ▪ Perkusi :-
▪ Hidung : simetris, sekret (-) ▪ Auskultasi : Pulmo SN vesikuler, ronki
▪ Mulut : Mukosa mulut lembab, sianosis (-), bibir -/-, wheezing -/- Cor BJ I dan II
sumbing (-) reguler, murmur (-), gallop (-)
▪ Leher: simetris, Pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid
tidak membesar
 PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
▪ Inspeksi : Perut datar, tidak tampak ❑ Kulit
massa dan pelebaran pembuluh darah. Tubuh Ikterik (-) sianosis (-), turgor kulit baik

▪ Auskultasi : Bising usus (+), 3x/menit ❑ Ekstremitas: gerakan bebas, ekstremitas

atas dan bawah normal, sianosis (+), edema
▪ Palpasi : Nyeri tekan (-) (-), pucat (-), jari tabuh (-)
▪ Perkusi :- ❑ Tonus : aktivitas tenang, menangis (+)
▪ Lingkar perut : 25 cm ❑ Apgar score : 7/8
▪ Umbilikus : basah
▪ Genitalia : (+)
▪ Anus : (+)
 Nama : By. Ny. F
Jenis Kelamin : Laki-laki

APGAR SCORE Usia

BBL
Masa Gestasi
: 1 Hari
: 1700 gram
: 31 minggu
G4P1A2

APGAR SCORE
TANDA 0 1 2 Jumlah Nilai
1 Menit 5 Menit
Jantung Tidak ada <100x/menit >100x/menit 2 2
Usaha Tidak ada Lambat Kuat/menagis 2 2
Bernafas kuat
Tonus Otot Lumpuh Lambat Gerakan aktif 1 2
Reflek Tidak bereaksi Gerakan Gerakan kuat 1 1
Sedikit
Warna Kulit Biru/Pucat Tubuh Tubuh 1 1
kemerahan kemerahan
tangan & kaki tangan & kaki
biru kemerahan
JUMLAH 7 8
NILAI

7-10 : Bayi bugar

4-6 : afiksia sedang
0-3 : asfiksia berat
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Gambaran HMD
grade 2
 DIAGNOSIS

KB-SMK
Prematur 31 minggu SC dengan
indikasi
Neonatus gawat napas e.c HMD grade
2
Hipoglikemi
 TATALAKSANA

Bactemicin 2x85 mg
Gentamicin 8,5/36 jam
Aminophyline

GER 6,8
Minum/OGT 35 cc/kg agresif-180
cc/kg selama perawatan 5 hari
TERIMA KASIH