PENGKAJIAN NEONATUS

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES PATRIA HUSADA BLITAR

Informasi didapat dari : 🌕 Orangtua 🌕 Keluarga, hubungan 🌕 Orang lain

Tanggal/jam
No.reg/RM : 303863
MRS : 18/7/2022
Pengkajian : 28/7/2022 jam 07.30
Nama : By Tn T (G II) Diagnosis medis : prematur/BBLR/SMK
obs distress nafas o.k HMD dd
neonatal pneumonia
Umur : 10 hr Asal masuk : 🌕 UGD 🌕 URJ 🌕 OK
Suku : Jawa 🌕 ICU
Agama : Islam 🌕 Lainnya cempaka
Pendidikan : Belum Cara tiba di : 🌕 Jalan sendiri
Pekerjaan : Belum ruangan 🌕 Kursi roda
🌕 Kereta dorong
🌕 Lainnya di gendong
Status Gravida : G3P2002 Ab0000 uk 32-36 mgg
Riwayat Kesehatan : (ibu&janin)
Antenatal

Data status medis ibu T : ibu T berusia 40 th,

Riwayat

Kehamilan : 🌕 Tunggal 🌕 Ganda

Letak presentasi : Kepala letak kepala
Lain – lain : tidak ada

UK saat persalinan : 34-36 minggu

Jenis Persalinan : Spontan a/i pprom+ HT kronis+ PTS+ gemeli

Warna Ketuban : campur darah

APGAR Score :5-6

Ballard score : 30 : neuromuskuler: postur (3 ), Jendela pergelangan tangan (3),

Riwayat Persalinan

Gerakan lengan membalik (4)sudut poplitea (2), Tanda selendang (3), lutut
ke telinga(3)= 18 dan kematangan fisik: kulit, merah muda halus, vena –
vena tampak (1), Lanugo menghilang (3), Permukaan plantar lipatan pada
1/3 anterior (3), payudara aerola berbintil benjolan 1-2 mm (2) , mata /
daun telinga Pinna melengkung penuh,lunak,sudah rekoil (2), Kelamin
laki-laki testis pada kanal bagian atas, rugae jarang (1)= 12

BB/PB lahir : 1560 gram / PB 42 cm Lk 30 cm LD 25 cm

Masalah : tidak ada masalah

Keadaan Umun : Tangis keras jarang gerak aktif , DS : 1 , nafas spontan , tidak memakai alat bantu
oksigen . terpasang infus di kaki sebelah kanan , tidak ada tanda –tanda plebitis ,
infus aminosteril via infus pump sedang berlangsung, pasien di rawat di dalam
Riwayat Kesehatan

inkubator dengan suhu 32,0 – 35.6 , terpasang alat temperatur kontinyu yang
tersambung dengan inkubator. bila jendela inkubator di buka agak lama yang
semula suhu tubuh 36,1˚C menjadi 35,7 ˚ C
Masalah : resiko hipotermia

TTV : T : 0/0 RR 56 x/ mnt N : 123 x/ mnt S 36,1˚C Spo2 96 %

 Eliminasi : BAK (+)
BAB (+)

Nutrisi : minum ASI per OGT 12 x 3-5 cc ( 36cc, 24cc/kgbb), makanan parenteral IV
aminosteril 10% 45 cc ( 3 gr/kgbb)
Masalah : defisit nutrisi

Status Neurologis : Moro : By Tn S ( G I) langsung menangis bila bila ada suara keras dan
sentuhan tiba- tiba
Rooting : Saat dot bayi diletakkan sudut mulut By Tn S ( G I) , bayi dapat
mengikuti arah dari dot bayi yang di berikan tersebut

Sucking : By Tn S ( G I) saat langit –langit mulutnya di sentuh, langsung reflek

melakukan gerakan menghisap tapi masih lemah
Babinski: saat tealapak kaki By Tn S ( G I) di sentuh dengan jari seperti menggaris
dari tumit ke sisi luar telapak kaki respon By Tn S ( G I) ibu jari kakinya
mengarah keatas dan jari – jari yang lain akan terbuka

Palmar grapsp : saat di sentuh telapak tangan By Tn S ( G I) respon By Tn S ( G I)

mengenggam

Menangis : By Tn S ( G I) menangis jika terkejut atau di ganti popoknya

Tonic neck : saat bayi diposisikan berbaring kepalanya ditengokkan Respon By Tn

S (G I) memanjangkan lengan dan kaki disisi yang sama dan juga
menekuk lengan dan kaki pada sisi yang berbeda

Lain-lain : tidak ada

Imunisasai : Hbo (+)
Pemeriksaan Fisik Head to toe
BB/PB : 1330 gram / 42 cm
: 7 cm
LILA
LIKEP : 30 cm
Antropometri

LIDA : 26 cm
LIRUT : 27 cm
Masalah : Defisit nutrisi

Rambut :
Bentuk Kepala O Simetris O asimetris
O cephalhaematom O luka lecet O edema
O microcephal O macrocephal
O caput succedanum O hidrocephalus
O Lain-lain : tidak ada
Kebersihan : Bersih
Fontanela : Ubun –ubun teraba lembek diantara tulang tengkorak kepala yang keras
Sutura : Belum menutup

Mata : Mata simetris kiri dan kanan, tidak belekan, dapat membuka dan menutup
Kepala dan Leher

mata
Sklera/Konjungtiva : O Anemis O Ikterus O Lain-lain : Tidak anemis
Telinga : Btk telinga normal, lunak, telinga simetris antara kanan dan kiri, tidak ada
serumen
Hidung : Btk hidung normal, lubang hidung simetris antara kanan dan kiri
Mulut : Btk mulut normal, bersih (+), stomatitis (-) , terpasang OGT (+)
Masalah : tidak ada masalah
 Irama jantung : O reguler O ireguler S1/S2 tunggal : O Ya O Tidak
Bunyi jantung : O Normal O murmur O Gallop
Irama nafas : O Teratur O Tidak teratur
Jenis : O Dispnea O Kusmaul O Cheyne stokes
: O Lain-lain : Frekuensi nafas 56 x/ mnt
Dada (Thorax)

Suara nafas : Suara nafas tambahan whezing -/- Ronchi -/-

Lain-lain : pernafasan cuping hidung (-), retraksi dada (+) , Evaluasi gawat nafas
dengan down skor nilai 1 : Frekuensi RR : 56x/ mnt (0), cyanosis hilang
dengan menggunakan oksigen (0) retraksi ringan (1), merintih (0). air entry
(0) = 1 ( tidak ada gawat nafas)

Masalah : tidak ada masalah

Bentuk : O supel O flat O distended O meteorismus

O lain-lain (lembek/kembung/benjolan)
Abdomen

Keadaan tali pusat : Tali pusat mulai layu, tidak ada tanda – tanda infeksi, tidak berbau dilakukan
perawatan dengan kassa steril dan di ganti tiap hari
Masalah : Tidak ada masalah

Kelainan organ : tidak ada kelainan

Lubang Anus : ada (+)

Defekasi : 1 x pagi (+)

Genetalia

Kebersihan : Bersih
Lain-lain : Tidak ada

Masalah : Tidak ada masalah

Kelainan Organ Jari : O sindaktil O polidaktil O krepitasi O deformitas

Tangan dan kaki

Edema : Tidak ada edema

Pergerakan : bebas

Lain-lain : Tidak ada

Masalah: Tidak ada masalah
Warna : O icterik O kemerahan O sianosis O pucat O edema
O mengelupas kering O transparan
O lain-lain : terkadang
Lanugo : O terlihat O tidak terlihat vernik:
Integuman

Turgor Kulit : Tipis dan lembut , lemak sub kutan sedikit

Masalah: defisit nutrisi
 Laboratorium Foto/Radiologi USG Lain-lain
Hasil lab tgl 27/7/2022 - - -
WBC : 12.0
HGB : 19.5
HCT : 54.2
PLT : 459 ribu
IT ratio 0 %
Hasil lab 26/7/2022
Bill direct : 1,36
Bill Total : 8,64
Terapi/tindakan medis :
Pemeriksaan Penunjang dan Terapi

kebutuhan cairan 150 cc/kgbb ~ 234 cc/hari

O2 ruangan
IVFD D10% + NAcl 3% 3 cc+ Kcl 7,4 % 1,5 cc+ Cagluc 10% 1,5 cc ~153 cc/harui ~ 6,3 cc/jam
(GIR : 7)
IV aminosteril 10% 45 cc ( 3 gr/kgbb)
IV ampisilin sulbactam 2x75 mg (10)
IV gentamisin 1x7 mg (4,5 mg/kgbb/36 jam) (H10)
IV metronidazole 3x10 mg (8)
iV Aminofilin 3x5 mg
po eritromisin 3x5 mg
Diet : 12x3-5 cc ( 36 cc, 24 cc/kgbb)

Blitar , 28/7/2022

Rahma murti
NIM 2012027
\
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN

1 DS : - Prematuritas defisit nutrisi
DO:
 Minum ASI per OGT Fungsi organ –organ belum
12 x 3-5 cc ( 36cc, sempurna
24cc/kgbb) Usus
 Makanan parenteral
IV aminosteril 10% 45 Dinding lambung lunak
cc ( 3 gr/kgbb)
 Turgor Tipis dan Mudah kembung
lembut
 BBL 1560 gram Ketidakmampuan mencerna dan
 BB sekarang 1330 menelan makanan
gram
 Terpasang OGT defisit nutrisi
 reflek menghisap
masih lemah

2 DS: - BBLR Resiko hipotermi

DO :
 pasien di rawat di dalam Permukaan tubuh relatif lebih
inkubator dengan suhu
32,0 – 35.6 luas
 terpasang alat temperatur
kontinyu yang Pemaparan dengan suhu luar
tersambung dengan
inkubator.
Kehilangan panas
 bila jendela inkubator di
buka agak lama yang
semula suhu tubuh Resiko hipotermia
36,1˚C menjadi 35,7 ˚ C
 RENCANA TINDAKAN

No SDKI SLKI SIKI

1 Defisit nutrisi b.d Setelah dilakukan Manajemen nutrisi
ketidakmampuan tindakan keperawatan 3 x Observasi
menelan dan mencerna 24 jam status nutrisi bayi  Identifikasi status nutrisi
makanan membaik dengan kreteria  Identifikasi intoleransi makanan
hasil :  Identifikasi perlunya penggunaan
 Berat badan meningkat ( selang nasogastrik
lebih dari 2500 gram  Monitor asupan makan
 lapisan lemak membaik  Monitor BB
 Kesulitan makan Terapeutik
menurun ( bayi bisa  Lakukan oral hiegiene
minum perspeen )  Berikan ASI sesuai kebutuhan atau
 proses tumbuh kembang indikasi
membaik Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang di butuhkan
Pemberian makanan parenteral
Obsevasi
 Identifikasi terapi yang diberikan
sesuai untuk usia,
kondisi,dosis,kecepatan dan rute
 Monitor tanda flebitis, inflamasi dan
trombosis
Terapeutik
 cuci tangan
 Berikan label pada botol makanan
perenteral dengan tanggal, waktu,dan
inisial perawat
 Atur laju infus, konsentrasi dan
volume yang akan dimasukkan
 Pastikan alarm infus dihidupkan dan
berfungsi
 Ganti set infus maksimal 2 x 24 jam
 Ganti posisi pemasangan infus
maksimal 3 x 24 jam ( perifer)
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan langkah –langakh
prosedur
2 Resiko Hipotermi b.d Setelah dilakukan Manajemen Hipotermia
BBLR tindakan keperawatan 1 x Observasi
30 menit termoregulasi  Monitor suhu tubuh
neonatus membaik dengan  Identifikasi penyebab Hipotermia
kreteria hasil : ( mis. kekurangan sub lemak)
 Suhu tubuh membaik  Monitor tanda dan gejala akibat
( suhu 36-37,4 ) hipotermia ( hipotermia ringan :
 pengisian kapiler < 2’ menggigil, takipnea)
 Frekuensi nadi ( 120- Terapeutik
160 x / menit  Sediakan lingkungan yang hangat
(mis.atur suhu inkubator 32˚C -35 ˚C)
 Ganti pakaian dan linen yang basah
 Lakukan penghangatan pasif ( mis,
selimut, menutup kepala
 Lakukan pehangatan aktif eksternal
mis, perawatan metode kanguru)
Regulasi Temperatur
Observasi
 Monitor suhu bayi sampai stabil
 Monitor suhu tubuh bayi tiap 2 jam jika
perlu
 Monitor frekuensi pernafasan dan
nadi
 Monitor suhu dan suhu kulit
 Monitor dan catat tanda dan gejala
hipotermia
Terapeutik
 pasang alat pemantau suhu kontiyu
 Tempatkan bayi dalam inkubator
 Pertahankan kelembapan inkubator
50 % untuk mengurangi panas karena
proses evaporasi
 Atur suhu inkubator sesuai
kebutuhan
Edukasi
 Demonstrasikan tehnik perawatan
metose kanguru ( PMK)
Kolaborasi
 Kolaborsasi pemberian antipiretik ,
jika perlu
 PRIORITAS MASALAH

1. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan menelan dan mencerna makanan

2. resiko hipotermia b.d BBLR
 IMPLEMENTASI

NO TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

DX
1 28/7/2022 07.30 1. Mengidentifikasi status nutrisi S:-
2. Mengidentifikasi intoleransi makanan O:
3. Mengidentifikasi perlunya  Minum ASI per OGT 12 x 3-
5 cc (36 cc, 24cc/kgbb)
penggunaan selang nasogastrik
 IV aminosteril 10% 45 cc ( 3
4. Memonitor asupan makan gr/kgbb)
5. Memonitor BB  Turgor kulit , Tipis dan lembut
6. Melakukan oral hiegiene  BB 1330 gram
7. Memberikan minum ASI 3-5 cc via  Terpasang OGT
OGT A: Defisit nutrisi teratasi
8. Mengidentifikasi terapi yang sebagian
P: Lanjutkan intervensi no
diberikan sesuai untuk usia,
4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14
kondisi,dosis,kecepatan dan rute
9. Memonitor tanda flebitis, inflamasi
dan trombosis
09.00 10. Mencuci tangan
11. Memberikan label pada botol
makanan perenteral dengan tanggal,
waktu,dan inisial perawat
12. Memberikan makanan parenteral
infus aminosteril 45 cc via infus
pump
13. Mengatur laju infus, konsentrasi dan
volume yang akan dimasukkan
14. Memastikan alarm infus dihidupkan
dan berfungsi
2 1. MMonitor suhu tubuh S: -
2. Identifikasi penyebab Hipotermia O:
( mis. kekurangan sub lemak)  pasien di rawat di dalam
inkubator dengan suhu 32,0 –
3. Monitor tanda dan gejala akibat 35.6
hipotermia ( hipotermia ringan :  terpasang alat temperatur
menggigil, takipnea) kontinyu yang tersambung
4. Sediakan lingkungan yang hangat dengan inkubator.
 bila jendela inkubator di buka
(mis.atur suhu inkubator 32˚C -35
agak lama yang semula suhu
˚C) tubuh 36,1˚C menjadi 35,7 ˚ C
5. Ganti pakaian dan linen yang basah  Suhu trakhir 36,5
6. Lakukan penghangatan pasif ( mis, A : Resiko hipotermi b.d BBLR
selimut, menutup kepala teratasi
P : Hentikan intervensi
7. Lakukan pehangatan aktif eksternal
mis, perawatan metode kanguru)
8. Monitor suhu bayi sampai stabil
9. Monitor suhu tubuh bayi tiap 2 jam
jika perlu
10. Monitor frekuensi pernafasan dan
nadi
11. Monitor suhu dan suhu kulit
12. Monitor dan catat tanda dan gejala
hipotermia
13. pasang alat pemantau suhu kontiyu
14. Tempatkan bayi dalam inkubator
15. Pertahankan kelembapan inkubator
50 % untuk mengurangi panas
karena proses evaporasi
16. Atur suhu inkubator sesuai
kebutuhan

CATATAN PERKEMBANGAN
NO TGL JAM CATATAN PERKEMBANGAN
DX
1 29/7/2022 15.10 S : -
O:
 Minum ASI per OGT 12 x 3-5 cc ( 36cc, 24cc/kgbb)
 IV aminosteril 10% 40 cc ( 2,5 gr/kgbb)
 Turgor kulit Baik , Tipis dan lembut
 BB 1350 gram
 Terpasang OGT
A: Defisit nutrisi teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi no 4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14
 Monitor asupan makan
 Monitor BB
 Lakukan oral hiegiene
 Berikan minum ASI 2-3 cc per 2 jam via OGT
 Identifikasi terapi yang diberikan sesuai untuk usia, kondisi , dosis ,
kecepatan dan rute
 Monitor tanda – tanda plebitis pada infus
 Cuci tangan
 Berikan label pada cairan infus makanan parenteral dengan tanggal,waktu
dan inisial perawat
 Berikan makanan parenteral Infus aminosteril 40 cc ( 2,5 gr/kgbb) via
infus pump
 Atur laju infus, konsentrasi dan volume yanga akan di masukkan
 Pastikan alarm infus dihidupkan dan berfungsi
I:
 Memonitor asupan makan
 Memonitor BB
 Melakukan oral hiegiene
 Memberikan minum ASI 2-3 cc per 2 jam via OGT
 Mengidentifikasi terapi yang diberikan sesuai untuk usia, kondisi , dosis ,
kecepatan dan rute
 Memonitor tanda – tanda plebitis pada infus
 Mencuci tangan
 Memberikan label pada cairan infus makanan parenteral dengan
tanggal,waktu dan inisial perawat
 Memberikan makanan parenteral Infus aminosteril 40 cc ( 2,5 gr/kgbb) via
infus pump
 Mengatur laju infus, konsentrasi dan volume yanga akan di masukkan
 Memastikan alarm infus dihidupkan dan berfungsi
E:
 Berat badan meningkat
 lapisan lemak membaik
 Kesulitan makan menurun (minum asi per speen pinter)
R:
 manajemen nutrisi
 pemberian nutrisi parenteral

2 30/7/2022 DS : -
DO:
 Minum ASI per OGT 12 x 3 cc ( 36cc, 22cc/kgbb)
 IV aminosteril 10% 40 cc ( 2,5 gr/kgbb)
 Turgor Tipis dan lembut
 BB 1360 gram
 Terpasang OGT
A: Defisit nutrisi teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi no 4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14, 15
 Monitor asupan makan
 Monitor BB
 Lakukan oral hiegiene
 Berikan minum ASI 2-3 cc per 2 jam via OGT
 Identifikasi terapi yang diberikan sesuai untuk usia, kondisi , dosis ,
 kecepatan dan rute
 Monitor tanda – tanda plebitis pada infus
 Cuci tangan
 Berikan label pada cairan infus makanan parenteral dengan tanggal,waktu
dan inisial perawat
 Berikan Infus aminosteril 40 cc ( 2,5 gr/kgbb) via infus pump
 Atur laju infus, konsentrasi dan volume yanga akan di masukkan
 Pastikan alarm infus dihidupkan dan berfungsi
 Ganti infus set
I:
 Memonitor asupan makan
 Memonitor BB
 Melakukan oral hiegiene
 Memberikan minum ASI 2-3 cc per 2 jam via OGT
 Mengidentifikasi terapi yang diberikan sesuai untuk usia, kondisi , dosis ,
kecepatan dan rute
 Memonitor tanda – tanda plebitis pada infus
 Mencuci tangan
 Memberikan label pada cairan infus makanan parenteral dengan
tanggal,waktu dan inisial perawat
 Memberikan Infus aminosteril 40 cc ( 2,5 gr/kgbb) via infus pump
 Mengatur laju infus, konsentrasi dan volume yanga akan di masukkan
 Memastikan alarm infus dihidupkan dan berfungsi
 Mengganti infus set
E:
 Berat badan meningkat
 lapisan lemak membaik
 Kesulitan makan menurun (minum asi per speen pinter)
R:
 manajemen nutrisi
 pemberian nutrisi parenteral

CATATAN PERKEMBANGAN