FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN KHARISMA KARAWANG

A. 1. Identitas Klien
Nama : Tn. P
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 30 tahun
Agama : islam
Suku/Bangsa : sunda/indonesia
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Tgl masuk Rs : 27 april 2020
No. registrasi :-
Diagnosa Medis :-
Tanggal pengkajian : 28 April 2020

2. identitas Penanggung Jawab

Nama suami/istri/ortu : Ny. Risa
Pendidikan : SMA
Alamat Rumah : Perum Griyamas lestari, Klari kabupaten karawang

B. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan Utama : Klien mengalami sesak napas dan batuk berdarah

2. Riwayat kesehatan Sekarang : Klien mengatakan sesak nafas, batuk

berdarah dan berdahak dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Klien
dirawat di ruang melati
 3. Riwayat kesehatan masa lalu : Sebelumnya klien pernah menderita sakit
demam, batuk dan pilek. Dan juga klien merupakan perokok aktif, memiliki
kebiasaan makan dan tidur tidak teratur, lingkungan hidup yang tidak bersih
dan 3 tahun lalu klien bekerja di pabrik elektronik sering tugas malam

C. Pola Kebiasaan (ADL)

Aktivitas Di rumah Di rumah sakit
Pola nutrisi Makan: makan 3x1 hari Makan: 2x 1 sehari
(nasi,lauk,sayur) Minum: 500 ml sehari
Minum: 1 liter sehari
Pola Eliminasi BAK: 5 x sehari BAK: 3 x sehari
BAB: 2 kali sehari BAB: 1x dua hari
Pola Istirahat&tidur Siang: tidak pernah tidur Siang: tidur selama 2
siang jam
Malam: tidur selama 8 Malam: tidur selama 5-7
jam jam
Personal hygiene Mandi: 2x sehari Mandi: 2x sehari
Sikat gigi: 3x sehari Sikat gigi:2 x sehari
Cuci rambut: 1kali sehari Cuci rambut: 1 kali
Gunting kuku: tidak sehari
pernah Gunting kuku:-
Ganti baju:2 kali sehari Ganti baju:2 x sehari

D. Riwayat kesehatan keluarga : Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga

yang mengalami gejala penyakit seperti dirinya

E.Riwayat tumbuh kembang : Klien bersusia 30 tahun, pasien masuk ke fase

dewasa menengah, karena klien sedang sakit dia tidak bisa melakukan aktivitas
seperti biasanya, contoh : bekerja, karena klien seorang karyawan PT

F. Riwayat psikososial spiritual

Sosial : Di kediamannya klien cukup aktif dalam organisasi yaitu karang taruna
Spiritual : Dirumah pasien melaksanakan ibadah solat seperti biasanya, dirumah
sakit pasien tetep melaksanakan ibadah sholat
G. Riwayat seksualitas
 General roll
 Identity Roll
Klien adalah pria dengan penampilan memakai celana bahan dan baju
kemeja, klien berperan sebagai ayah dan pegawai PT, karena klien sedang
sakit, klien tidak bisa bekerja dan melakukan aktivitas lainnya.

H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum :
- kesadaran : compos mentis
- penampilan : klien tampak pucat lemas dan lesu
-TTV : TD : 130/90 mmHg , Suhu tubuh : 37,8 C , Nadi : 85
kali/menit, RR : 26x/menit
- Berat badan: 43 kg
- Tinggi badan : 165 cm

2. Integumen
Warna Kulit : putih
Kelembaban : Lembab
Oedema : Tidak ada odema
Lesi : tidak ada lesi
Warna kuku : pink
Rambut : hitam lurus
Capillary Refil : kembali normal setelah 3 detik

3. Kepala dan Wajah

Kulit wajah : pucat
Bentuk kepala : oval
 Kesimetrisan tulang tengkorak : simetris
Kebersihan kulit kepala :gak ada
Warna kulit : putih
Benjolan dikepala :tidak ada benjolan.
WAJAH
Acne : tidak ada acne di wajah
Lesi : tidak ada lesi

4. Mata
Konjungtiva : anemis
Sklera : Tidak ikterik
Kelopak mata : terdapat kelopak mata
Bulu mata : tidak lentik
Pupil : hitam & pupil mengecil saat diberi cahaya

5. Hidung
Tulang hidung : simetris
Tes penciuman : berfungsi dengan baik
Terdapat bulu silia
Lesi : tidak ada lesi
Edema : tidak ada edema

6. Mulut
Kelembaban bibir : bibir kering
Warna gigi : putih
Jarak gigi : berdekatan
Caries gigi : 1 dibagian geraham
Tonsil : ada tonsil
Stoma : tidak ada stoma
Warna lidah : pink
7. Telinga
Bentuk : simetris
Warna : putih
 Lesi : tidak ada lesi
Pemeriksaan pendengaran : berfungsi dengan baik kiri dan kanan
Tidak ada massa ataupun nyeri

8. Leher
Kelenjar tiroid : ada benjolan kecil
Trakea : lurus
Lesi : ada lesi

9. Thorax
Observasi pernapasan : Katup aorta Bunyi Jantung 2 lebih kencang dup
Katup pilmonal Bunyi Jantung sama kuat lup dan dup
Katup tricuspid Bunyi Jantung sama kuat lup dan dup
Katup mitral Bunyi Jantung 1 lebih kencang lup
Kesimetrisan ekspansi dada : simetris
Warna kulit : putih

10. Abdomen

Inspeksi : perut lebih rendah daripada dada, bersih.

Auskultasi : suara peristaltic usus 7x/ menit.
Palpasi : terdapat nyeri tekan di perut bila bersamaan dengan batuk.
Perkusi :penurunan turgor kulit .

11.Ektermitas
Tidak ada nyeri, dan tidak ada bengkak
Kekuatan otot : Ekstremitas kanan atas skala 5
Ekstremitas kanan bawah skala 4
Ekstremitas kiri atas skala 3
Ekstremitas kiri bawah skala 3

12.Genetalia dan anus

Lesi : tidak ada lesi
Cairan atau bau : tidak ada
Hemoroid : tidak ada
 Anus :

Tidak ada lesi

Tidak ada kemerahan di anus

I. Pemeriksaan Penunjang : Pemeriksaan Penunjang RO Thorax

Jantung bentuk dan ukuran biasa. Sinus costofrenicus kanan dan kiri
lancip. Diafragma licin. Tampak jaringan fibrotik pada lapangan paru
kanan. Tulang-tulang dinding dada baik. Kesan TB Paru.

J. Riwayat Pengobatan : Terapi

1. Ambroxol sirup 3x sehari 10Ml
2. Transamin tablet 3x Sehari
3. Injeksi Dexametason 5mg/8jam
4. Levofloxacin 500ml drip/24 jam
5. Nebulizer Ventolin 2,5ml/8jam
6. Nebulizer Pulmicort 2ml/12 jam

ANALISA DATA

Nama pasien :Tn..P No RM :-

 Umur :30 tahun DX Medis :-

No Tanggal / Waktu Data Masalah Penyebab

1. 28 April 2020 DS : Bersihan Adanya penumpukan
jalan nafas sekret.
- Klien mengatakan sesak
nafas dan batuk tidak efektif Dan juga pola hidup
berdahak
(D.0001) klien yang tidak sehat,
DO : contoh: klien seing
- Batuk tidak efektif
merokok dan terpapar
atau tidak mampu
polusi di perusahaan
batuk
- Sputum berlebih
/obstruksi jalan
napas
- Mengi, wheezing
atau ronchi
- TTV :
- N : 85x/menit Retraksi otot abdominal
Nyeri akut
- RR 26x/menit
(D.0077)

DS :

- Klien mengatakan nyeri

pada perut bagian atas

DO :

- Wajah klien tampak pucat

Faktor Psikologis
- P : Batuk

- Q : Seperti tertarik Nausea

- R : pada perut bagian atas (D.0076)

- S : Skala nyeri 6
- T : Saat batuk
 DS: Klien mengeluh tidak
nafsu makan
-mengeluh mual dan ingin
muntah
DO : Menunjukan gejala
distress
-Kulit pucat dan takikardia

DX Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan secret

berlebih ditandai dengan sesak nafas dan RR 35X/ menit. Dan juga . Dipsnea,
dikarenakan pola hidup dan pola makan klien yang tidak sehat .

2. Nyeri akut b.d retraksi otot abdominal ditandai dengan penggunaan otot bantu
perut untuk usaha bernapas

3. Nausea dikarenakan factor psikologis yang dialami klien seperti rasa cemas

INTERVENSI

No Dx Tujuan dan KH Intervensi Rasionalisasi TTD

1 I Setelah dilakukan 1. Observai TTV 1. Untuk
tindakan keperawatan mengetahui
selama 1x6 jam sesak 2. Beri O2 status TTV
nafas klien berkurang, (melalui pasien
dengan KH : kanul O2, 3-5
l/ menit) 2. Untuk
- RR : 16-20 x/ menit mengetahui
3. Ajarkan batuk pemenuhan
- Sianosis tidak ada efektif & oksigenasi
 - Suara tambahan postural 3. Untuk
berkurang drainage mengurangi
secret
- Dahak pasien 4. Kolaborasi
berkurang dengan 4. Untuk
dokter mengetahui
- Jalan nafas paten terapi yang
dibutuhkan
pasien
2 II Setelah dilakukan 1. Observasi 1. Untuk
tindakan keperawatan TTV mengetahui
selama 1x24 jam nyeri status TTV
pasien berkurang, 2. Kaji lokasi & pasien
dengan KH : skala nyeri
(PQRST) 2. Untuk
- Nyeri pasien mengetahui
berkurang, skla 3. Ajarkan lokasi & skala
nyeri 1-2 teknik nyeri
relaksasi
- Wajah pasien 3. Untuk
tampak rileks 4. Kolaborasi mengurangi
dengan nyeri
dokter
4. Untuk
mengetahui
terapi yang
dibutuhkan
pasien

3 III Setelah dilakukannya 1. Lakukan 1 Untuk

tindakan keperawatan pengkajian mengetahui
selama 2x 24 jam lengkap rasa factor dan
diharapkan kebutuhan mual penyebab
nutrisi klien dapat termasuk mual
terpenuhi frekuensi,
durasi,
tingkat mual,
dan faktor
yang
menyebabka
n pasien
mual.
 2. Evaluasi 2. untuk
efek mual mengetahui
terhadap tingkat
nafsu makan perkembangan
pasien, pola makan klien
aktivitas
sehari-hari,
dan pola
tidur pasien

IMPLEMENTASI
No Tgl/ jam Dx Tindakan Respon Klien
1 29/4/2020 I Mengukur TTV DS : klien mengatakan
bersedia untuk diukur
Jam 10.00 TTVnya

DO :

KU :Composmentis

TD : 150/ 70 mmHg
 RR : 24x/menit

N : 96 x/ menit

S : 36oC
2 Jam 10.10 Melakukan postural DS : klien mengatakan
drainage lega karena dahak dapat
keluar

DO : dahak klien keluar

3 Jam 10.20 Memberi O2 3-5 l/ DS : Klien mengatakan
menit dengan kanul lega atau mudah dalam
bernafas

DO : klien tampak
nyaman
4 Jam 10.30 II Mengkaji skala DS :klien mengatakan
perutnya seperti tertindih

DO :skala nyeri 4-6

5 Jam 10.45 Memberi posisi DS : klien mengatakan
nyaman (memberi nyeri di perutnya
stimulasi & berkurang
kompresisasi)
DO : klien tampak
nyaman
6 Jam 11.00 Mengajarkan teknik DS : klien mengatakan
relaksasi nyeri di perutnya
berkurang

DO : klien tampak rileks

• Berikan informasi
7 Jam 13.00 mengenai mual yang DS : klien mengerti
dialami pasien penyebab mual klien
adala& akibat rekasi obat
seperti penyebab kemoterapi
mual dan berapa
lama mual akan DO : klien tampak
berlangsung kooperatif

• lakukan dan DS : klien mengatakan

mengajarkan merasa ,nyaman saat
 keluarga akupresure dilakukan akupressure
.anak klien mengatakan
pergelangan tangan paham dengan teknik
klien lakukan selama pemberian akupressure
2-3 menit setiap 2 2
jam selama DO : klien tampak
kemoterapi nyaman saat dilakukan
akupressure klien tidak
kemoterapi meludah& saat dilakukan
akupresure
• Berikan istira&at
dan tidur yang DS : klien mengatakan
adekuat untuk akan tidur

mengurangi mual DO: klien masi& tampak

meludah sesekali

EVALUASI
N Tanggal/jam Dx Catatan Perkembangan TTD
o
1 29/4/2020 I S : klien mengatakan batuk berkurang, sesak napas

Jam 16.00 berkurang

O:

TD : 150/70 mmHg, S :36oC

 RR : 22 x/menit, N : 96 x/menit

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

- Observasi TTV

- Observasi kebutuhan O2

- Beri posisi postural drainage (bila perlu)

- Ajarkan batuk efektif

- Kolaborasi dengan dokter

2 30/4/2020 I S : klien mengatakan batuk berkurang, sesak napas

Jam 05.00 berkurang

O:

TD : 110/80 mmHg, N : 104 x/menit

RR : 22 x/menit, S : 37oC

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilajutkan

- Observasi TTV

- Observasi kebutuhan O2

- Beri posisi postural drainage (bila perlu)

- Ajarkan batuk efektif

- Kolaborasi dengan dokter

Jam 10.30 II S : klien mengatakan nyeri di perutnya sudah

berkurang

O : klien tampak rileks, skla nyeri 1-2

A : masalah teratasi

P : intervensi dipertahankan
 - Observasi TTV

- Beri posisinyaman

- Ajarkan teknik relaksasi

- Kolaborasi dengan dokter

31/04/2020 III S : Klien mengataknan mulai nafsu makan lagi

Jam 08.00 O : klien tampak lenih ceria dari sebelumya

P : intervensi dipertahankan

--Mengawasi dan memberikan makanan yang

sehat

-memberitahu klien agar memgubah pola makan

dan pola kebersihan dirinya