FORMAT RESUME KASUS

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KALTIM

A. Identitas Klien
Nama : Ny. J
Tanggal Lahir :20 Juli 1969
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Agama :Islam
Alamat :Jl. Banggris no 20 rt 13 Samarinda
Tgl & jam Masuk RS :8 Januari 2021
Tanggal Pengkajian :9 Januari 2021
Dx. Medis :Kolelitiasis
No. Register :125088
B. Pengkajian
1. Keluhan Utama : post operasi:
- Nyeri pada abdomen post op
cholelitiasis
- P = pasien mengatakan nyeri abomen
saat pasien banyak bergerak dan batuk
- Q = pasien mengatakan nyeri seperti
tertusuk-tusuk
- R = nyeri di rasakan pada abdomen
kanan atas kuadran 4
- S = skala nyeri pasien 6
- T = pasien mengatakan nyeri di rasakan
terus-menerus
2. Riwayat Penyakit Sekarang : pasien mengatakan nyeri pada abdomen,
keluarga pasien mengatakan Ny. J mengalami mual, pasien mengatakan sulit
melakukan aktivitas, pasien mengatakan nyeri pada luka operasi dan pasien
mengatakan tidak enak badan/demam.
3. Riwayat Penyakit Dahulu :pasien mengatakan sebelum sakit seperti
sekarang, pasien sering mengkonsumsi makanan berlemak seperti gorengan dan
sayuran bersantan. Pasien juga memiliki riwayat hipertensi.
4. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga : pasien mengatakan kakek an nenek baik dari
ayah maupun ibu pasien sudah meninggal karena faktor usia. Pasien mengatakan ayah
nya merupakan anak kedua dari tiga bersaudara dan sudah meninggal karena penyakit
stroke komplikasi sedangkan ibu pasien merupakan anak ketiga dari empat bersaudara
dan juga sudah meninggal karena penyakit jantung yang di deritanya.
5. Pemeriksaan TTV & Fisik :
- TD: 130/90 mmHg
- N: 82x/menit
- R: 22x/menit
- S: 38,4oC
- TB : 155 cm
- BB: 67 kg
- Terdapat luka post op
- Terdapat nyeri tekan pada abdomen
- Perkusi : timpani
- Auskultasi: bising usus 14x/menit
6. Pemeriksaan Penunjang :
- Pemeriksaan darah lengkap :
- WBC : 14,6 uL
- GDS: 92 mg/L
- RBC: 4,34 Ul
- HGB: 11,9 g/L
- HCT: 37,4%
- MCV: 86,2 fL
- MCH: 27,4 Pg
- MCHC: 31,8 g/L
- RDW-CV: 11,5%
- RDW-S: 38,6 fL
- PLT: 198 uL
- MPV: 10,3 Fl
- PDW: 16,0
 - PCT: 0,204%
- Pemeriksaan USG Abomen : Multiple
Cholelitiasis
C. Data Fokus
D. Rencana Asuhan Keperawatan
1. Dx. Keperawatan
2. Tujuan
3. Kriteria hasil
4. Intervensi (Pkl...Wita)
5. Implementasi (Pkl...Wita)
E. Evaluasi SOAP (Pkl...Wita)
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN
PRAKTIK KEPERAWATAN KLINIK 2 (KMB I)
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

NAMA MAHASISWA : Mery Kumala Sitompul

NIM : P07220218014
TINGKAT/SEMESTER/JALUR : III/VI/Reguler
RS/RUANG : AWS/VAPILIUM

A. Data Umum
A. Biodata Klien :
Nama Pasien (Inisial) : Ny. J
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : IRT
Suku : Makassar
Alamat : Jl. Banggris no. 20 RT. 13 Samarinda
Tanggal Masuk RS : 8 Januari 2021
Tanggal Pengkajian : 9 Januari 2021
Dx. Medis : Cholelitiasis
No. Register : 125088

B. Proses Keperawatan

A. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama :
Nyeri pada abdomen post op cholelitiasis
P = pasien mengatakan nyeri abomen saat pasien banyak bergerak dan batuk
Q = pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk
R = nyeri di rasakan pada abdomen kanan atas kuadran 4
2. S = skala nyeri pasien 6
T = pasien mengatakan nyeri di rasakan terus-menerus
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
pasien mengatakan nyeri pada abdomen, keluarga pasien mengatakan Ny. J mengalami
mual, pasien mengatakan sulit melakukan aktivitas, pasien mengatakan nyeri pada luka
operasi dan pasien mengatakan tidak enak badan/demam.
 B. Data Fokus Dari Hasil Pengkajian

7. Kondisi Pasien :

DS : pasien mengatakan nyeri pada abdomen, keluarga pasien mengatakan Ny. J

mengalami mual, pasien mengatakan sulit melakukan aktivitas, pasien mengatakan nyeri
pada luka operasi dan pasien mengatakan tidak enak badan/demam.
Nyeri pada abdomen post op cholelitiasis
P = pasien mengatakan nyeri abomen saat pasien banyak bergerak dan batuk
Q = pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk
R = nyeri di rasakan pada abdomen kanan atas kuadran 4
S = skala nyeri pasien 6
T = pasien mengatakan nyeri di rasakan terus-menerus

DO :

1) Keadaan umum pasien : Sedang

2) TD: 130/90 mmHg
3) N: 82x/menit
4) Rr: 22x/menit
5) S: 38,4oC
6) TB: 155 cm
7) BB: 67 Kg
8) Inspeksi: terdapat luka post op
9) Palpasi: terdapat nyeri tekan pada abdomen
10) Perkusi: tympani
11) Auskultasi: bising usus 14x/menit
12) Pasien meringis kesakitan
13) P = pasien mengatakan nyeri abomen saat pasien banyak bergerak dan batuk
14) Q = pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk
15) R = nyeri di rasakan pada abdomen kanan atas kuadran 4
16) S = skala nyeri pasien 6
17) T = pasien mengatakan nyeri di rasakan terus-menerus

8. Diagnosa Keperawatan :

1) Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ( post op Cholelitiasis)

(d.0077)
 2) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan nyeri dan luka post operasi (d.0056)
3) Resiko infeksi berhubungan dengan efek proseur invasif (d.0142)
4) Hipertermia berhubungan dengan respon trauma (d.0130)

9. Tujuan Khusus (Alasan dilakukan tindakan) :

Tindakan/asuhan keperawatan dilakukan untuk mengurangi intensitas nyeri yang di
derita pasien dan untuk meningkatkan kualitas hidup pasien sehari-hari
 INTERVENSI, IMPLEMENTASI & EVALUASI
ASUHAN KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA IMPLEMENTASI

NOC NIC EVALUASI
KEPERAWATAN JAM TINDAKAN
1. Nyeri Akut Tingkat Nyeri ( L. Manajemen Nyeri 14.45 1.1 melakukan S: pasien
berhubungan 088066) ( I.08238) pengkajian mengatakan masih
Setelah dilakukan 1.1 lakukan nyeri secara merasakan nyeri
dengan agen
asuhan pengkajian nyeri komprehensif saat memiringkan
pencedera fisik keperawatan secara termasuk badan dan batuk
( post op selama 30 menit: komprehensif lokasi, O: pasien jarang
Cholelitiasis) 1. pasien mampu termasuk lokasi, karakteristik, meringis kesakitan
(d.0077) mengontrol nyeri karakteristik, durasi, dan mengelus serta
2. pasien durasi, frekuensi, frekuensi, menjaga area yang
mengatakan nyeri kualitas, an faktor kualitas dan nyeri
berkurang ke skala presipitasi faktor prepitasi p= ketika bergerak
4 1.2 observasi 14.47 1.2 dan batuk
3. tanda-tanda reaksi non verbal mengobservasi q= seperti tertusuk
vital dalam batas dari reaksi r= kuadran 4
normal ketidaknyamanan nonverbal dari s= turun menjadi 4
1.3 ajarkan ketiaknyamana t= kadang, ketika
tentang teknik non n banyak bergerak
farmakologi 14.53 1.3 dan batuk
1.4 tingkatkan mengajarkan tekanan darah :
istirahat tentang teknik 130/90, N:
1.5 monitor vital relaksasi nafas 80x/menit, T: 37.5,
sign dalam Rr: 20x/menit
1.6 kolaborasi 14.58 1.4 A: masalah teratasi
pemberian menganjurkan sebagian
analgetik kepada pasien P: lanjutkan
untuk intervensi
meningkatkan
istirahat
14.59 1.5 memonitor
vital sign
15.05 1.6
melaksanakan
pemberian obat
analgetik

2. Tolenransi Manajemen Energi 15.30 2.1 membantu S: pasien

Aktivitas (L. (I. 05178) pasien untuk mengatakan sudah
Intoleransi aktivitas 05047) 2.1 bantu pasien mengidentifikas bisa ke kamar
berhubungan dengan Setelah dilakukan untuk i aktivitas yang mandi dengan
nyeri dan luka post asuhan mengidentifikasi mampu dibantu oleh
operasi (d.0056) keperawatan aktifitas yang dilakukan keluarga, pasien
selama 3x24 jam mampu dilakukan 15.40 2.2 membantu mengatakan bisa
diharapkan pasien 2.2 bantu pasien pasien untuk memiringkan badan
mampu untuk mengidentifikas dan duduk
melakukan mengidentifikasi i aktivitas yang O: pasien dibantu
aktivitas secara aktivitas yang disukai keluarga dalam
maniri disukai 15.55 2.3 membantu beraktivitas
Kriteria hasil: 2.3 bantu pasien pasien untuk A: masalah teratasi
 1. berpartisipasi untuk membuat membuat sebagian
dalam aktivitas jadwal latihan di jadwal latihan P: lanjutkan
fisik tanpa isertai waktu luang di waktu luang intervensi
peningkatan
tekanan darah,
nadi dan RR.
2. mampu
melakukan
aktivitas sehari-
hari tanpa bantuan
orang lain

Tingkat Infeksi ( L.
3. 14137) Pencegahan 16.15 3.1 memonitor S: pasien
Resiko Infeksi Setelah dilakukan Infeksi (I. 14539) tanda dan mengatakan masih
berhubungan dengan asuhan 3.1 monitor tanda gejala infeksi merasakan nyeri
efek proseur invasif keperawatan dan gejala infeksi 16.20 3.2 pada luka operasi
(d.0142) selama 3x24 jam: 3.2 inspeksi menginspeksi O: luka pasien mulai
1. pasien bebas keadaan luka keadaan luka mengering, tiak
dari tanda dan 3.3 lakukan 16.26 3.3 tampak adanya
gejala infeksi perawatan luka mengajarkan abses.
2. jumlah leukosit 3.4 ajarkan cara cara A: masalah teratasi
dalam batas menghindari menghindari P: pertahankan
normal infeksi infeksi intervensi:
3. pasien mampu 3.5 monitor 16.35 3.4 memonitor 1. monitor tanda
menjaga perilaku pemeriksaan pemeriksaan dan gejala infeksi
hidup sehat leukosit leukosit 2. inspeksi keadaan
luka
3. ajarkan cara
menghindari infeksi
Termoregulasi
4. ( L.14134) Manajemen 16.40 4.1 S: pasien
Hipertermia Setelah dilakukan Hipertermia (I. mengientifikasi mengatakan masih
berhubungan dengan asuhan 15506) penyebab merasakan demam
respon trauma keperawatan 4.1 identifikasi hipertermia O: suhu= 37.5oC
(d.0130) selama 1x24 jam: penyebab 16.45 4.2 memonitor Saturasi oksigen :
1. suhu tubuh hipertermia suhu tubuh 89%
pasien 4.2 monitor suhu 16.50 4.3 A: masalah teratasi
menurun/dalam tubuh memberikan sebagian
batas normal 35.5- 4.3 berikan cairan cairan oral P: lanjutkan
36.5 oral (minum air intervensi
4.4 berikan putih)
oksigen nasal 16.54 4.4kolaborasi
kanul 3 lpm pemberian
4.5 anjurkan tirah oksigen nasal
baring kanul 3 lpm
4.6 kolaborasi 16.55 4.5 anjurkan
pemberian pasien untuk
paracetamol 500 tirah baring
mg 17.00 4.6 kolaborasi
pemberian
paracetamol
500 mg