BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Hidrosefalus merupakan gangguan yang terjadi akibat kelebihan cairan
serebrospinal pada sistem saraf pusat. Kasus ini merupakan salah satu masalah yang
sering ditemui di bidang bedah saraf, yaitu sekitar 40% hingga 50%. Penyebab
hidrosefalus pada anak secara umum dapat dibagi menjadi dua , prenatal dan
postnatal. Baik saat prenatal maupun postnatal, secara teoritis patofisiologi
hidrosefalus terjadi karena tiga hal yaitu produksi liquor yang berlebihan,
peningkatan resistensi liquor yang berlebihan, dan peningkatan tekanan sinus.
(Aprianto,2013). Akibat penyumbatan cairan serebrospinal yang sering terdapat pada
bayi dan anak adalah kelainan congenital , infeksi , neoplasma, perdarahan. Pasien
hidrosefalus memerlukan perawatan khusus dan benar karena pada anak yanag
mengalami hidrosefalus ada kerusakan saraf yang menimbulkan kalainan neurologis
berupa gangguan kesadaran sampai pada gangguan pusat vital dan resiko terjadi
dekubittus. Jadi dapat disimpulkan Hidrosefalus merupakan penumpukan CSS yang
secara aktif dan berlebihan pada satu atau lebih ventrikel otak atau ruang subrachnoid
yang dapat menyebakan dilatasi sistem ventrikel otak dimana keadaan patologis otak
yang mengakibatkan bertambahnya cairan serebrospinal, disebabkan baik oleh
produksi yang berlebihan maupun gangguan absorpsi, dengan atau pernah disertai
tekanan intracranial yang meninggi sehingga terjadi pelebaran di ruangan – ruangan
tempat aliran cairan serebrospinal.
1.2 Rumusan Masalah
1. Bagaimana Konsep Medis dari Penyakit Hidrosephalus pada Anak?
2. Bagaimana Konsep Keperawatan dari Penyakit Hidrosephalus pada Anak
1.3 Tujuan
1. Mahasiswa dapat mengetahui Konsep Medis dari Penyakit Hidrosephalus
pada Anak
2. Mahasiswa dapat mengetahui Konsep Keperawatan dari Penyakit
Hidrosephalus pada Anak

1
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 KONSEP MEDIS

A. Definisi Hidrosefalus
Kata hidrosefalus diambil dari bahasa Yunani yaitu Hydro yang berarti air,
dan cephalus yang berarti kepala.5 Secara umum hidrosefalus dapat didefiniskan
sebagai suatu gangguan pembentukan, aliran, maupun penyerapan dari cairan
serebrospinal sehingga terjadi kelebihan cairan serebrospinal pada susunan saraf
pusat, kondisi ini juga dapat diartikan sebagai gangguan hidrodinamik cairan
serebrospinal. (Satyanegara,2010).
Menurut (Suriadi,2010) Hidrosefalus adalah akumulasi cairan serebrospinal
dalam ventrikel serebral, ruang subarachnoid, atau ruang subdural. Hidrosefalus
adalah suatu keadaan patologis otak yang mengakibatkan bertambahnya cairan
serebrospinalis, disebabkan baik oleh produksi yang berlebihan maupun gangguan
absorpsi, dengan atau pernah disertai tekanan intrakanial yang meninggi sehingga
terjadi pelebaran ruangan-ruangan tempat aliran cairan serebrospinalis. Jadi dapat
disimpulkan Hidrosefalus merupakan penumpukan CSS yang secara aktif dan
berlebihan pada satu atau lebih ventrikel otak atau ruang subrachnoid yang dapat
menyebakan dilatasi sistem ventrikel otak dimana keadaan patologis otak yang
mengakibatkan bertambahnya cairan serebrospinal, disebabkan baik oleh produksi
yang berlebihan maupun gangguan absorpsi, dengan atau pernah disertai tekanan
intracranial yang meninggi sehingga terjadi pelebaran di ruangan – ruangan tempat
aliran cairan serebrospinal.
B. Etiologi
Pembentukan CSS yang terlalu banyak dengan kecepatan absorpsi yang
normal akan menyebabkan terjadinya hidrosefalus, namun dalam klinik sangat jarang
terjadi, misalnya terlihat pelebaran ventrikel tanpa penyumbatan pada adenomata
pleksus koroidalis. Penyebab penyumbatan aliran CSS yang sering terdapat pada bayi
dan anak yaitu kelainan bawaan, infeksi, neoplasma dan perdarahan.

2
a. Kelainan bawaan
1. Stenosis Akuaduktus Sylvius- merupakan penyebab terbanyak. 60%-90%
kasus hidrosefalus terjadi pada bayi dan anak-anak. Umumnya terlihat
sejak lahir atau progresif dengan cepat pada bulan-bulan pertama setelah
lahir.
2. Spina bifida dan cranium bifida – berhubungan dengan sindroma Arnord-
Chiari akibat tertariknya medulla spinalis, dengan medulla oblongata dan
serebelum letaknya lebih rendah dan menutupi foramen magnum sehingga
terjadi penyumbatan sebagian atau total.
3. Sindrom Dandy-Walker - atresiakongenital foramen Luschka dan
Magendi dengan akibat hidrosefalus obstruktif dengan pelebaran system
ventrikel, terutama ventrikel IV yang dapat sedemikian besarnya hingga
merupakan suatu kista yang besar di daerah fossa posterior.
4. Kista arachnoid - dapat terjadi congenital maupun didapat akibat trauma
sekunder suatu hematoma.
5. Anomali pembuluh darah – akibat aneurisma arterio-vena yang mengenai
arteria serebralis posterior dengan vena Galeni atau sinus tranversus
dengan akibat obstruksi akuaduktus.
b. Infeksi
Timbul perlekatan menings sehingga terjadi obliterasi ruang
subarachnoid. Pelebaran ventrikel pada fase akut meningitis purulenta terjadi
bila aliran CSS terganggu oleh obstruksi mekanik eksudat purulen di
akuaduktus Sylvius atau sisterna basalis. Pembesaran kepala dapat terjadi
beberapa minggu sampai beberapa bulan sesudah sembuh dari meningitisnya.
Secara patologis terlihat penebalan jaringan piamater dan arakhnoid sekitar
sisterna basalis dan daerah lain. Pada meningitis serosa tuberkulosa,
perlekatan meningen terutama terdapat di daerah basal sekitar sisterna

3
 kiasmatika dan interpendunkularis, sedangkan pada meningitis purulenta
lokasinya lebih tersebar.

c. Neoplasma
Hidrosefalus oleh obstruksi mekanis yang dapat terjadi di setiap tempat aliran
CSS. Pada anak, kasus terbanyak yang menyebabkan penyumbatan ventrikel
IV dan akuaduktus Sylvius bagian terakhir biasanya suatu glioma yang
berasal dari serebelum, sedangkan penyumbatan bagian depan ventrikel III
biasanya disebabkan suatu kraniofaringioma.
d. Perdarahan
Menurut (Allan H. Ropper, 2005) Perdarahan sebelum dan sesudah lahir
dalam otak dapat menyebabkan fibrosis leptomeningen pada daerah basal
otak, selain penyumbatan yang terjadi akibat organisasi dari darah itu sendiri.
C. Patofisiologi
Pembentukan cairan serebrospinal terutama dibentuk di dalam sistem
ventrikel. Kebanyakan cairan tersebut dibentuk oleh pleksus koroidalis di ventrikel
lateral, yaitu kurang lebih sebanyak 80% dari total cairan serebrospinalis. Kecepatan
pembentukan cairan serebrospinalis lebih kurang 0,35-0,40 ml/menit atau 500
ml/hari, kecepatan pembentukan cairan tersebut sama pada orang dewasa maupun
anak-anak. Dengan jalur aliran yang dimulai dari ventrikel lateral menuju ke foramen
monro kemudian ke ventrikel 3, selanjutnya mengalir ke akuaduktus sylvii, lalu ke
ventrikel 4 dan menuju ke foramen luska dan magendi, hingga akhirnya ke ruang
subarakhnoid dan kanalis spinalis.(Rossa,2012).
Secara teoritis, terdapat tiga penyebab terjadinya hidrosefalus, yaitu :
1. Produksi likuor yang berlebihan. Kondisi ini merupakan penyebab paling
jarang dari kasus hidrosefalus, hampir semua keadaan ini disebabkan oleh
adanya tumor pleksus koroid (papiloma atau karsinoma), namun ada pula
yang terjadi akibat dari hipervitaminosis vitamin A.
2. Gangguan aliran likuor yang merupakan awal kebanyakan kasus hidrosefalus.
Kondisi ini merupakan akibat dari obstruksi atau tersumbatnya sirkulasi cairan

4
 serebrospinalis yang dapat terjadi di ventrikel maupun vili arakhnoid. Secara
umum terdapat tiga penyebab terjadinya keadaan patologis ini, yaitu:
a. Malformasi yang menyebabkan penyempitan saluran likuor, misalnya
stenosis akuaduktus sylvii dan malformasi Arnold Chiari.
b. Lesi massa yang menyebabkan kompresi intrnsik maupun ekstrinsik
saluran likuor, misalnya tumor intraventrikel, tumor para ventrikel, kista
arakhnoid, dan hematom.
c. Proses inflamasi dan gangguan lainnya seperti mukopolisakaridosis,
termasuk reaksi ependimal, fibrosis leptomeningeal, dan obliterasi vili
arakhnoid.
3. Gangguan penyerapan cairan serebrospinal. Suatu kondisi seperti sindrom
vena cava dan trombosis sinus dapat mempengaruhi penyerapan cairan
serebrospinal. Kondisi jenis ini termasuk hidrosefalus tekanan normal atau
pseudotumor serebri.
Dari penjelasan di atas maka hidrosefalus dapat diklasifikasikan dalam
beberapa sebutan diagnosis. :
1. Hidrosefalus interna menunjukkan adanya dilatasi ventrikel, sedangkan
hidrosefalus eksterna menunjukkan adanya pelebaran rongga subarakhnoid di
atas permukaan korteks.
2. Hidrosefalus komunikans adalah keadaan di mana ada hubungan antara sistem
ventrikel dengan rongga subarakhnoid otak dan spinal, sedangkan
hidrosefalus non-komunikans yaitu suatu keadaan dimana terdapat blok dalam
sistem ventrikel atau salurannya ke rongga subarakhnoid. Hidrosefalus
obstruktif adalah jenis yang paling banyak ditemui dimana aliran likuor
mengalami obstruksi.
Terdapat pula beberapa klasifikasi lain yang dilihat berdasarkan waktu
onsetnya, yaitu akut (beberapa hari), subakut (meninggi), dan kronis (berbulan-
bulan). Terdapat dua pembagian hidrosefalus berdasarkan gejalanya yaitu
hidrosefalus simtomatik dan hidrosefalus asimtomatik.

5
 PATHWAY
Infeksi (E. Colli, Listeria Kongenital Neoplasma Perdarahan Cerebral
monocytogenes, tuberculosis,
Toxoplasmosis, Stapilococcus
epidermitis) Stenosis Akuaduktus Ploriferasi Sel Secara Fibriosis Leptomeningen
Sylvii spina Bifida & Abnormal pada daerah basal otak
Peningkatan Kranium Bifida Sindrom
Proses Infeksi Dandy-Walker
Metabolisme Tubuh Terbentuk Massa di
Dalam Otak
Peradangan Pada
Peningkatan Suhu
Selaput Meninges
Tubuh

Terbentuknya Jaringan
Hipertermi
Parut

Obstruksi Tempat &

Aliran CSS

Penumpukan CSS di Otak

Peningkatan Tekanan Desakan Pada

Intrakanal Jaringan Otak

6
 Nyeri di Kepala
Hidrosefalus

Nyeri Akut

Desakan Pada Medula Kelebihan Cairan Pada Pemasangan Ventrikulo Pembesaran Kepala Desakan Pada Otak dan
Oblongata Ventrikel/Ruang Peritoneal Shunt (VP Selaput Meningen
Intrakanal Shunt)
Gangguan Mobilitas
Gangguan Mekanisme Vasokontriksi Pembuluh
Pada Bayi & Anak
Pengaturan/Persarafan Hipervolemia Bedah / Operasi Darah Otak (arteri otak)
di Medula Oblongata

Gangguan Tumbuh Suplai Oksigen & Nutrisi

Resiko Infeksi
Nausea, Vonit Kembang Ke Otak Terganggu

Anoreksia Hipoksia Cerebral

Defisit Nutrisi Perfusi Perifer Tidak

Efektif

7
 D. Manifestasi Klinis
Menurut pendapat (Darsono, 2005) Tanda awal dan gejala hidrosefalus
tergantung pada derajat ketidakseimbangan kapasitas produksi dan resorbsi CSS.
1. Tanda – tanda awal
1) Mata juling
2) Sakit kepala
3) Lekas marah
4) Lesu
5) Menagis jika digendong dan diam bila berbaring
6) Mual muntah yang proyektil
7) Melihat kembar
8) Ataksia
9) Perkembangan yang berlansung lambat
10) Pupil edema
11) Respon pupil terhadap cahaya lambat dan tidak sama
12) Biasanya diikuti dengan perubahan tingkat kesadaran, opistotunus, dan spatik
pada ekstremitas bawah
13) Kesulitan dalam pemberian dan penelanan makanan
Manifestasi klinis menurut Suriadi (2010) dibedakan menjadi dua yaitu pada masa
bayi dan masa anak – anak
a. Bayi
1. Kepala menjadi makin besar dan akan terlihat pada umur 3 tahun.
2. Keterlambatan penutupan fontanela anterior, sehingga fontanela menjadi
tegang, keras, sedikit tinggi dari permukaan tengkorak.
3. Vena pada kulit kepala dilatasi dan terlihat jelas pada saat bayi menangis
4. Terdapat bunyi creckedpod (tanda macewen)
5. Mata melihat kebawah (tanda setting sun)
6. Lemah
7. Kemampuan makan kurang
8. Perubahan kesadaran

8
9. Opishtotonus
10. Spatik pada ekktremitas bawah
11. Kesulitan bernafas, apnea, aspirasi dan tidak ada reflek muntah
12. Tanda – tanda peningkatan tekanan intracranial antara lain :
a. Muntah
b. Gelisah
c. Menangis dengan suara ringgi
d. Peningkatan sistole pada tekanan darah, penurunan nadi, peningkatan
pernafasan dan tidak teratur, perubahan pupil, lethargi – stupor.
13. Bayi tidak dapat melihat ke atas, “sunset eyes”
14. Strabismus, nystagmus, atropi optic
15. Bayi sulit mengangkat dan menahan kepalanya ke atas.
b. Anak Yang Telah Menutup Suturanya
Tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial :
1. Nyeri kepala
2. Muntah
3. Lethargi, lelah, apatis, perubahan personalitas
4. Ketegangan dari sutura cranial dapat terlihat pada anak berumur 10 tahun
5. Penglihatan ganda, kontruksi penglihatan perifer
6. Strabismus
7. Perubahan pupil
E. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan fisik:
a. Pengukuran lingkaran kepala secara berkala. Pengukuran ini penting
untuk melihat pembesaran kepala yang progresif atau lebih dari normal
b. Transiluminasi
2. Pemeriksaan darah:
a. Tidak ada pemeriksaan darah khusus untuk hidrosefalus
3. Pemeriksaan cairan serebrospinal:

9
 a. Analisa cairan serebrospinal pada hidrosefalus akibat perdarahan atau
meningitis untuk mengetahui kadar protein dan menyingkirkan
kemungkinan ada infeksi sisa
4. Pemeriksaan radiologi:
a. X-foto kepala: tampak kranium yang membesar atau sutura yang melebar.
b. USG kepala: dilakukan bila ubun-ubun besar belum menutup.
c. CT Scan kepala: untuk mengetahui adanya pelebaran ventrikel dan
sekaligus mengevaluasi struktur-struktur intraserebral lainnya
F. Penatalaksanaan
1. Terapi sementara
Terapi konservatif medikamentosa berguna untuk mengurangi cairan dari
pleksus khoroid (asetazolamid 100 mg/kg BB/hari; furosemid 0,1 mg/kg BB/hari)
dan hanya bisa diberikan sementara saja atau tidak dalam jangka waktu yang lama
karena berisiko menyebabkan gangguan metabolik. Terapi ini direkomendasikan bagi
pasien hidrosefalus ringan bayi dan anak dan tidak dianjurkan untuk dilatasi
ventrikular posthemoragik pada anak.1,14
Pada pasien yang berpotensi mengalami hidrosefalus transisi dapat dilakukan
pemasangan kateter ventrikular atau yang lebih dikenal dengan drainase likuor
eksternal. Namun operasi shunt yang dilakukan pasca drainase ventrikel eksternal
memiliki risiko tertinggi untuk terjadinya infeksi.15 Cara lain yang mirip dengan
metode ini adalah dengan pungsi ventrikel yang dapat dilakukan berulang kali.(Helset
dkk,2013).
2. Operasi shunting
Sebagian besar pasien memerlukan tindakan ini untuk membuat saluran baru
antara aliran likuor (ventrikel atau lumbar) dengan kavitas drainase (seperti
peritoneum, atrium kanan, dan pleura). Komplikasi operasi ini dibagi menjadi tiga
yaitu infeksi, kegagalan mekanis, dan kegagalan fungsional. Tindakan ini
menyebabkan infeksi sebanyak >11% pada anak setelahnya dalam waktu 24 bulan
yang dapat merusak intelektual bahkan menyebabkan kematian.

10
 3. Endoscopic third ventriculostomy
Metode Endoscopic third ventriculostomy (ETV) semakin sering digunakan di
masa sekarang dan merupakan terapi pilihan bagi hidrosefalus obstruktif serta
diindikasikan untuk kasus seperti stenosis akuaduktus, tumor ventrikel 3 posterior,
infark serebral, malformasi Dandy Walker, syringomyelia dengan atau tanpa
malformasi Arnold Chiari tipe 1, hematoma intraventrikel, myelomeningokel,
ensefalokel, tumor fossa posterior dan kraniosinostosis. ETV juga diindikasikan pada
kasus block shunt atau slit ventricle syndrome.
1. Kesuksesan ETV menurun pada kondisi hidrosefalus pasca perdarahan dan
pasca infeksi. Perencanaan operasi yang baik, pemeriksaan radiologis yang
tepat, serta keterampilan dokter bedah dan perawatan pasca operasi yang baik
dapat meningkatkan kesuksesan tindakan ini.
G. Komplikasi
1. Peningkatan tekanan dalam otak intra cranial
2. Kerusakan otak
3. Penurunan IQ
4. Keterlambatan perkembangan kognitif, psikososial dan fisik
5. Infeksi

2.2 KONSEP KEPERAWATAN

A. Pengkajian
I. IDENTITAS
1. Nama : Tidak terkaji
2. Tgl. Lahir : Tidak terkaji
3. Usia : Tidak terkaji
4. Pendidikan : Tidak terkaji
5. Alamat : Tidak terkaji
6. Nama Ayah/Ibu : Tidak terkaji
7. Pekerjaan Ayah : Tidak terkaji
8. Pekerjaan Ibu : Tidak terkaji

11
 9. Agama : Tidak terkaji
10. Alamat : Tidak terkaji
11. Suku / Bangsa : Tidak terkaji
II.KELUHAN UTAMA
Tidak terkaji
III.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Untuk mengetahui lebih detail hal yang berhubungan dengan keluhan utama
1. Munculnya keluhan
a) Tanggal munculnya keluhan : Tidak terkaji
b) Waktu munculnya keluhan (gradual / tiba-tiba) : Tidak terkaji
c) Presipitasi / predisposisi (perubahan emosional, kelelahan, kehamilan,
lingkungan, toksin/allergen, infeksi) : Tidak terkaji
2. Karakteristik
a) Karakter (kualitas, kuantitas, konsistensi) : Tidak terkaji
b) Lokasi dan radiasi : Tidak terkaji
c) Timing (terus menerus / intermiten, durasi setiap kalinya) : Tidak terkaji
d) Hal-hal yang meningkatkan / menghilangkan / mengurangi keluhan :
Tidak terkaji
e) Gejala-gejala lain yang berhubungan : Tidak terkaji
3. Masalah sejak muncul keluhan
Insiden
a. Serangan mendadak berulang : Tidak terkaji
1) Kejadian mendadak berulang
2) Kejadian sehari-hari
3) Kejadian periodic
b. Perkembangan (membaik, memburuk, tidak berubah) : Tidak terkaji
c. Efek dari pengobatan : Tidak terkaji
IV.RIWAYAT MASA LAMPAU
1. Prenatal
a. Keluhan saat hamil : Tidak terkaji

12
 b. Tempat ANC : Tidak terkaji
c. Kebutuhan nutrisi saat hamil : Tidak terkaji
d. Usia kehamilan (preterm, aterm, post term) : Tidak terkaji
e. Kesehatan saat hamil dan obat yang diminum : Tidak terkaji
2. Natal (untuk bayi/anak yang masih kecil)
a. Tindakan persalinan : Tidak terkaji
b. Tempat bersalin : Tidak terkaji
c. Obat-obatan : Tidak terkaji
3. Post natal (untuk bayi/anak yang masih kecil)
a. Kondisi kesehatan : Tidak terkaji
b. Apgar score : Tidak terkaji
c. BB lahir, PB lahir, anomaly kongenital : Tidak terkaji
4. Penyakit waktu kecil (gejala, dan penanganannya) : Tidak terkaji
5. Pernah dirawat di RS
a. Penyakit yang diderita : Tidak terkaji
b. Respon emosional waktu dirawat : Tidak terkaji
6. Obat-obat yang digunakan (pernah / sedang digunakan)
a. Nama obat dan dosis : Tidak terkaji
b. Schedule, durasi : Tidak terkaji
c. Alasan penggunaan : Tidak terkaji
7. Allergi
a. Pernah menderita Astma, eczema : Tidak terkaji
b. Reaksi yang tidak biasa terhadap makanan, binatang,obat, tanaman/
produk rumah tangga : Tidak terkaji
c. Kecelakaan (jenis kecelakaan, akibat dan penanganannya) : Tidak terkaji
d. Imunisasi ( imunisasi yang pernah didapat, usia dan reaksi waktu
imunisasi) : Tidak terkaji
V. RIWAYAT KELUARGA
1. Penyakit yang pernah / sedang diderita oleh keluarga ( baik berhubungan /
tidak berhubungan dengan penyakit yang diderita klien ) : Tidak terkaji

13
 2. Gambar genogram dengan ketentuan yang berlaku (symbol dan 3 generasi) :
Tidak terkaji
VI. RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh anak dan alasannya : Tidak terkaji
2. Pembawaan secara umum (periang, pemalu, pendiam dan kebiasaan
menghisap jari, membawa gombal, ngompol) : Tidak terkaji
3. Lingkungan rumah (kebersihan, keamanan, ancaman keselamatan anak,
ventilasi, letak barang-barang) : Tidak terkaji
VII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI
1. Diagnosis medis : Hidrosefalus
2. Tindakan operasi : Tidak terkaji
3. Obat-obatan : Tidak terkaji
4. Tindakan keperawatan : Tidak terkaji
5. Hasil laboratorium : Tidak terkaji
6. Data tambahan : Tidak terkaji
VIII. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON
1. Persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan
a. Status kesehatan anak sejak lahir : Tidak terkaji
b. Pemeriksaan kesehatan secara rutin, imunisasi : Tidak terkaji
c. Penyakit yang menyebabkan anak absent dari sekolah : Tidak terkaji
d. Praktek pencegahan kecelakaan (pakaian, menukar popok, dll) : Tidak
terkaji
e. Kebiasaan merokok orang tua : Tidak terkaji
f. Keamanan tempat bermain anak dari kendaraan : Tidak terkaji
g. Praktek keamanan orang tua (produk rumah tangga, menyimpan obat-
obatan, dll) : Tidak terkaji
2. Nutrisi metabolik
a. Pemberian ASI / PASI , jumlah minum, kekuatan menghisap : Tidak
terkaji
b. Makanan yang disukai / tidak disukai : Tidak terkaji

14
 c. Makanan dan minuman selama 24 jam, adakah makanan
tambahan/vitamin : Tidak terkaji
d. Kebiasaan makan : Tidak terkaji
e. Alat makan yang digunakan : Tidak terkaji
f. BB lahir dan BB saat ini : Tidak terkaji
g. Masalah di kulit : rash, lesi, dll : Tidak terkaji
Orang tua ;
Status nutrisi orang tua / keluarga ? masalah ? : Tidak terkaji
3. Pola eliminasi
a. Pola edefekasi (kesulitan, kebiasaan, ada darah/tidak) : Tidak terkaji
b. Mengganti pakaian dalam / diapers (bayi) : Tidak terkaji
c. Pola eliminasi urin (frekuensi ganti popok basah / hari, kekuatan
keluarnya uin, bau, warna ) : Tidak terkaji
Orang tua : pola eliminasi, masalah ? : Tidak terkaji
4. Aktivitas dan pola latihan
a. Rutinitas mandi (kapan, bagaimana, di mana, sabun yang digunakan ) :
Tidak terkaji
b. Kebersihan sehari-hari : Tidak terkaji
c. Aktivitas sehari-hari (jenis permaian, lama, teman bermain, penampilan
anak saat bermain, dll) : Tidak terkaji
d. Tingkat aktivitas anak/bayi secara umum, tolerans . : Tidak terkaji
e. Persepsi terhadap kekuatan ( kuat/lemah) : Tidak terkaji
f. Kemampuan kemandirian anak ( mandi, makan, toileting, berpakaian,
dll) : Tidak terkaji
Orang tua : Aktivitas / pola latihan, pemeliharaan anak/rumah : Tidak
terkaji
5. Pola istirahat tidur
a. Pola istirahat / tidur anak (jumlahnya) : Tidak terkaji
b. Perubahan pola istirahat, mimpi buruk, nocturia : Tidak terkaji
c. Posisi tidur anak? Gerakan tubuh? : Tidak terkaji

15
 Orang tua : pola tidur orang tua : Tidak terkaji
6. Pola kognitif – persepsi
a. Reponsive secara umum anak : Tidak terkaji
b. Respons anak untuk bicara, suara, objek sentuhan? : Tidak terkaji
c. Apakah anak mengikuti objek dengan matanya? Respon untuk meraih
mainan : Tidak terkaji
d. Vokal suara, pola bicara kata-kata, kalimat? : Tidak terkaji
e. Gunakan stimulasi, bicara mainan, dsb. : Tidak terkaji
f. Kemampuan untuk mengatakan nama, waktu, alamat, nomor telepon,
dsb : Tidak terkaji
g. Kemampuan anak untuk mengidentifikasi kebutuhan : lapar, haus, nyeri,
tidak nyaman. : Tidak terkaji
Orang tua :
h. Masalah dengan penglihatan, pendengaran, sentuhan, dsb. : Tidak terkaji
i. Kesulitan membuat keputusan, judgments. : Tidak terkaji
7. Persepsi diri – pola konsep diri
a. Status mood bayi / anak (irritabilitas) : Tidak terkaji
b. Pemahaman anak terhadap identitas diri, kompetensi,dll Anak / bayi :
Tidak terkaji
c. Status mood? : Tidak terkaji
d. Banyak teman / seperti yang lain? : Tidak terkaji
e. Persepsi diri (“baik” umumnya waktu? Sulit untuk menjadi “baik”) :
Tidak terkaji
f. Kesiapan / takut? : Tidak terkaji
Orang tua :
g. Perspsi diri sebagai orang tua : Tidak terkaji
h. Pendapat umum tentang identitas, kompetensi? : Tidak terkaji
8. Pola peran – hubungan
a. Struktur keluarga. : Tidak terkaji
b. Masalah / stressor keluarga : Tidak terkaji

16
 c. Interaksi antara anggota keluarga dan anak. : Tidak terkaji
d. Respon anak / bayi terhadap perpisahan. : Tidak terkaji
e. Anak : ketergantungan? Pola bermain? : Tidak terkaji
f. Anak : temperantrum? Masalah disiplin? Penyesuaian sekolah? : Tidak
terkaji
Orang tua :
g. Peran ikatan? Kepuasan? : Tidak terkaji
h. Pekerjaan / social / hubungan perkawinan : Tidak terkaji
9. Seksualitas
a. Perasaan sebagai laki-laki / perempuan? (gender) : Tidak terkaji
b. Pertanyaan sekitar sexuality? Bagaiamana respon orang tua? : Tidak
terkaji
Orang tua :
a. Riwayat reproduksi : Tidak terkaji
b. Kepuasan seksual / masalah? : Tidak terkaji
10. Koping – pola toleransi stress
a. Apa yang menyebabkan stress pada anak? Tingkat stress? Toleransi? :
Tidak terkaji
b. Pola penanganan masalah, keyakinan agama : Tidak terkaji
Orang tua :
c. Sesuatu yang bernilai dalam hidupnya(spirituality) semangat untuk masa
depan? : Tidak terkaji
d. Keyakinan : Tidak terkaji
11. Nilai – pola keyakinan
a. Perkembangan moral anak, pemilihan perilaku, komitmen? : Tidak terkaji
b. Keyakinan akan kesehatan, keyakinan agama : Tidak terkaji
Orang tua :
c. Sesuatu yang bernilai dalam hidupnya(spirituality) semangat untuk masa
depan? : Tidak terkaji
d. Keyakinan akan kesembuhan, dampak penyakit dan tujuan : Tidak terkaji

17
IX.PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum :Tidak terkaji
2. Tanda-tanda vital
TD : Tidak terkaji
N : Tidak terkaji
RR : Tidak terkaji
S : Tidak terkaji
3. Ukuran anthropometric
TB : Tidak terkaji
BB : Tidak terkaji
LK : Tidak terkaji
4. Mata : Tidak terkaji
5. Hidung : Tidak terkaji
6. Mulut : Tidak terkaji
7. Telinga : Tidak terkaji
8. Tengkuk : Tidak terkaji
9. Dada : Tidak terkaji
10. Abdomen : Tidak terkaji
11. Punggung : Tidak terkaji
12. Genetalia : Tidak terkaji
13. Ekstrimitas : Tidak terkaji
14. Kulit : Tidak terkaji
X.PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN
(Berdasarkan hasil pengkajian melalui DDST untuk 0 – 6 th)
1. Kemandirian dan bergaul
2. Motorik halus
3. Kognitif dan bahasa
4. Motorik kasar

Jika usia > 6 tahun tanyakan tumbuh kembang secara umu sbb :

18
1. BB lahir, 6 bulan, 1 tahun dan saat ini
2. Pertumbuhan gigi, usia gigi tumbuh, jumlah, masalah dengan pertumbuhan
gigi
3. Usia saat mulai menegakkan kepala, duduk, berjalan, kata-kata pertama
4. Perkembangan sekolah, lancer, masalah apa?
5. Interaksi dengan peers dan orang dewasa
6. Partisipasi dengan kegiatan organisasi (kesenian, OR, dsb)

B. Diagnosa Keperawatan
1. Hipervolemia
2. Hipertermi
3. Nyeri akut
4. Resiko infeksi
5. Defisit nutrisi
6. Gangguan tumbuh kembang
7. Perfusi perifer tidak efektif

19
 C. Intervensi
No SDKI SLKI SIKI Rasional
1. Hipervolemia (D.0022) Status Cairan Manajemen Hipervolemia
Kategori : Fisiologis Setelah dilakukan (I.03114) Observasi :
SubKategori : Nutrisi dan tindakan keperawatan Observasi 1. Untuk mengetahui
Cairan selama 3x24 jam 1. Periksa tanda dan gejala adanya tanda dan
Definisi masalah hipervolemia (mis. Ortopnea, gejala hipervolemia
Peningkatan Volume Cairan Hipervolemia teratasi dispnea, edema, JVP/CVP 2. Untuk mengetahui
Intravaskuler, Interstisiel, dengan krirteria meningkat, refleks dan mencegah
dan/atau Intraseluler. hasil : hepatojugular positif , suara penyebab
Penyebab: 1. Output urine napas tambahan) terjadinya
1. Gangguan mekanisme membaik 2. Identifikasi penyebab hipervolemia
regulasi 2. Membran hipervolemia 3. Untuk mengetahui
2. Kelebihan asuhan cairan Mukosa 3. Monitor status hemodinamik dan mepertahan
3. Kelebihan asupan Lembab (mis. Frekuensi jantung, nilai normal dari
natrium 3. Kekuatan tekanan darah, MAP,CVP, status
4. Gangguan aliran balik Nadi PAP, PCWP, CO, CI), Jika hemodinamika
vena Meningkat tersedia 4. Untuk mengetahui
5. Efek agen farmakologis 4. Monitor intake dan output intake dan otput
(mis. Kortikosteroid, cairan cairan

20
 chlorpropamide, 5. Monitor tanda 5. Untuk menghindari
tolbutamide, vincristine, hemokonsentrasi (mis. Kadar terjadinya
tryptilinescarbamazepine natrium, BUN, hematokrit, hemokonsentrasi
) berat jenis urine 6. Untuk menghindari
Gejala dan Tanda Mayor 6. Monitor tanda peningkatan terjadinya
Subjektif: tekanan onkotik plasma (mis. peningkatan
1. Ortopnea Kadar protein dan albumin tekanan onkotik
2. Dispnea meningkat) plasma
3. Paroxysmak nocturnal 7. Monitor kecepatan infus 7. Untuk menghindari
dyspnea (PND) secara ketat kelebihan cairan
Objektif: 8. Monitor efek samping 8. Untuk dapat
1. Edema anasarka diuretik (mis. Hipotensi menangani
dan/atau edema perifer ortortostatik, hipovolemia, terjadinya efek
2. Berat badan meningkat hipokalemia, hiponetremia) samping diuretik
dalam waktu singkat Terapeutik :
3. Jugular Venous Pressure 1. Untuk mengetahui
(JVP) dan/atau Cental apakah terjadinya
Venous (CVP) penuruan berat
meningkat badan
4. Refleks hepatojugular 2. Untuk mencegah

21
 positif Terapeutik kelebihan cairan
Gejala dan Tanda Minor 1. Timbang berat badan setiap dalam tubuh
Subjektif: hari pada waktu yang sama 3. Untuk memberikan
tidak tersedia) 2. Batasi asupan cairan dan rasa nyaman pada
Objektif: garam klien
1. Distenia vena jugularis 3. Tinggikan kepala tempat Edukasi :
2. Terdengar suara napas tidur 30-40o 1. Untuk mengetahui
tambahan volume urin klien
3. Hepatomegali 2. Untuk mengetahui
4. Kadar Hb/Ht turun adanya peningkatan
5. Oliguria berat badan
6. Intake lebih banyak dari 3. Untuk mengetahui
Output (balans cairan asupan dan cairan
positif) yang dikonsumsi
7. Kongesti paru 4. Untuk menjaga
agar tidak terjadi
Edukasi kelebihan cairan
1. Anjurkan melapor jika
haluaran urine <0,5 Kolaborasi :
mL/Kg/jam dalam 6 jam 1. Agar diuretic klien

22
 2. Anjurkan melapor jika BB bisa terpenuhi
bertambah >1 kg dalam 2. Untuk
sehari menggantikan
3. Ajarkan cara mengukur dan kalium yang hilang
mencatat asupan dan haluan akibat diuretic
cairan
4. Ajarkan cara membatasi
cairan

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
diuretik

23
 2. Kolaborasi penggantian
kehilangan kalium akibat
diuretik
3. Kolaborasi pemberian
continuous renal replacement
therpy (CRRT), Jika Perlu
2.Nyeri akut (D.0077) Tingkat nyeri Manajemen Nyeri (I.08238)
Kategori : Psikologis Setelah dilakukan Observasi Observasi
Subkategori : Nyeri dan tindakan keperawatan 1. Identifikasi lokasi, 1. untuk menilai
Kenyamanan selama 3x24 jam karakteristik, durasi, tingkat rasa
Definisi masalah nyeri akut frekuensi, kualitas, intensitas nyeri yang
Pengalaman sensorik atau teratasi dengan nyeri dialami pasien
emosional yang berkaitan krirteria hasil : 2. Identifikasi skala nyeri dan
dengan kerusakan jaringan 4. Keluhan nyeri 3. Identifikasi respon nyeri non membedakan
aktual atau fungsional, dengan cukup verbal tingkat
onset mendadak atau lambat dan mennurun 4. Identifikasi faktor yang beratnya
berintensitas ringan hingga (dari skala 2 memperberat dan sehingga dapat
berat yang berlangsung kurang cukup memperingan nyeri diagnosis yang
dari 3 bulan. meningkat 5. Identifikasi pengetahuan dan akurat
Penyebab menjadi skala keyakinan tentang nyeri 2. untuk dapat

24
 1. Agen pencendera 4 cukup 6. Identifikasi pengaruh budaya mengetahui
fisiologis (mis. menurun) terhadap respon nyeri lokasi,
inflamasi, iskemia, 5. Meringis 7. Identifikasi pengaruh nyeri karakteristik,
neoplasma) menurun (dari pada kualitas hidup durasi,
Gejala dan Tanda Mayor skala 3 sedang 8. Monitor keberhasilan terapi frekuensi,
Subjektif menjadi skala komplementer yang sudah kualitas,
1. Mengeluh nyeri 5 menurun) diberikan intensitas nyeri
Objektif 6. Gelisah 9. Monitor efek samping
1. Tampak meringis menurun (dari penggunaan analgetik Terapeutik
2. Bersikap protektif (mis. skala 2 cukup 1. Agar pasien tidak
waspada, posisi meningkat tergantung pada
menghindari nyeri) menjadi skala obat-obatan
3. Gelisah 4 cukup 2. Untuk
4. Sulit tidur menurun) mengurangi rasa
Gejala dan Tanda Minor nyeri dan
Subjektif meningkatkan
tidak tersedia) kenyamanan
Objektif pasien
1. Pola napas berubah
2. Nafsu makan berubah

25
3. Proses berpikir Edukasi
terganggu 1. untuk mengetahui
4. Menarik diri Terapeutik penyebab,
5. Berfokus pada diri 1. Berikan teknik periode, dan
sendiri nonfarmakologis, untuk pemicu nyeri
mengurangi rasa nyeri (mis. 2. agar pasien
TENS, hipnosis, akupresur, mengetahuin
terapi musik, biofeedback, strategi
terapi pijat, aromaterapi, meredakan nyeri
teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin, terapi
Kolaborasi
bermain) 1. agar penanganan
2. Kontrol lingkungan yang nyeri lebih cepat
memperberat rasa nyeri (mis. teratasi
Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan

26
 nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
5. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
analgetik, Jika Perlu
3.Perfusi Perifer Tidak Efektif Perfusi Perifer Perawatan Sirkulasi (I.02079)
(D.0009) Setelah dilakukan Observasi Observasi

27
Kategori : Fisiologis tindakan keperawatan 1. Periksa sirkulasi perifer (mis. 1. Untuk
Subkategori : Sirkulasi selama 3x24 jam Nadi perifer, edema, mengetahui
Definisi masalah bersihan pengisian kapiler, warna, tekanan nadi
Penurunan sirkulasi darah pada perfusi perifer teratasi suhu, anklebrachial index) perifer,
level kepiler yang dapat dengan krirteria 2. Identifikasi faktor resiko edema,
mengganggu metabolisme tubuh hasil : gangguan sirkulasi (mis. pengisian
Penyebab 1. Kekuatan Diabetes, perokok, orang tua, kapiler,
1. Hiperglikemia nadi perifer hipertensi dan kadar warna,
2. Penurunan konsentrasi meningkat kolesterol tinggi) anklebrachial
hemoglobin dari yang 3. Monitor panas, kemerahan, indeks klien
3. Peningkatan tekanan sebelumnya nyeri, atau bengkak pada
darah skala 2 ekstermitas Terapeutik
4. Kekurangan volume (cukup 1. Agar tidak
cairan menurun) terjadi
5. Penurunan aliran arteri menjadi pembengkaka
dan/ atau vena skala 4 n dan
6. Kurang terpapar (cukup kebocoran
informasi tentang faktor meningkat) pada saluran
pemberat (mis. 2. Warna kulit darah
Merokok, gaya hidup meningkat Edukasi

28
 monoton, trauma, dari yang 1. Agar dapat
obesitas, asupan garam, sebelumnya Terapeutik hidup sehat
imobilitas) skala 4 1. Hindari pemasangan infus dan bersih
7. Kurang terpapar (cukup atau pengambilan darah di
informasi tentang proses menurun) area keterbatasan perfusi 2. Agar tubuh
penyakit (mis. Diabetes menjadi 2. Hindari pengukuran tekanan selalu sehat
melitus, hiperlipidemia) skala 2 darah pada ekstermitas dan bugar
8. Kurang aktivitas fisik (cukup dengan keterbatan perfusi serta
meningkat) 3. Hindari penekanan dan terhindar dari
Gejala dan Tanda Mayor pemasangan tourniquet pada penyakit
Subjektif area yang cedera
tidak tersedia) 4. Lakukan pencegahan infeksi
Objektif 5. Lakukan perawatan kaki dan
1. Pengisian kapiler >3 kuku
detik 6. Lakukan hidrasi
2. Nadi perifer menurun Edukasi
tau tidak teraba 1. Anjurkan berhenti merokok
3. Akral terasa dingin 2. Anjurkan berolahraga rutin
4. Warna kulit pucat 3. Anjurkan mengecek air
5. Turgor kulit menurun mandi untuk menghindari

29
 kulit terbakar
Gejala dan Tanda Minor 4. Anjurkan menggunakan obat
Subjektif penurun tekanan darah,
1. Parastesia antikoagulan, dan penurun
2. Nyeri ekstermitas kolesterol, Jika perlu
(Klaudikasi intermiten) 5. Anjurkan minumobat
Objektif pengontrol tekanan darah
1. Edema secara teratur
2. Penyembuhan luka 6. Anjurkan menghindari
lambat penggunaan obat penyekat
3. Indeks ankle-brachial beta
<0,90 7. Anjurkan melakukan
4. Bruit femoral perawatan kulit yang tepat
(mis. Melembabkan kulit
kering pada kaki)
8. Anjurkan program
rehabilitasi vaskuler
9. Ajarkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi (mis.
Rendah lemak jenuh, minyak

30
 ikan omega 3)
10. Informasikan tanda dan
gejala darurat yang harus
dilaporkan (mis. Rasa sakit
yang tidak hilang saat
istirahat, luka tidak sembuh,
hilangnya rasa)
4. Defisit Nutrisi ( D.0019) Status Nutrisi Manajemen Nutrisi (I.03119) Manajemen Nutrisi
Kategori : Fisiologis Setelah dilakukan Observasi
Subkategori : Nutrisi dan tindakan keperawatan 1. Untuk
Cairan selama 3x24 jam Observasi mengetahui
Definisi masalah status nutrisi 1. Identifikasi status nutrisi status nutrisi
Asupan nutrisi tidak cukup teratasi dengan 2. Identifikasi alergi dan klien
untuk memenuhi kebutuhan krirteria hasil : intoleransi makanan 2. Agar kita
metabolisme 1. Porsi 3. Identifikasi makanan yang dapat
Penyebab makanan disukai mengetahui
1. Ketidakmampuan yang di 4. Identifikasi kebutuhan kalori asupan
menelan makanan habiskan dan jenis nutrien makanan
2. Ketidakmampuan membaik 5. Identifikasi perlunya yang bergizi
mencerna makanan dari yang penggunaan selang yang sering

31
3. Ketidakmampuan sebelumnya nasogastrik di makan
mengabsorbsi nutrien skala 2 6. Monitor asupan makanan klien
4. Peningkatan kebutuhan (cukup 7. Monitor berat badan Terapeutik
metabolisme menurun) 8. Monitor hasil pemeriksaan 1. Untuk
5. Faktor ekonomi (mis. menjadi laboratorium menarik
Finansial tidak mencukupi) skala 4 perhatian
6. Faktor psikologis (mis. (cukup klien dan
Stres, keengganan untuk meningkat) untuk
makan) meningkatka
Gejala dan tanda mayor n nafsu
Subjektif : makan klien
(tidak tersedia) 2. Untuk
Objektif menambah
1. Berat badan menurun asupan
minimal 10% di bawah rentang Terapeutik makanan
ideal 1. Lakukan oral Hygiene klien
Gejala dan tanda minor sebelum makan, Jika perlu Edukasi
Subjektif : 2. Fasilitasi menentukan 1. Untuk
1. Cepat kenyang setelah pedoman diet (mis. Piramida mencegah
makan makanan) klien merasa

32
2. Kram/nyeri abdomen 3. Berikan makanan tinggi serat pusing jika
3. Nafsu makan menurun untuk mencegah konstipasi terus menerus
Objektif 4. Berikan makanan tinggi berbaring
1. Bising usus hiperaktif kalori dsn tinggi protein Kolaborasi
2. Otot pengunyah lemah 5. Berikan suplemen makanan, 1. Agar asupan
3. Otot menelan lemah Jika perlu gizi klien
4. Membran mukosa pucat 6. Hentikan pemberian makan terpenuhi
5. Sariawan melalui selang nasogastrik
6. Serum albumin turun jika asupan oral dapat
7. Rambut rontok ditoleransi
berlebihan
8. Diare

Edukasi
1. Anjurkan posisi duduk, jika
mampu

33
 2. Ajarkan diet yang
diprogramkan

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
(mis. Pereda nyeri,
antiemetik), jika perlu
2. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien yang
dibutuhkan, jika perlu

34
5. Hipertermia (D.0130) SLKI Manajemen Hipertermia (I. 15506)
Kategori : Lingkungan Termoregulasi Observasi Observasi
Subkategori : Keamanan dan Kriteria Hasil: 1. Identifikasi penyebab 1. Menget
Proteksi Setelah dilakukan hipertermia (mis. Dehidrasi, ahui penyebab
Definisi tindakan keperawatan terpapar lingkungan panas, hipertermia, suhu
Suhu tubuh meningkat di atas selama 3 x 24 jam penggunaan inkubator) tubuh dan kadar
rentang normal tubuh. pada masalah 2. Monitor suhu tubuh elektrolit.
Penyebab hipertermia dapat 3. Monitor kadar elektrolit
1. Dehidrasi tertasi dengan 4. Monitor haluaran urine Terapeutik
2. Terpapar lingkungan indikator: 5. Monitor komplikasi akibat Agar suhu tubuh tidak
panas  Kulit merah hipertermia semakin tinggi
3. Proses penyakit (mis. Terapeutik
membaik dari skala
Infeksi, kanker) 1(meningkat) 1. Sediakan lingkungan yang
4. Ketidaksesuaian pakaian menjadi 4 (cukup dingin
dengan suhu lingkungan menurun) 2. Longgarkan atau lepaskan
5. Peningkatan laju  Kejang membaik pakaian
metabolisme dari skala 2(cukup 3. Basahi dan kipasi permukaan
6. Respon trauma meningkat) menjadi tubuh
7. Aktivitas berlebihan skala 4 (cukup 4. Berikan cairan oral
8. Penggunaan inkubator menurun) 5. Ganti linen setiap hari atau

35
Gejala dan Tanda Mayor  Takikardi membaik lebih sering jika mengalami
Subjektif dari skala 2 (cukup hiperhidrosis (keringat Edukasi
tidak tersedia) meningkat ) menjadi berlebih) Untuk menghilangkan
Objektif skala 5 (menurun) 6. Lakukan pendinginan stress pada otot-otot
1. Suhu tubuh diatas nilai  Takipnea membaik eksternal (mis. Selimut punggung
normal dari skala 1 hiportermi dan kompres Kolaborasi
Gejala dan Tanda Minor (meningkat) menjadi dingin pada dahi, leher, dada, Untuk mengatasi
Subjektif skala 4 (cukup abdomen, aksila kekurangan cairan
tidak tersedia) menurun) 7. Hindari pemberian antipiretik
Objektif  Suhu kulit membaik atau aspirin
1. Kulit merah dari skala 2 (cukup 8. Berikan oksigen, Jika perlu
2. Kejang memburuk) menjadi Edukasi
3. Takikardi skala 4 (cukup 1. Anjurkan tirah baring
4. Takipnea membaik)
5. Kulit terasa hangat

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian cairan
dan elektrolit intravena, jika

36
 perlu
6. Gangguan Tumbuh Kembang Status Promosi Citra Tubuh (I.09305)
(D.0106) Perkembangan Observasi Observasi
Kategori : Psikologis Setelah dilakukan 1. Identifikasi harapan citra 1. Untuk
Subkategori : Pertumbuhan dan tindakan keperawatan tubuh berdasarkan tahap mengatahui
Perkembangan selama 3x24 jam perkembangan tahapan tumbuh
Definisi masalah Gangguan 2. Identifikasi budaya, agama, kembang
Kondisi individu mengalami tumbuh kembang jenis kelamin, dan umur 2. Untuk
gangguan kemampuan teratasi dengan terkait citra tubuh mengetahui
bertumbuh dan berkembang krirteria hasil : 3. Identifikasi perubahan citra budaya,
sesuai dengan kelompok usia 1. Kemampuan tubuh yang mengakibatkan agama,jenis
Penyebab melakukan isolasi sosial kelamin dan umur
1. Efek ketidakmampuan perawatan diri 4. Monitor frekuensi pernyataan 3. Untuk
fisik membaik kritik terhadap diri sendiri mengetahui
2. Keterbatasan lingkungan 2. Keterampilan/ 5. Monitor apakah pasien bisa perubahan citra
3. Inkonsistensi respon perilaku sesuai melihat bagian tubuh yang tubuh klien
4. Pengabaian usia membaik berubah 4. Untuk
5. Terpisah dari orang tua memotivasi pasien
dan/atau orang terdekat agar berhenti
6. Defisiensi stimulus mengkritik diri

37
Gejala dan Tanda Mayor sendiri
Subjektif 5. Agar
tidak tersedia) Terapeutik pasien tidak malu
Objektif 1. Diskusikan perubahan tubuh dengan perubahan
1. Tidak mampu dan fungsinya dari dirinya
melakukan keterampilan 2. Diskusikan perbedaan Terapeutik
atau perilaku khas sesuai penampilan fisik terhadap 1. A
usia (fisik, bahasa, harga diri gar klien tidak
motorik, psikososial) 3. Diskusikan perubahan akibat kaget dengan
2. Pertumbuhan fisik pubertas, kehamilan dan perubahan pada
terganggu penuaan dirinya
Gejala dan Tanda Minor 4. Diskusikan kondisi stres yang 2. A
Subjektif mempengaruhi citra tubuh gar klien lebih
tidak tersedia) (mis. Luka, penyakit, percaya diri
Objektif pembedahan) dengan semua
1. Tidak mampu 5. Diskusikan cara kekurangannya
melakukan perawatan mengembangkan harapan 3. A
diri sesuai usia cairan tubuh secara realistis gar klien tahu
2. Afek datar 6. Diskusikan persepsi pasien bahwa berubah itu
3. Respon sosial lambat dan keluarga tentang lebih baik

38
4. Kontak mata terbatas perubahan cairan tubuh 4. A
5. Nafsu makan manurun gar klien tidak
6. Lesu stress dengan
7. Mudah marah Edukasi bentuk peruabahn
8. Regresi 1. Jelaskan kepada keluarga dirinya
9. Pola tidur terganggu tentang perawatan perubahan 5. A
(pada bayi) citra tubuh gar keluarga dapat
2. Anjurkan mengunggkapkan membantu proses
gambaran diri terhadap citra perkembangan
tubuh dari klien tersebut
3. Anjurkan menggunakan alat
Edukasi
bantu (mis. Pakaian, wig,
1. agar keluarga tahu acara
kosmetik) untuk berkerja sama
4. Anjurkan menggikuti dengan perawat agar
kelompok pendukung (mis. tercapai tujuan utama
Kelompok sebaya) 2. agar ia percaya diri
5. Latih fungsi tubuh yang dengan peruabahan
dimiliki yang ada di dirinya
6. Latih peningkatan
3. untuk mendapatkan
penampilan diri (mis. motivasi dari teman –

39
 Berdandan) teman sebayanya
7. Latih pengungkapan
4. untuk menghindari
kemampuan diri kepada imobilitas tubuh
orang lain maupun kelompok5. agar klien cenderung
merasa percaya diri
dan jauh dari isolasi
sosial
6. untuk mengetahui
kemampuan dn kegitan
yang dapat ia lakukan
ketika sedang suntuk
7. Resiko Infeksi (D.0142) Tingkat Infeksi Manajemen Imunisasi/Vaksinasi
Observasi
Kategori : Lingkungan (L.14137) (I.14508 1.  Infeksi local hanya
Subkategori : Keamanan dan Setelah dilakukan Observasi pada bagian tertentu
Proteksi tindakan keperawatan 1. Identifikasi riwayat kesehatan Infeksi lokal yang
Definisi selama 3x24 jam dan riwayat alergi dapat menjadi sistemik
Beresiko mengalami masalah Risiko 2. Identifikasi kontraindikasi bilamikro-organisme
peningkatan terserang Infeksi pemberian imunisasi (mis. mencapai sistem
organisme patogenik diharapakan menurun Reaksi analfilaksis terhadap limfatikatau vascular
Faktor Resiko dan teratasi dengan vaksin sebelumnya dan atau

40
1. Penyakit kronis (mis. indikator: tanpa demam) Terapeutik
Diabetes melitus) 1. Kebersihan 3. Identifikasi status imunisasi 1. Agar pasien
2. Efek prosedur invasif tangan dari setiap kunjungan ke tidak merasa
3. Malnutrisi awalnya skala pelayanan kesehatan risih apabila
4. Peningkatan paparan 2 cukup
Terapeutik yang
organisme patogen menurun 1. Berikan suntikan pada bayi di mengunjungi
lingkungan menjadi skala bagian paha anterolateral ruangan terlalu
5. Ketidakadekuatan 4 cukup 2. Dokumentasikan informasi banyak
pertahanan tubuh meningkat. vaksinasi (mis. Nama 2. Agar area
primer: 2. Kebersihan produsen, tanggal edema tidak
1) Gangguan peristaltik badan dari kadarluwarsa) mengalami
2) Kerusakan integritas awalnya skala 3. Jadwalkan imunisasi pada infeksi
kulit 2 cukup interval waktu yang tepat 3. Untuk
3) Perubahan sekresi pH menurun mengantisipasi
4) Penurunan kerja menjadi skala apabila pasien
siliaris 4 cukup mengidap
5) Ketuban pecah lama meningkat penyakit yang
6) Ketuban pecah 3. Nyeri menular
sebelum waktunya menurun dari 4. Agar bebas dari
7) Merokok awalnya skala infeksi dan juga

41
 8) Statis cairan tubuh 2 cukup mikroorganism
6. Ketidakadekuatan meningkat e
pertahanan tubuh menjadi skala Edukasi
sekunder 4 cukup 1. Agar pasien
1) Penurunan hemoglobin menurun. dapat
2) Imununosupresi 4. Bengkak mengetahui
3) Leukopenia menurun dari secara dini
4) Supresi respon inflamasi awalnya skala tanda tanda
5) Vaksinasi tidak adekuat 2 cukup terjadinya
meningkat infeksi
menjadi skala 2. Agar pasien
4 cukup dapat
menurun mengetahui
5. Kultur urine cara mencuci
dari awalnya tangan dengan
skala 2 cukup 6 langkah cuci
memburuk tangan
menjadi skala
Edukasi 3. Agar pasien
4 cukup 1. Jelaskan tujuan, manfaat, dapat
membaik. reaksi yang terjadi, jadwal melakukan

42
 dan efek samping batuk efektif
2. Informasikan imunisasi yang 4. Agar pasien
diwajibkan pemerintah (mis. dapat
Hepatitis b. BCG, difteri, memperhatikan
tetanus, pertusis, H. lukanya apabila
Influenza, polio, campak, ada perubahan
measles, rubela) atau tingkat
3. Informasikan imunisasi yang luka semakin
melindungi terhadap penyakit parah maka
namun saat ini tidak dapat
diwajibkan pemerintah (mis. dilaporkan
Influenza, pneumokokus) kepada petugas
4. Informasikan vaksinasi untuk medis
kejadian khusus (mis. Rabies, 5. Agar kebutuhan
tetanus) nutrisi pasien
5. Informasikan penundan dapat terpenuhi
pemberian imunisasi tidak 6. Agar kebutuhan
berarti mengulang jadwal cairan pasien
imunisasi kembali dapat terpenuhi
6. Informasikan penyedia secara

43
 layanan Pekan Imunisasi seimbang
Nasional yang menyediakan
vaksi gratis

44
 D. Implementasi
Hari/Tanggal Kode Diagnosa Implementasi
Diagnosa
D.0022 Hipervolemia Observasi
1. Memeriksa tanda dan gejala hipervolemia (mis.
Ortopnea, dispnea, edema, JVP/CVP meningkat, refleks
hepatojugular positif , suara napas tambahan)
2. Mengidentifikasi penyebab hipervolemia
3. Memonitor status hemodinamik (mis. Frekuensi jantung,
tekanan darah, MAP,CVP, PAP, PCWP, CO, CI), Jika tersedia
4. Memonitor intake dan output cairan
5. Memonitor tanda hemokonsentrasi (mis. Kadar natrium,
BUN, hematokrit, berat jenis urine
6. Memonitor tanda peningkatan tekanan onkotik plasma
(mis. Kadar protein dan albumin meningkat)
7. Memonitor kecepatan infus secara ketat
8. Memonitor efek samping diuretik (mis. Hipotensi
ortortostatik, hipovolemia, hipokalemia, hiponetremia)
Terapeutik
1. Menimbang berat badan setiap hari pada waktu

45
 yang sama
2. Membatasi asupan cairan dan garam
3. Meninggikan kepala tempat tidur 30-40o
Edukasi
1. Menganjurkan melapor jika haluaran urine
<0,5 mL/Kg/jam dalam 6 jam
2. Menganjurkan melapor jika BB
bertambah >1 kg dalam sehari
3. Mengajarkan cara mengukur dan mencatat
asupan dan haluan cairan
4. Mengajarkan cara membatasi cairan
D.0036 Nyeri Akut Observasi
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
5. Mengidentifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang
nyeri

46
 6. Mengidentifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
7. Mengidentifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
8. Memonitor keberhasilan terapi komplementer yang
sudah diberikan
9. Memonitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
1. Memberikan teknik nonfarmakologis, untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hipnosis, akupresur, terapi
musik, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
2. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
3. Memfasilitasi istirahat dan tidur
4. Mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
1. Menjelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
2. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
3. Menganjurkan memonitor nyeri secara

47
 mandiri
4. Menganjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
5. Mengajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. Mengkolaborasi pemberian
analgetik, Jika Perlu
D.0009 Perfusi Perifer Observasi
Tidak Efektif 1. Memeriksa sirkulasi perifer (mis. Nadi perifer, edema, pengisian
kapiler, warna, suhu, anklebrachial index)
2. Mengidentifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi (mis.
Diabetes, perokok, orang tua, hipertensi dan kadar kolesterol
tinggi)
3. Memonitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada
ekstermitas
Terapeutik
1. Menghindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area
keterbatasan perfusi
2. Menghindari pengukuran tekanan darah pada ekstermitas dengan

48
 keterbatan perfusi
3. Menghindari penekanan dan pemasangan tourniquet pada area
yang cedera
4. Melakukan pencegahan infeksi
5. Melakukan perawatan kaki dan kuku
6. Melakukan hidrasi
Edukasi
1. Menganjurkan berhenti merokok
2. Menganjurkan berolahraga rutin
3. Menganjurkan mengecek air mandi untuk menghindari kulit
terbakar
4. Menganjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah,
antikoagulan, dan penurun kolesterol, Jika perlu
5. Menganjurkan minumobat pengontrol tekanan darah secara
teratur
6. Menganjurkan menghindari penggunaan obat penyekat beta
7. Menganjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat (mis.
Melembabkan kulit kering pada kaki)
8. Menganjurkan program rehabilitasi vaskuler
9. Mengajarkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi (mis.

49
 Rendah lemak jenuh, minyak ikan omega 3
10. Menginformasikan tanda dan gejala darurat yang harus
dilaporkan (mis. Rasa sakit yang tidak hilang saat istirahat, luka
tidak sembuh, hilangnya rasa)
D.0019 Defisit Nutrisi Observasi
1. Mengidentifikasi status nutrisi
2. Mengidentifikasi alergi dan intoleransi makanan
3. Mengidentifikasi makanan yang disukai
4. Mengidentifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
5. Mengidentifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
6. Memonitor asupan makanan
7. Memonitor berat badan
8. Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
1. Melakukan oral Hygiene sebelum makan, Jika perlu
2. Memfasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida
makanan)
3. Memberikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
4. Memberikan makanan tinggi kalori dsn tinggi protein
5. Memberikan suplemen makanan, Jika perlu

50
 6. Menghentikan pemberian makan melalui selang nasogastrik jika
asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi
1. Menganjurkan posisi duduk, jika mampu
2. Mengajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
1. Mengkolaborasikan pemberian medikasi sebelum makan (mis.
Pereda nyeri, antiemetik), jika perlu
2. Mengkolaborasikan dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan, jika perlu
D. 0130 Hipertermia Observasi
1. Mengidentifikasi penyebab hipertermia (mis. Dehidrasi, terpapar
lingkungan panas, penggunaan inkubator
2. Memonitor suhu tubuh
3. Memonitor kadar elektrolit
4. Memonitor haluaran urine
5. Memonitor komplikasi akibat hipertermia
Terapeutik
1. Menyediakan lingkungan yang dingin
2. Melonggarkan atau lepaskan pakaian

51
 3. Membasahi dan kipasi permukaan tubuh
4. Memberikan cairan oral
5. Mengganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami
hiperhidrosis (keringat berlebih)
6. Melakukan pendinginan eksternal (mis. Selimut hiportermi dan
kompres dingin pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila
7. Menghindari pemberian antipiretik atau aspirin
8. Memberikan oksigen, Jika perlu
Edukasi
1. Menganjurkan tirah baring
Kolaborasi
1. Mengkolaborasikan pemberian cairan dan elektrolit intravena,
jika perlu
D. 0106 Gangguan Tumbuh Observasi
Kembang 1. Mengidentifikasi harapan citra tubuh berdasarkan tahap
perkembangan
2. Mengidentifikasi budaya, agama, jenis kelamin, dan umur terkait
citra tubuh
3. Mengidentifikasi perubahan citra tubuh yang mengakibatkan
isolasi sosial

52
 4. Memonitor frekuensi pernyataan kritik terhadap diri sendiri
5. Memonitor apakah pasien bisa melihat bagian tubuh yang
berubah
Terapeutik
1. Mendiskusikan perubahan tubuh dan fungsinya
2. Mendiskusikan perbedaan penampilan fisik terhadap harga diri
3. Mendiskusikan perubahan akibat pubertas, kehamilan dan
penuaan
4. Mendiskusikan kondisi stres yang mempengaruhi citra tubuh
(mis. Luka, penyakit, pembedahan)
5. Mendiskusikan cara mengembangkan harapan cairan tubuh
secara realistis
6. Mendiskusikan persepsi pasien dan keluarga tentang perubahan
cairan tubuh
Edukasi
1. Menjelaskan kepada keluarga tentang perawatan perubahan citra
tubuh
2. Menganjurkan mengunggkapkan gambaran diri terhadap citra
tubuh
3. Menganjurkan menggunakan alat bantu (mis. Pakaian, wig,

53
 kosmetik)
4. Menganjurkan menggikuti kelompok pendukung (mis.
Kelompok sebaya)
5. Melatih fungsi tubuh yang dimiliki
6. Melatih peningkatan penampilan diri (mis. Berdandan)
7. Melatih pengungkapan kemampuan diri kepada orang lain
maupun kelompok
D. 0142 Resiko Infeksi Observasi
1. Mengidentifikasi riwayat kesehatan dan riwayat alergi
2. Mengdentifikasi kontraindikasi pemberian imunisasi (mis.
Reaksi analfilaksis terhadap vaksin sebelumnya dan atau tanpa
demam)
3. Mengidentifikasi status imunisasi setiap kunjungan ke pelayanan
kesehatan
Terapeutik
1. Memberikan suntikan pada bayi di bagian paha anterolateral
2. Mendokumentasikan informasi vaksinasi (mis. Nama produsen,
tanggal kadarluwarsa)
3. Menjadwalkan imunisasi pada interval waktu yang tepat
Edukasi

54
1. Menjelaskan tujuan, manfaat, reaksi yang terjadi, jadwal dan
efek samping
2. Menginformasikan imunisasi yang diwajibkan pemerintah (mis.
Hepatitis b. BCG, difteri, tetanus, pertusis, H. Influenza, polio,
campak, measles, rubela)
3. Mengnformasikan imunisasi yang melindungi terhadap penyakit
namun saat ini tidak diwajibkan pemerintah (mis. Influenza,
pneumokokus)
4. Menginformasikan vaksinasi untuk kejadian khusus (mis.
Rabies, tetanus)
5. Menginformasikan penundan pemberian imunisasi tidak berarti
mengulang jadwal imunisasi kembali
6. Menginformasikan penyedia layanan Pekan Imunisasi Nasional
yang menyediakan vaksi gratis

55
E. Evaluasi
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses
keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnose keperawatan, rencana
tindakan, dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai.

2.3 Dampak Hidrosefalus Terhadap Kebutuhan Dasar Manusia

a. Aktivitas
Pada klien dengan hidrosephalus biasanya  ditemukan kelemahan
secara umum, keterbatasan  dalam rentang gerak, ataksia, dan gerakan
involunter. Hal ini disebabkan oleh adanya  peningkatan tekanan intra kranial
pada kepala  sehingga menekan organ-organ disekitarnya yang menyebabkan
syaraf tertekan sehingga terjadi  kelemahan pada tubuh. 
b. Sirkulasi
Dengan adanya peningkatan tekanan intra kranial menyebabkan suplai
darah ke otak  terganggu sehingga menyebabkan suplai oksigen  dan nutrisi
berkurang. Hal ini mengakibatkan otak kekurangan oksigen dan
mengakibatkan jantung bekerja lebih berat sehingga menyebabkan
peningkatan tekanan darah dan takikardi.
c. Eliminasi
Karena adanya kerusakan sistem syaraf pusat pada klien hidrosephalus
menyebabkan adanya gangguan pada pola eliminasi seperti inkontenensia dan
retensi urin. Setelah dilakukan pemasangan shunt penekanan syaraf pusat
akan berkurang akibat  dari penyaluran cairan serebro spinal keekstrakranial
akan tetapi, pembuangan CSS pada peritoneum dapat menekan usus dan
mengganggu proses eliminasi.
d. Nyeri
Pada umumnya pasien dengan hidrosephalus akan mengalami gelisah,
sering menangis, dan tampak terus terjaga. Hal ini disebabkan karena adanya
nyeri kepala, shunset phenomena, dan juga  pembesaran kepala pada bayi

56
yang disebabkan  karena adanya peningkatan tekanan intra kranial  pada otak
yang menekan jaringan sekitarnya.
e. Makanan / cairan
Asupan nutrisi pada pasien hidrosephalus akan terganggu sehingga
mengakibatkan turgor kulit menipis, dan mebran mukosa kering. Hal itu
disebabkan karena penurunan kesadaran.
f. Pernapasan
Adanya riwayat infeksi pada saluran pernapasan mungkin sebagai
salah satu penyebab dari hidrosephalus, infeksi saluran pernapasan dapat
menyebabkan peningkatan eksudat pada paru-paru.

57
 BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Hidrosefalus merupakan penumpukan CSS yang secara aktif dan
berlebihan pada satu atau lebih ventrikel otak atau ruang subrachnoid yang
dapat menyebakan dilatasi sistem ventrikel otak dimana keadaan patologis
otak yang mengakibatkan bertambahnya cairan serebrospinal, disebabkan baik
oleh produksi yang berlebihan maupun gangguan absorpsi, dengan atau
pernah disertai tekanan intracranial yang meninggi sehingga terjadi pelebaran
di ruangan – ruangan tempat aliran cairan serebrospinal.

3.2 Saran
Semoga asuhan keperawatan ini dapat bermanfaat dan menjadi
referensi bagi pembaca, terutama dapat memberikan pemahaman tentang
hidrosefalus.

58
 DAFTAR PUSTAKA

Apriyanto, Rhonaz Putra Agung, Fadillah Sari. 2013. Hidrosefalus Pada Anak
Dokter Spesialis Bedah Saraf RSUD Raden Mattaher, Jambi. JMJ, Volume 1,
Nomor 1, Mei 2013, Hal: 61 – 67
Ibrahim S, Rosa AB, Harahap AR. Hydrocephalus in children. In: Sastrodiningrat
AD, ed. Neurosurgery lecture notes. Medan: USU Press; 2012. P. 671-80.
Satyanegara. Buku Ajar Bedah Saraf Edisi IV. Jakarta : PT. Gramedia Pustaka
Utama; 2010. P.267-89
Simon TM, Hall M, Riva-Cambrin J, Albert JE, et al. 2013. Infection rates following
initial cerebrospinal fluid shunt placement across pediatric hospitals in the
United States.
Suriadi, Skp. 2010.Asuhan Keperawatan pada Anak. Jakarta : Pt Fajar Interpratama,
Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2017). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia :
Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
Tim Pokja SIKI DPP PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia :
Definisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
Tim Pokja SLKI DPP PPNI (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia :
Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
Zahl SM, Egge A, Helseth E, Wester K. Benign external hydrocephalus: a review,
with emphasis on management. 2013 ; 34 (4): 417–432.

59