Nama : Raisha Jasmine Faradhyanti

NIM : I1B018059
Jawaban UAS KMB 4

Pasien Tn. MD, 59 tahun dirawat di sebuah rumah sakit setelah ditemukan tidak
sadarkan diri di kamar mandi rumahnya.  Saat ini pasien mengeluh kaki dan tangan
kiri mengalami kelemahan untuk bergerak dan bicara pelo. 2 bulan yang lalu pasien
di rawat di RS karena sakit kepala, badan lemas dan tekanan darah saat diperiksa
180/100 mmHg. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 12 tahun yang lalu dan
riwayat diabetes mellitus sejak 5 tahun yang lalu, dengan kondisi tersebut hampir 2
kali dalam setahun pasien di rawat di RS.
 
Hasil pemeriksaan fisik didapatkan: Keadaan Umum Kesadaran : Composmentis
Status Gizi : TB = 172cm BB = 56 kg. TD = 190/100 mmHg Nadi = 80 x/menit Suhu =
37,10C RR = 18 x/menit Skala nyeri 4 (0-10).
Ekstremitas superior : Tangan kiri mengalami kelemahan dan tangan kanan bisa
digerakkan secara leluasa. Kekuatan otot kiri 4 dan kanan 5. Tangan kiri terpasang
infus Asering 20 tpm.
Extremitas inferior : kaki kiri mengalami kelemahan dan kanan tidak terjadi
kelemahan, anggota gerak lengkap, tidak terdapat edema, kekuatan otot kanan 2
dan kiri 5. Terdapat luka diabetik pada punggung kaki kanan yang mengeluarkan
bau, terdapat pus dan jaringan nekrotik pada luka. Dimensi luka 6.5 x 8.5 x 1 cm.
Hasil pemeriksaan N.V : Wajah perot, gangguan pada saat mengunyah. N. VI : Tidak
dapat menggerakkan bola mata ke samping. N. VII: Terdapat gangguan pada saat
bicara, bicara pelo
Hasil pemeriksaan Head CT Scan : ICH (intracerebral hemmorrhage) putamen dextra
(Slice 6-9, ukuran L.K 2,1 X 3,8 cm, Hu 64,88) - Tak tampak laterasi - Penyempitan
ventrikel lateralis dan cornu enterior-posterior dextra - Tak tampak oedem cerebri
 
Hasil pemeriksaan laboratorium:
Kadar Gula puasa : 200 mg/ dL Kadar gula 2 jam setelah makan : 260 mg/dL Hb
12.1gr%, Albumin 2,6 gr/dl, kolesterol 220 gr/dl.

Berdasarkan ilustrasi kasus tersebut:

Soal Tipe B
1.      Berdasarkan NANDA, Domain  dan class  apa saja yang terganggu pada pasien
tersebut? (25)
2.      Sebutkan tiga diagnosis keperawatan pada pasien tersebut berdasarkan
NANDA! (20)
3.      Sebutkan defining characteristics yang dapat diidentifikasi pada pasien tersebut
untuk menegakkan masing – masing diagnosis tersebut! (25)
4.      Tentukan outcome dari diagnosis utama pada kasus tersebut! (10)
5.      Tentukan intervensi yang tepat sesuai dengan luaran yang telah ditentukan
meliputi observasi, tindakan mandri perawat, edukasi dan kolaborasi! (20)

Jawaban
1. Domain dan class
a. Domain 5. Kelas 5
b. Domain 4. Kelas 2
c. Domain 11. Kelas 2
2. Diagnosis
a. Hambatan komunikasi verbal b.d. stroke
b. Kerusakan integritas kulit b.d. diabetes
c. Hambatan mobilitas fisik b.d kelemahan otot
3. defining characteristics
a. hambatan komunikasi verbal b.d. stroke
 kesulitan menyusun kata-kata
 kesulitan mengekspresikan pikiran secara verbal
 sulit bicara
 pelo
b. kerusakan integritas kulit b.d. diabetes
 perdarahan
 nyeri akut
 gangguan integritas kulit
c. Hambatan mobilitas fisik b.d kelemahan otot
 Gangguan sikap berjalan
 Penurunan rentang gerak
 Ketidaknyamanan
 Penurunan keterampilan motorik halus
4. outcome
integritas jaringan: kulit & membran mukosa (1101)

Indikator Awal Akhir

Ketebalan 2 4
Integritas kulit 2 4
Lesi pada kulit 2 4
Nekrosis 2 4

5. intervensi
 observasi
1. Monitor karakteristik luka, termasuk drainase, warna, ukuran, dan bau
2. Ukur luas luka yang sesuai
 Tindakan mandiri keperawatan
1. Bersihkan dengan normal saline atau pembersih yang tidak beracun, dengan tepat
2. Berikan perawatan ulkus pada kulit
3. Oleskan salep yang sesuai dengan kulit
4. Berikan balutan yang sesuai dengan jenis luka
 Kolaborasi
1. Rujuk pada ahli diet, dengan tepat
2. Rujuk pada praktisi ostomy, yang tepat
 Edukasi
1. Anjurkan pasien dan keluarga untuk mengenal tanda dan gejala infeksi