1.

Data

Tn. I, 51 Tahun, BB 72kg, TB 170cm

p/

-simvastatin tab 10 mg 1x1

-Natrium diclofenat tab 25 mg 3x1

-becefort tab tab 1x1

S: Pasien datang dengan keluhan sejak 6 hari yang lalu, pasien mengeluh nyeri pada kepala bagian
belakang, disertai juga rasa pegal dan tidak nyaman ditengkuk. photofobia (-), hiperlakrimasi (-).
Pasien juga mengatakan badannya terasa lemas, tangannya sering kesemutan atau kebas selama ini,
riwayat trauma pada tangan (-).

riw. dengan keluhan yang sama (+)

riw. kolesterol tinggi 2 bulan yang lalu dan mendapatkan obat kolesterol, namun sudah lama tidak
minum obat.

riw. makan-makanan yang bersantan (+).

riw. DM (-)

O:

KU: Baik

Kesadaran: Compos mentis

TD: 120/80 mmHg

RR: 20x/menit

HR: 100x/menit

Suhu: 36,5 C

Kepala/leher: Normocephal, faring hiperemis (-), Tonsil T1/T1, pembesaran KGB (-)

Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera icterus (-/-), kornea jernih, pupil isokor, secret (-/-), nyeri tekan
(-)

Bibir: Kering (-), pecah-pecah (-)

Telinga: normotia, nyeri tekan tragus (-/-), secret (-/-)

Thorax:

Inspeksi: simetris kiri=kanan, retraksi (-)

Palpasi: sela iga kiri=kanan

Perkusi: Sonor kiri=kanan

Auskultasi: Rh (-/-) Wh (-/-) BJ I/II Reguler

Abdomen:

Inspeksi: cembung, ikut gerak napas

Palpasi: massa tumor (-)

Perkusi: timpani (+)

Auskultasi: peristaltic kesan normal

Ekstremitas : akral hangat, edema (-), CRT <2 detik

Lab: Kolesterol total: 260 mg/dl