DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN

UPT PUSKESMAS BARADATU

KECAMATAN BARADATU KABUPATEN WAY KANAN
Jl. Gajah Mada 183, Tiuh Balak Pasar, Baradatu, Way Kanan, Lampung 34761

SURAT IZIN
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat / Golongan
Jabatan

:
:
:
:

dr. Melania Dessy Savitri

19711228 200212 2 003
Penata Tk.I / III(d)
Dokter Puskesmas

Mengajukan permohonan untuk meninggalkan tugas selama 2 (dua) hari, pada :

Hari
Tanggal
Keperluan

: Rabu - Kamis
: 26 Oktober 27 Oktober 2016
: 1. Menyelesaikan urusan bank di Kotabumi (26-10-2016)
2. Rakerda PKK Kabupaten Way Kanan (27-10-2016)

Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih

Baradatu, 26 Oktober 2016

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Baradatu

Kasubag TU Puskesmas Baradatu

Sairun, S.Kep.

Meizil Saputra, SKM

NIP 19810601 200501 1 011

NIP 19810530 200312 1 003

Pemohon

dr. Melania Dessy Savitri

NIP 19711228 200212 2 003