PENCATATAN FORMULIR TB 05, TB 06

DAN TB 04
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal :
Terbit
Halaman :
UPT-BLUD Suparman, SKM
PUSKESMAS NIP.19690502
NIPAH 199003 1 016
1. Pengertian Pencatatan formulir TB 05, TB 06, dan TB 04 adalah dokumen
identitas pasien untuk mencatat setiap pemeriksaan dahak dari
seorang penderita (baik untuk penderita suspek maupun untuk
follow-up pengobatan).
2. Tujuan Sebagai acuan untuk mencatat dan melaporan pemeriksaan
laboratorium mikroskopis TB
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Tanjung No.
026/02.KP/PKM.T/II/2017 tentang Jenis-Jenis Pemeriksaan
Laboratorium Yang Tersedia di UPTD Puskesmas Tanjung
4. Referensi Panduan buku Standar Prosedur Operasional Pemeriksaan
Mikroskopis TB Kementrian Kesehatan 2012.
5. Prosedur/ a. Persiapan Alat dan Bahan
Langkah- 1) Formulir TB 05
langkah 2) Buku TB 06
3) Buku 04
4) ATK
b. Petugas yang melaksanakan
1) Petugas Laboratorium
2) Programar TB
c. Langkah-langkah
1) Petugas mencatat formulirTB 05 ( permohonan
laboratorium untuk pemeriksaan dahak)
a) Cara pengisian formulir TB 05
1) Petugas menulis nama unit fasyankes
2) Petugas menulis identitas pasien.
3) Petugas menulis kabupaten, propinsi secara
lengkap.
4) Petugas mengisi klasifikasi penyakitnya,beri tanda v
pada kotak yang sesuai.
5) Petugas menulis alasan pemeriksaan, beri tanda v
pada kotak yang sudah ada. Pilih apakah pasien
termasuk suspek atau follow-up pengobatan.
6) Petugas laboratorium menulis nomor register
kabupaten/kota.
7) Petugas laboratorium mengisi identitas sediaan
pasien.Tulis sesuai nomor yang ada pada kaca
sediaan, dengan tidak mencantumkan waktu
pengambilan dahak (SPS).
8) Petugas laboratorium menulis tanggal pengambilan
dahak terakhir.
9) Petugas laboratorium mengisi nomor register
laboratorium.Nomor register laboratorium diisi
sesuai dengan di buku register laboratorium TB 04.
10)Petugas mengisi kolom tanggal pemeriksaan dan
 kolom specimen dahak :
11)Tulis kode huruf sesuai waktu pengambilan dahak
yang dikirim
a) Untuk diagnosis/suspek : (SPS),sewaktu1 (A) pagi
(B) sewaktu2 (C)
b) Untuk follow-up akhir itensif (2 bln pengobatan) :
sesuai waktu dan urutan specimen, sewaktu2 (D)
dan pagi (E)
c) Untuk follow-up 1 bulan sebelum AP : sesuai
waktu dan urutan specimen, sewaktu2 (F) dan
pagi (G)
d) Untuk follow-up AP : sesuai waktu dan urutan
specimen, sewaktu2 (H) dan pagi (I)
e) Untuk follow-up setelah sisipan : sesuai waktu dan
urutan specimen, sewaktu2 (J) dan pagi (K)
12)Petugas laboratorium menulis hasil pemeriksaan.
2) Pencatatan buku TB 06 (buku daftar penderita SUSPEK
pemeriksaan dahak)
Dari formulir TB 05 yang telah diisi identitas pasien,
petugas programmer TB akan melengkapi buku register
TB 06
a) Cara pengisian buku register TB 06
1) Petugas laboratorium mengisi nomor,tanggal
didaftar
2) Petugas laboratorium mengisi nomor identitas
sediaan dahak (Nomor identitas dari TB 05)
3) Petugas laboratorium menulis identitas pasien.
4) Petugas menulis tanggal pengambilan dahak
5) Petugas laboratorium menulis tanggal pengiriman
sadiaan dahak
6) Petugas laboratorium menulis tanggal
penerimaan hasil dan menulis hasil pemeriksaan
(pada kolom ini tulis hasil dahak pasien sesuai
waktu pengambilan dahak (negative, 1+, 2+, dan
3+).
7) Petugas menulis nomor register laboratorium
(nomor register laboratorium yang diisi sesuai
dengan buku register TB 04).
3) Pencatatan buku register TB 04 (buku register
laboratorium TB)
a) Cara pengisian buku register TB 04
1) Tulis nomor register laboratorium,nomor identitas
sediaan , tanggal sediaan tersebut,tanggal
pemeriksaan sediaan dahak.
2) Tulis alasan pemeriksaan
Tulis kode huruf sesuai identitas sediaan waktu
pengambilan dahak di kolom diagnosis (A,B,C)
atau follow-up
3) Tulis hasil pemeriksaan
Tulis hasil pemeriksaan ( 3 kolom: S, P dan S)
dengan lengkap sesuai dengan tingkat positifnya
yaitu 1+, 2+, 3+ atau negative. Kolom S untuk
dahak sewaktu1, kolom P untuk dahak pagi dan
kolom S untuk dahak sewaktu2
4) Tanda tangan dan keterangan.
6. Bagan alir Petugas mencatat TB 05 (Permohonan laboratorium untuk
pemeriksaan dahak

Petugas mencatat TB 06 ( buku daftar penderita

suspek dan follow up pemeriksaan dahak.

7. Hal-hal a. Identitas pasien pada register harus sesuai.

yang perlu b. Pencatatan no.regster di tb 06 harus sesuai dengan
diperhatika register tb 04.
n
8. Unit terkait a. Laboratorium
b. Poli Dewasa dan Lansia
c. Poli Anak dan Remaja
d. R. Rawat inap
9. Dokumen a. Buku register laboratorium TB
terkait b. Blanko permintaan pemeriksaan /TB 05
c. Blanko hasil pemeriksaan
d. Regiterr TB 06
e. Register TB 03
10. Rekaman No Yang diubah Isi Tanggal
historis Perubahan Mulai
perubahan diberlakukan