FORMAT RESUME

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal Pengkajian :

I. IDENTITAS KLIEN
Nama/ Inisial :
Umur :
No. Register :
Agama :
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Tanggal masuk RS :
Diagnosa Medis :

II. KELUHAN UTAMA :

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

IV. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

VI. POLA KESEHATAN SEHARI-HARI
POLA-POLA SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
a. Nutrisi

b. Eliminasi
BAK

BAB

c. Istirahat

d. Personal Hygiene

e. Aktivitas
VII. PEMERIKSAAN FISIK
a. B 1 (BREATH)

b. B 2 ( BRAIN )

c. B 3 ( BLOOD )

d. B 4 ( BLADDER )

e. B 5 ( BOWEL )

f. B 6 ( BONE )
VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

IX. PENATALAKSANAAN

Mengetahui Ponorogo, …………

Pembimbing Ruangan Mahasiswa

(……………….………….…………) (………………..………………….)
 ANALISA DATA
Nama : No. Reg. :
Umur :

No Tanggal Kelompok Data Masalah Penyebab

 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : No. Reg. :

Umur :

TGL. TGL.
No MASALAH KEPERAWATAN TT
MUNCUL TERATASI
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : No. Reg. :

Umur :

DIAGNOSA
NO. NOC NIC RASIONAL TTD
KEPERAWATAN
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Ruang :
Umur : No. Reg. :

NO. TANGGAL/
TINDAKAN KEPERAWATAN TT
DX JAM
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : No. Reg. :
Umur :

NO. TANGGAL/
PERKEMBANGAN TT
DX JAM