JAWABAN UAS DOKUMENTASI KEPERAWATAN (KASUS 2)

Nama : Mohammad Iqbal Gadafi

No. Absen : 19
NIM : 22613559
Prodi : D3 Keperawatan /D
Kasus :2
KASUS 2
Ada seorang pasien bernama Ny.I (45 tahun) pada tanggal 10 Juni 2023 jam 15.00 WIB
datang ke IGD karena mengalami batuk dan sesak. Pasien mengatakan sudah batuk sejak 2
minggu yang lalu, kadang” merasakan sesak. Pada tanggal 11 Juni 2023 jam 10.00 WIB
dilakukan pengkajian oleh seorang perawat. Pasien mengatakan masih merasakan batuk,
sesak dan merasakan nyeri pada dada saat batuk. Batuk berdahak berwarna putih kental.
Klien mengatakan nyeri pada dadanya muncul pada saat batuk, dan hilang saat batuk
berhenti, dengan skala 8, nyeri hilang timbul, nyeri hilang pada saat pasien istirahat. Klien
memiliki riwayat merokok sejak usia 15 tahun. Klien bekerja sebakai tukang bengkel sepeda
motor. Hasil pemeriksaan TTV : TD 150/80 mmHg, nadi 90x/menit, Suhu 38,30C. RR :
30x/menit. Pasien tampak meringis. Klien ngetatakan tidak nyaman dengan keadaanya
sekarang, terutama pada saat batuk dan sesak nafas.
Perawat juga melakukan pemeriksaan fisik, keadaan umum pasien lemah, pasien tampak
gelisah. Terdengar suara ronchi pada lobus kanan atas, bawah dan lobus kiri bawah, bibir
tampak sianosis, adanya tarikan pada dinding dada dan penggunaan otot bantu nafas. Irama
nafas tidak teratur, Adanya pernafasn cuping hidung, terpasang O2 4lpm Nacal canul, akral
dingin, konjungtiva anemis, tampak ada warna hitam pada bawah kelopak mata menandakan
pasien kurang tidur. Selama di RS klien belum BAB. Klien tidak nafsu makan, hanya
menghabiskan bebera sendok makan.
Hasil lab : BTA (+).Oleh dokter klien didiagnosa Tuberkulosis Paru.
Hasil foto thorak : Cor : tidak membesar Pulmo : fibro infiltrat pada paru kiri dan apeks
kanan, kavitas perihiler kiri sinus frenikul kanan tajam Kesan : KP for advanced, pleura
infulstion sinistra
A. PENGKAJIAN FOKUS
MRS : Klien mengalami batuk dan sesak, Pasien mengatakan sudah batuk sejak 2 minggu
yang lalu, terkadang merasakan sesak. merasakan nyeri pada dada saat batuk. Klien
mengatakan nyeri pada dadanya muncul pada saat batuk, dan hilang saat batuk berhenti,
dengan skala 8, nyeri hilang timbul, nyeri hilang pada saat pasien istirahat. Klien memiliki
riwayat merokok sejak usia 15 tahun.
RPS : pemeriksaan fisik, keadaan umum pasien lemah, pasien tampak gelisah.
Terdengar suara ronchi pada lobus kanan atas, bawah dan lobus kiri bawah, bibir tampak
sianosis, adanya tarikan pada dinding dada dan penggunaan otot bantu nafas. Irama nafas
tidak teratur, Adanya pernafasn cuping hidung, terpasang O2 4lpm Nacal canul, akral dingin,
konjungtiva anemis, tampak ada warna hitam pada bawah kelopak mata menandakan pasien
kurang tidur. Selama di RS klien belum BAB. Klien tidak nafsu makan, hanya
menghabiskan bebera sendok makan.
B. Analisa Data

ANALISA DATA

Nama : Tn. M No. Reg. :

Umur :

No Tanggal Kelompok Data Masalah Penyebab

1 11 Juni DS : Px mengatakan masih 1.Bersihan jalan nafas 1.Spasme jalan nafas

2023/10.00 merasakan batuk, sesak, dan tidak efektif
2.Hipersekresi jalan
wib merasakan nyeri pada dada saat
nafas
batuk. Batuk berdahak berwarna
putih kental. 3.Sekresi yang tertahan

Px mengatakan nyeri pada 4.Merokok aktif

dadanya muncul pada saat batuk 5.Benda asing dalam

dan, dan hilang pada saat batuk jalan nafas
berhenti.
1.Ketidakseimbangan
2.Gangguan
DO : Kadaan umum px lemah, px ventilasi-perfusi
pertukaran gas
tampak gelisah, Terdengar suara
2.Perubahan membran
ronchi pada lobus kanan atas,
 bawah dan lobus kiri bawah, bibir alveolus-kapiler
tampak sianosis, adanya tarikan
pada dinding dada dan
penggunaan otot bantu nafas.
Irama nafas tidak teratur, Adanya
pernafasn cuping hidung,
terpasang O2 4lpm Nacal canul,
akral dingin, konjungtiva anemis,
tampak ada warna hitam pada
bawah kelopak mata
menandakan pasien kurang tidur.

C. Prioritas Diagnose Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
2. Gangguan pertukaran gas

D. Intervensi keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
Intervensi utama : Latihan batuk efektif
O:
- Identifikasi kemampuan batuk
- Monitor adanya retensi sputum
- Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
- Monitor input dan output cairan
 T:
- Atur posisi semi fowler
- Pasang perlak dan bengkok dipangkuan pasien
- Buang sekret pada tempat sputum
E:
- Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
- Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2
detik, kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan)
selama 8 detik
- Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali
- Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam yaang ke 3
K:
- Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika perlu

2. Gangguan pertukaran gas

Intervensi utama : Pemantauan respirasi
O:
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
- Monitor pola napas
- Monitor kemampuan batuk efektif
- Monitor adanya produksi sputum
- Monitor adanya sumbatan jalan napas
- Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai AGD
- Monitor