TUGAS CCSA I

MCP DAN INTERVENSI TB PARU

Disusun
Oleh:
Didik Budi Harianto
Elsa Ofiana
Elvianti
Fheby Artino Putri
Heni MandA Sari
Mela Rahma Dona

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
(STIKes) PAYUNG NEGERI
PEKANBARU
2018-2019
 ND 1: Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d sputum ND 2: ketidakseimbangan nutrisi
yang tertahan kurang dari kebutuhan tubuh b.d
DS: kurang asupan makanan
ND 3 : Gangguan pertukaran gas b.d penyakit
 Pasien mengatakan batukny awalnya cuma berdahak DS:
kronis (tuberculosis)
tetapi sekarang batuk nya disertai dengan darah  Pasien mengatakan tidak nafsu
 Pasien mengatakan sesak nafas makan DS :
 Pasien mengatakan batuknya berdahak dan dahaknya  Pasien mengatakan berat badan nya
semakin lama semakin banyak semakin hari semakin menurun  Ps mengatakan sesak
 Pasien mengatakan mudah letih DO:
 pasien mengatakan batuk kurang lebih 3 minggu tidak
sembuh- sembuh saat beraktivitas  Ps tampak sianosis
 DO:  Ps tampak gelisah
DO:  Mukosa oral tampak pucat  Ps tampak pucat
 Pasien tampak batuk Suara nafas ronki  IMT pasien tidak ideal (normal  PCO2 menurut
 RR meningkat (normal 16-24x/menit) 18,4-24)  Menggunakan otot bantu pernapasan
 Hasil rotgen didapatkan adanya bercak-bercak seperti  Pasien tampak lemah
Theraphy : pemasangan O2
awan di bagian apeks paru
 Pasien tampak sesakt Theraphy :

Therapy :
ND 5 : Intoleransi aktivitas b.d
 nebulizer ketidakadekuatan oksigen ketika
 OAT(obat anti TB) beraktivitas
MD: Tuberculosis paru
ND 4 : Gangguan rasa nyaman b.d nyeri da da akibat batuk
Ds :
terus menerus KA:
1. Pasien mengatakan lemas saat
Ds :  Batuk berdarah dan berdahak melakukan aktivitas
1. Pasien mengatakan batuk terus menerus kurang lebih 3 minggu tidak 2. Seluruh aktivitas di bantu oleh
2. Pasien mengatakan nyeri bagian da da seperti sembuh- sembuh orang lain
Do :
tertusuk-tusuk  Hasil rotgen didapatkan adanya
3. Nyeri ketika batuk bercak-bercak seperti awan di 1. Pasien tampak lemah
Do : bagian apeks paru
 BTA positif dalam sputum Terapi :oksigen
1. Pasien terlihat tidak nyaman an memegang bagian
dadanya  Tes mantoux positif
Terapi : Analgetik
 ND 6 : Gangguan pola tidur b.d batuk terus
menerus

Ds :

1. Pasien mengatakan tidak bisa tidur

saat malam
2. Pasien mengatakan sering
terbangun saat tidur karena batuk
3. Pasien mengatakan badannya terasa
lemas
4. Pasien mengatakan kepalanya terasa
sakit
5. Pasien mengatakan fokusnya
berkurang an berat badannya turun

Do :

1. Pasien tampak tidak

bersemangat
2. Mata pasien tampak cekung dan
merah

Terapi : kolaborasi pemberian obat tidur sesuai

indikasi

\
INTERVENSI KEPERAWATAN

1. ND: Ketidak Efektifan Jalan Nafas b.d Sekresi Yang Tertahan

Tujuan: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 2x24 jam bersihan jalan nafas klien adekuat
KH:
1. Tidak ada suara tambahan (menggi)
2. Klien dapat batuk efektif
3. Frekuensi pernafasan klien dalam batas normal
4. Klien dapat mengeluarkan sputum melalui jalan napas.

O:
a. Observasi TTV
b. Monitor pernafasan
c. Monitor status pernafasan dan oksigenasi
d. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
N:
a. buang secret dengan motivasi pasien yang melakukan
batuk atau menyedot lendir
b. posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
c. posisikan untuk meringankan sesak nafas
d. auskultasi suara nafas catat area yang ventilasinya
menurunatau tidak ada atau adanya suara tambahan
E:
a. Intruksikan bagaimana agar bisa melakukan batuk
efektif
 b. Motivasi pasien untuk bernafas pelan, dalam berputar
dan batuk
c. Ajarkan pasien bagaimana menggunakan inhaler
sesuai resep, sebagaimana mestinya
C: Kolaborasi dengan tim medis tentang pemberian terapi
yang tepat.

2. ND: Gangguan Pertukaran Gas b.d Ketidakseimbangan Ventilasi Perfusi

Tujuan: Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam pasien menunjukkan gangguan pertukaran gas pasien
teratasi.
KH:
1. PaO (tekanan parnal oksigen di dalam darah arteri) dalam batas normal 80-100 mmHg.
2. PaCO2 (tekanan parnal) karbondioksida di darah arteri dalam batas normal 35-45 mmHg
3. pH arteri dalam batas normal.

O:
a. bandingkan status saat ini dengan status sebelumnya
untuk mendektesi perubahan dalam status pernafasan.
b. Observasi tanda-tanda vital
c. Identifikasi kebutuhan aktual atau potensial pasien
untuk memasukkan atau membuka jalan nafas.
d. Monitoring komplikasi dari koreksi yang dilakukan
terhadap ketidak seimbangan asam basa (misal:
penurunan dalam respirasi klinik karena metabolik
asidosis)
e. Monitoring pola nafas
N:
a. Penghisapan lendir pada jalan nafas.
b. Lakukan fisioterapi dada, seperti mestinya.
c. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi.
d. Buang sekret dengan memotivasi pasien untuk
melakukan batuk atau menyedot lendir.
E:
a. Instruksikan pasien atau keluarga mengenai tindakan
yang telah disarankan untuk mengatasi ketidak
seimbangan asam basa.
b. Ajarkan tekhnik yang tepat untuk penggunaan
pengobatan dan alat (misal: inhaler, nebuuzer, peak
flow meter).
c. Ajarkan pasien untuk bernafas pelan, dalam dan batuk.
C:
a. Berikan pengobatan yang sudah diresepkan, pada pH,
PaCO2, HCO3 dan serum elektrolit dengan cara yang
tepat.
b. Berikan terapi oksigen dengan tepat.
c. Berikan aliran oksigen yang rendah dan monitor untuk
narkosis CO2 pada kasus Hyperkapnia kronik.
3. ND: Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kurangnya asupan makanan
Tujuan: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi klien terpenuhi secara adekuat
KH:
1. Mempertahankan berat badan dalam batas normal.
 2. Klien mampu menghabiskan ½ porsi makanan yang disediakan.
3. Klien mengalami peningkatan nafsu makan

O:
1. Monitor tanda-tanda fisiologis (tanda-tanda vital,
elektrolit) jika diperlukan.
2. Monitor intake atau asupan cairan secara tepat.
3. Monitor asupan kalori makanan harian.
4. Monitor perilaku klien yang berhubungan dengan pola
makan, penambahan dan kehilangan berat badan.
5. Kaji makanan kesukaan pasien, baik kesukaan pribadi
atau yang dianjurkan budaya dan agamanya.
N:
a. identifikasi perubahan nafsu makan dan aktifitas
akhir-akhir ini
b. tentukan status gizi pasien dan kemampuan (pasien)
untuk memenuhi kebutuhan gizi
c. tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang
dibutuhkan
d. atur diet yang di perlukan (yaitu: menyediakan
makanan berprotein tinggi, menyarankan mengunakan
bumbu dan rempah-rempah sebagi alternative untuk
garam, menyediakan pengganti gula, menambah atu
mengurangi kalori, menambah atau mengurangi
vitamin, mineral atau suplemen.
 e. Anjurkan pasien mengenai modifikasi diet yang
diperlukan 9misalnya, NPO, cairan bening, cairan
penuh, lembut atau diet sesuai toleransi.
f. Pastikan diet mencangkup makanan tinggi kandungan
untuk mencegah konstipasi.
E:
1. Ajarkan dan dukung konsep nutrisi yang baik dengan
klien dan dengan keluarga.
2. Dorong klien untuk memonitor sendiri asupan
makanan harian dan menimbang berat badan secara
tepat.
3. Ajarkan pasien dan keluarga merencanakan makanan.
C:
1. Diskusikan kemungkinan penyebab berat badan
berkurang.
2. Diskusikan dengan pasien dan keluarga mengenai
pasien atau faktor penghambat kemampuan atau
keinginan untuk makan.
3. Colaborasi dengan tim kesehatan untuk
mengembangkan rencana perawatan dengan melibatkan
klien dan keluarga.
4. Runding dengan ahli gizi dalam menentukan asupan
harian yang di perlukan untuk mempertahankan berat
badan yang sudah ditentukan.
4. ND: Gangguan rasa nyaman b.d nyeri dada batuk yang terus menerus (tuberculosis paru)
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam pasien dapat di harapkan pasien merasa lebih nyaman
KH:
1. Pasien tampak rileks
2. Skala nyeri berkurang

O:
1. Monitor status oksigenisasi
2. Monitor peralatan traksi terhadap penggunaan yang
sesuai
N:
1. Berikan matras yang lembut
2. Tempatkan pasien dalam posisi terapeutik yang sudah
di rancang
3. Tempatkan pasien di atas matras tempat tidur
terapeutik
4. Tinggikan kepala tempat tidur
5. Masukan posisi tidur yang di inginkan kedalam
rencana keperawatan bila tidak ada kontraindikasi
E:
1. Intruksikan pasien bagaimana menggunakan postur
tubuh dan mekanika tubuh yang baik ketika
beraktivitas
C:
 1. Berikan obat sebelum membalikan badan pasien
dengan tepat
5. ND: Gangguan Pola Tidur b.d Batuk Terus Menerus

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan 2x24 jam pasien dapat diharapkan pola tidur pasien kembali normal
KH:
1. Waktu tidur pasien cukup
2. BB pasien normal
3. Lemas pasien hilang
4. Sakit kepala pasien hilang

O:
1. Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi pasien
N:
1. Bantu meningkatkan jumlah tidur , jika diperlukan
2. Dorong penggunaan obat tidur yang tidak
mengandung (zat) penekan tidur REM
3. Atur rangsangan lingkungan untuk mempertahankan
siklus siang malam yang normal
4. mulai terapkan langkah-langkah kenyamanan seperti
pijat, pemberian posisi dan sentuhan afektif
5. diskusikan pasien dan keluarga mengenai teknik
untuk meningkatkan tidur

E:
 1. Ajarkan pasien bagaimana melakukan relaksasi otot
autogenik atau bentuk non-farmakologi kainnya
untuk memancing tidur
2. Ajarkan pasien dan orang terdekat mengenai faktor
yang berkontribusi terjadinya gangguan pola tidur
3. Berikan pamflet dengan informasi mengenai teknik
untuk meningkatkan tidur

C : Kolaborasi pemberian obat tidur sesuai indikasi

6. ND: Intoleransi Aktivitas b.d ketidak adekuatan oksigen ketika beraktivitas

Tujuan: Aktivitas pasien terpenuhi sesuai dengan kemampuan klien
Kriteria Hasil:
-Pasien mengatakan badan tidak terasa lemas.
- aktivitas pasien dapat dilakukan sendiri.
R: 16- 20X/menit
N: 60-100X/menit
TD dan rentang normal (110-720/70-80 mmhg).

O:
a. Observasi TTV
b. Monitor sumber kegiatan olahraga dan kelelahan
emosional yang dialami pasien.
c. Monitor/catat waktu dan lama istirahat/tidur pasien.
N:
1. Kompres hangat pada persendiaan.
 2. Bantu pasien identifikasi pilihan aktivitas-aktivitas
yang akan dilakukan.
3. Bantu pasien untuk mengidentifikasi tugas/kegiatan
rumah yang bisa dilakukan oleh keluarga dan teman
dirumah untuk mencegah /mengatasi kelelahan.
4. Lakukan ROM aktif /pasif untuk menghilangkan
ketegangan otot.
E:
1. Ajarkan pasien mengenai pengelolaan kegiatan dan
teknik manajemen waktu untuk mencegah kelelahan.
2. Ajarkan pasien/SO untuk menghubungi tenaga
kesehatan jika tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang.
C:
1. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
fisioterapi.
2. Anjurkan periode istirahat dan kegiatan secara
bergantian.
3. Berikan kegiatan pengalihan yang menenangkan untuk
meningkatkan relaksasi.