PENILAIAN RISKO KEBAKARAN

DI RUMAH SAKIT xxxx

NAMA RS :
NAMA DIREKTUR :
ALAMAT RS :

Kontak Petugas :
Jabatan :
Tanggal inspeksi :

Petugas penilai :
Jabatan :

Tanggal usulan penilaian selanjutnya :

PART 1
DATA PETUGAS
ITEM Keterangan
1. Terdapat team penanggulangan kebakaran/code red

2. Nomor SK team code red

3. Jumlah petugas bersertifikat AK3 kebakaran

4. Nomor sertifkat

5. Pelatihan penanggulangan kebakaran petugas RS terakhir

6. Ada jadwal petugas pemadam kebakaran

7. Waktu respon time petugas pemadam kebakaran internal datang

8. Waktu petugas damkar datang ke RS

PART 2
DATA FASILITAS
ITEM PEMENUHAN
1. Nama gedung dan tinggi gedung dalam lantai

2. Tahun pendirian setiap gedung

3. Bahan yang dipakai dalam gedung tahan api atau tidak

4. Luas bangunan setiap gedung

5. Jumlah total APAR

6. Jumlah APAR kondisi baik

7. Jumlah APAR kondisi rusak

8. Hasil pehitungan ratio luas bangunan dan APAR

9. Terdapat Fire alarm

10. Jumlah smoke detektor alarm

11. Jumlah heat fire alarm

12. Jumlah springkle

13. Jumlah hidrant

14. Jumlah palu pemecah kaca hidrant

15. Jumlah sismis

16. Jumlah kapasitas tandon

17. Jumlah kapasitas ground tank hidrant

18. Asal sumber air

19. Sumber air lain terdekat

20. Jarak sumber air lain dari rs

21. Kapasitas sumber air lain terdekat

22. Fasilitas tangga evakuasi horisontal

23. Bila ada tangga evakuasi horisontal pada lantai

24. Fasilitas ram

25. Fasilitas tangga darurat

26. Apakah pintu tangga darurat tahan api

27. Terdapat lampu emergency

28. Terdapat rambu/petunjuk evakuasi

29. Fasilitas smoke lobby

30. Lampu penerangan darurat pada jalur evakuasi

31. Bahan / material tangga darurat tahan api

32. Fasilitas perlengkapan pemadaman api

a. Baju tahan api

b. Handuk pemadam api

c. Masker

d. Sepatu tahan api

e. Kacamata

f. Alat komunikasi mobile

PART 3
DATA PENDUKUNG
ITEM PEMENUHAN
1. Ijin proteksi kebakaran

2. Nomor ijin

3. Masa berlaku ijin

4. Apakah terdapatpedoman/panduan/SOP terkait cara

pemadaman api

5. Apakah ada SOP cara evakuasi

6. Apakah terdapat simulasi kebakaran setiap lantai/gedung

7. Uji coba smoke detektor terakhir

8. Uji coba heat detektor terakhir

9. Uji coba hidrant terakhir

10. Uji coba alarm kebakaran terakhir

11. Uji coba springkle terakhir

12. Ceklist pemeliharaan hidrant

13. Ceklist APAR

14. Pemanasan mesin hidrant terakhir

15. Stock solar terakhir

 16. Pengecekan infrared panel dan isntalasi listrik

17. Terakhir dilakukan

Part 4
TAMBAHAN
Manajemen Keselamatan Kebakaran (Tindakan Pencegahan) Tidak Memuaskan
Memuaskan Tidak
Berlaku n / a
1 Apakah inspeksi keselamatan kebakaran rutin dan sering dilakukan?
(lihat catatan 1)
2 Apakah ada pengaturan yang memadai untuk meninjau penilaian risiko
kebakaran? (lihat catatan 2)
3 Apakah 'orang yang bertanggung jawab' mengetahui tugas mereka?
(lihat catatan 3)
4 Apakah semua sumber pengapian dan bahan mudah terbakar telah
diidentifikasi, dievaluasi, dihilangkan, atau dikurangi jika
memungkinkan? Jika tidak, sudahkah langkah-langkah pengendalian
diterapkan untuk mengurangi kemungkinan bahaya yang menyebabkan
kerusakan?
5 Apakah semua penyewa dan yang lainnya telah diberikan informasi
yang memadai, komprehensif dan relevan tentang keselamatan
kebakaran?
(lihat catatan 3)
6 Apakah semua orang yang berisiko teridentifikasi?
7 Di gedung-gedung multi-dimiliki / bekas, sudahkah Anda bekerja sama
& mengoordinasi penilaian risiko kebakaran Anda dengan orang-orang /
penanggung jawab lain yang bertanggung jawab dan pemilik bangunan?
 Risiko Pengapian Listrik (Tindakan pencegahan) Tidak Memuaskan
Memuaskan Tidak
Berlaku n / a

8. Apakah semua sirkuit listrik dan instalasi listrik tetap diperiksa dan diuji pada
frekuensi yang dapat diterima? (Lihat Catatan 2)
9. Apakah semua peralatan listrik portabel diperiksa dan diuji pada frekuensi
yang dapat diterima, (Uji PAT)? (lihat catatan 9)
10. Apakah penggunaan adaptor dan kabel ekstensi dijaga agar tetap minimum?

Risiko Pengapian Lainnya (Tindakan pencegahan) Tidak Memuaskan

Memuaskan Tidak
Berlaku n / a
11. Apakah ada faktor terkait risiko pengapian yang harus diperhitungkan? Jika
ya, tandai sebagai tidak memuaskan.

Prosedur Kebakaran / Evakuasi Tidak Memuaskan

Memuaskan Tidak
Berlaku n / a
12 Apakah semua penghuni terbiasa dengan sistem alarm kebakaran?
13 Apakah semua penghuni mengetahui prosedur evakuasi?

Dokumentasi (lihat catatan 14–18) Tidak Memuaskan

Memuaskan Tidak
Berlaku n / a
14 Apakah pemeliharaan dan pengujian lampu darurat dicatat dengan baik?
15 Apakah pengecekan, pemeliharaan, dan pengujian cara menaikkan alarm
dicatat secara memadai?
16 Apakah semua pemeriksaan dan perawatan pada peralatan pemadam
kebakaran dicatat secara memadai?
17 Apakah semua inspeksi dan tes kelistrikan dicatat dengan baik?
18 Apakah prosedur kebakaran / prosedur evakuasi tertulis tersedia & apakah
cocok dan memadai?

Pintu & Keluar (Tindakan perlindungan) Tidak Memuaskan

Memuaskan Tidak
Berlaku n / a
19 Apakah semua kamar dan lantai memiliki jumlah pintu keluar yang cukup
untuk jumlah maksimum orang yang menggunakannya?
20 Apakah semua pintu keluar terakhir mengarah ke tempat yang aman atau dari
mana orang dapat dengan aman membubarkan diri dan tidak lagi berada dalam
bahaya kebakaran atau asap?
21 Dapatkah pintu keluar terakhir pada rute pelarian dibuka dengan mudah dan
mudah dari dalam tanpa menggunakan kunci?
22 Apakah semua pintu keluar darurat (mis. Pintu tidak digunakan normal)
memiliki instruksi yang jelas ditampilkan tentang cara membuka?
23 Apakah semua pintu tahan api menutup diri dengan bebas menutup ke
bingkai mereka?
24 Apakah semua pintu kebakaran memenuhi Standar Inggris saat ini dan apakah
mereka dipasang di lokasi sesuai dengan standar keamanan api otoritas
setempat / kebakaran?
25 Memiliki pintu yang tidak sesuai dengan standar di atas, telah diperlakukan
dengan sesuai dengan cat / kertas intumescent dll oleh orang yang kompeten,
dan apakah Anda memegang sertifikat untuk menunjukkan bahwa itu sesuai
(digunakan pada pintu di bangunan yang terdaftar)
26 Apakah semua pintu tahan api menutup diri bebas dari perangkat atau
penghalang dapat mencegah mereka menutup?
27 Di mana pintu api, atau area di sekitarnya, disediakan
dengan area berlapis kaca, apakah tahan api berlapis kaca?

Escape Routes (Tindakan perlindungan) Tidak Memuaskan

Memuaskan Tidak
Berlaku n / a
28 Apakah semua jalan keluar, pintu, dan penutup lantai, tangga dan pegangan
tangga secara visual dalam kondisi baik dan terawat dengan baik?
29 Apakah semua rute pelarian jelas dan tidak terhalang?
30 Apakah api eksternal lolos dari perlindungan dan pemeliharaan yang
memadai jika diperlukan? (lihat catatan 30)
31 Di tempat dengan hanya satu tangga, apakah cara melarikan diri dapat
diterima sehubungan dengan perlindungan tangga dan jumlah orang? (lihat
catatan 31)
32 Apakah cara melarikan diri dari ruang bawah tanah dapat diterima? (lihat
catatan 32)
33 Apakah semua kamar yang digunakan sebagai akomodasi tidur mengarah
langsung ke sarana pelarian?

Lain-Lain Tidak Memuaskan

Memuaskan Tidak
Berlaku n / a
34 Apakah semua penutup dinding dan langit-langit, dalam rute pelarian, cocok
untuk mencegah penyebaran api yang cepat? mis. tidak berbasis polystyrene,
kawanan wallpaper atau kayu.
35 Apakah ada faktor lain mengenai cara melarikan diri yang harus
diperhitungkan? Jika ya, tandai sebagai tidak memuaskan.

Tanda & Pemberitahuan (Tindakan perlindungan) Tidak Memuaskan

Memuaskan Tidak
Berlaku n / a
36 Di mana penerangan darurat disediakan, apakah semua rute penyelamatan
ditandatangani dengan benar pada perubahan arah dan pada jarak yang sesuai?
37 Apakah semua peralatan pemadam kebakaran segera terlihat atau
ditandatangani dengan benar?
38 Apakah ada cukup banyak pemberitahuan prosedur kebakaran yang
ditampilkan?
39 Apakah semua tanda dan pemberitahuan dalam kondisi baik, tidak terhalang,
terbaca, dan kokoh? (lihat catatan 39)

Penerangan (Tindakan perlindungan) Tidak Memuaskan

Memuaskan Tidak
Berlaku n / a
40 Apakah bangunan cukup terang oleh cahaya normal atau pinjaman?
41 Di mana perlu, apakah ada sejumlah lampu darurat yang cukup untuk
menerangi semua rute pelarian internal, pintu keluar dan rambu?
42 Apakah semua lampu darurat bersih dan secara visual dalam kondisi baik?
43 Apakah lampu darurat diperiksa dan dirawat secara memadai atau diinspeksi?
44 Apakah jalur keluar eksternal cukup diterangi oleh pencahayaan normal dan
pencahayaan darurat jika diperlukan?
 Alarm Kebakaran (Tindakan Perlindungan) Tidak Memuaskan
Memuaskan Tidak
Berlaku n / a
45 Di mana deteksi kebakaran otomatis dianggap perlu, apakah semua detektor
dari jenis yang sesuai dan ditempatkan dengan benar?
46 Apakah ada cara yang memadai untuk menaikkan alarm?
47 Di mana cara menaikkan alarm adalah dengan memecah titik alarm kebakaran
kaca, adakah jumlah titik yang memadai?
48 Apakah cara meningkatkan alarm secara visual dalam kondisi baik?
49 Di mana sistem alarm kebakaran listrik dipasang, apakah sedang diperiksa,
diuji, dan dirawat secara memadai? (lihat catatan 2)
50 Di mana sistem alarm kebakaran listrik dipasang, apakah itu terdengar di
seluruh gedung?
51 Di mana sistem alarm kebakaran listrik dipasang, apakah semua sounder
sama?

Peralatan Pemadam Kebakaran Tidak Memuaskan

Memuaskan Tidak
Berlaku n / a
52 Apakah ada cukup banyak alat pemadam api di gedung?
53 Apakah semua alat pemadam digantung di atas tanda kurung, berdiri di
pangkalan tetap atau berlokasi khusus?
54 Apakah semua alat pemadam dan braket atau pangkalan mereka dalam
kondisi baik?
55 Apakah semua alat pemadam diperiksa dan dirawat pada frekuensi yang
dapat diterima? (lihat catatan 2)
56 Apakah semua selimut kebakaran tepat berada? (lihat catatan 56)
57 Apakah instruksi tentang cara menggunakan selimut api jelas dan dapat
dibaca?

Part 5
Form Pengecekan lapangan

Nomor Rincian Temuan Tindakan Tindakan Dilakukan tanggal

Barang Signifikan Kontrol yang pengendalian oleh/petugas Peninjauan
Ada tambahan
diperlukan
KESIMPULAN :

Semarang, ...............................
Penilai Penanggung jawab

.............................................. ....................................

Mengetahui

……………………………………..
Direktur utama

Catatan Panduan
Formulir ini untuk membantu Anda dalam melakukan penilaian risiko keselamatan kebakaran
terhadap suatu properti.
Penilaian risiko kebakaran harus dilakukan pada semua properti sewaan dan setiap temuan
signifikan dicatat. Namun tidak perlu menggunakan formulir ini, mungkin Anda dapat mencapai hasil
yang setara dengan menggunakan metode alternatif.
1. Pemeriksaan yang harus dilakukan ketika mengunjungi properti.
 • Apakah semua pintu dibuka dengan mudah?
 Apakah rute pelariannya jelas?
• Apakah panel terlihat normal?
• Apakah semua luminer lampu darurat dan tanda keluar dalam kondisi baik?
• Apakah semua alat pemadam sudah terpasang & beroperasi penuh?
• Tes alarm kebakaran menggunakan titik panggilan manual yang berbeda setiap kali
• Apakah segel pintu dan alat penutup diri dalam kondisi baik?
 Apakah semua pintu kebakaran yang menutup sendiri berfungsi dengan benar?
• Apakah tangga keluar eksternal aman?
• Apakah semua alat pemadam berada di lokasi yang benar dan diberi tekanan penuh?
2. Tinjau setidaknya 12 bulanan, pada perubahan penyewa atau jika ada perubahan signifikan pada
struktur properti mana yang lebih cepat
3 Tuan tanah sebagai 'Orang yang Bertanggung Jawab' yang didefinisikan dalam Orde Reformasi
Regulasi (Keselamatan Kebakaran) 2005:
• Bertanggung jawab secara hukum atas keselamatan dari risiko kebakaran penyewa, pengunjung
mereka, dan siapa pun yang dipekerjakan untuk bekerja di properti
• Diperlukan untuk melakukan penilaian risiko kebakaran di propertinya dan mengambil tindakan
pencegahan kebakaran yang mungkin diperlukan dalam situasi kasus untuk memastikan bahwa
bangunan tersebut aman
• Harus memiliki pelatihan dan pengalaman yang memadai atau pengetahuan dan kualitas lain
untuk menjadi kompeten untuk melakukan penilaian risiko kebakaran dan untuk melakukan
tindakan pencegahan kebakaran protektif dan pelindung
• Harus memastikan bahwa orang yang bertindak atas namanya dalam membantu keselamatan
kebakaran juga memiliki pelatihan dan pengalaman atau pengetahuan yang cukup dan kualitas
lainnya agar kompeten untuk melakukan tanggung jawab itu.
• Harus memberi penyewa informasi keselamatan kebakaran yang diperlukan untuk
memungkinkan mereka tinggal dan jika perlu, evakuasi lokasi dengan aman jika terjadi
kebakaran.
9. Merupakan rekomendasi bahwa peralatan yang disediakan oleh pemilik tanah diuji PAT (portable
appliance test) dan ditandai sebagai memuaskan (biasanya label dengan tanda centang dan
tulisan hijau)
14-18. Dianjurkan agar semua temuan dicatat dalam buku catatan yang sesuai yaitu buku latihan
kecil atau sebagai alternatif mengunduh buku catatan dari It blog.
30. Tangga eksternal mungkin diperlukan di properti tertentu, jika properti memiliki 5 lantai atau
lebih, Anda harus meminta saran dari Utara. Yorkshire Fire and Rescue atau otoritas lokal Anda.
31. Perlindungan tangga berkaitan dengan pintu kebakaran dan langkah-langkah keselamatan
kebakaran lainnya untuk memisahkan ruang berisiko tinggi dari sarana melarikan diri (untuk
informasi lebih lanjut lihat Standar Keselamatan Api Yorkshire Utara)
32. Apakah ruang bawah tanah memiliki jalan keluar alternatif dan apakah ada deteksi dan
perlindungan yang memadai (untuk informasi lebih lanjut lihat Utara Yorkshire Fire Safety
Standard)
39. Orang yang tidak terbiasa dengan bangunan harus dapat melihat ke atas dan melihat tanda
keluar api. Ketika orang tersebut mencapai tanda ini mereka harus dapat melihat tanda keluar
berikutnya di sepanjang rute (kecuali benar-benar jelas).
56. Selimut api harus ditempatkan dengan tepat di sekitar bahaya kebakaran di mana mereka
dibutuhkan, tetapi dalam posisi yang dapat diakses dengan aman jika terjadi kebakaran.
Misalnya. Terletak di dinding di dapur jauh dari oven ke arah jalan keluar api.