IJIN KERJA DIKETINGGIAN PT.

PADI FLOUR NUSANTARA

HSE DEPARTMENT
Doc Number FR-HSE-408/Rev.00/ Effective date : 1 Dec 2019
Ijin Kerja No : HSE/WHP-…….…/……../20….
2. DATE :
1. IJIN KERJA DI KETINGGIAN , BEKERJA DI AREA BAHAYA :* Lingkari yg perlu .........................
a. Platform Deck kerja diketinggian b. Di Plafon lebar > 4/12 c. Di Atap terbuka d. Di atas tangga
e. Balkon f. Di Plafon lebar < 4/12 g. Jendela diatas atap h. Merakit perancah LOKASI :
i. Di Jendela terbuka dilantai atas j. Menggunakan perancah k. Pekerjaan concrete l. Dinding terbuka .........................
m. Bekerja di area perimeter n. Bekerja merakit besi o. Bekerja di penggalian
p. Permukaan tidak datar q. Bekerja ketinggian dengan peralatan bahaya r. Lainnya …………………………
3. URAIAN PEKERJAAN :
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
Jenis Bahaya Metode perlindungan Lokasi

4. Metode yang digunakan untuk mengurangi resiko pekerjaan bahaya diatas : *Lingkari yg perlu
a. Kontrol akses (terbatas) b. Crane c. Atap area terbatas d. Pelindung / Hatch
e. Hanya area yg ditunjuk f. Inspector APD g. Sistem pelindung jatuh h. Railing system
i. APD safety hardness j. Horisontal Life line k. Vertikal Life line l. Safety monitor
m.railing barier n. Tanda bahaya o. Lainnya ................................................................
5. Tipe proteksi untuk pekerja yang dibawah, dimana diatasnya ada pekerjaan ketinggian :* Lingkari yg perlu
a. Barikade, kontrol area b. Ada Kanopi c. Diberi Net pelindung d. Penggunaan APD Helm
e. Tanda bahaya ada perkerjaan diatas f. Pelindung badan g. Rail Pelindung kaki
h. APD Googles (Kacamata pelindung) i. Lainnya ...............................................................................................
6. TINDAKAN PENCEGAHAN DENGAN SISTEM PROTEKSI JATUH :
A. B
Pastikan Perancah/ Tangga sebagai berikut : 1.Guard rail / pelindung railing Yes N/A
a. Ada bracing / penguat Menggunakan : a. Kayu, b. Pipa c. Tali d. Lainnya
b. Terikat digedung, ada pedamping 2. Safety Net System Yes N/A
c. Ada tangga untuk naik turun 3. Personal Fall Arrest System Yes N/A
d. Tidak miring (siku) / rata tanah 4. Fall Restraint System Yes N/A
e. Ada railing Menggunakan : a. Anchor b.Lanyard c. Connector d. Hardness
f. Sudah ditandai dan dinyatakan aman
5. Sertifikasi Anchor ? Non-Certified Certified N/A
C. Pelindung / Cover untuk melindungi material 6. Anchor terpasang diatas bahu ? No Yes N/A
atau mesin atau pekerja dibawahnya 7. Sistem Fall Restrain (no.4) ada sketsanya? Yes N/A
Wajib N/A 8. Warning/ Safety Line Yes N/A
Material Cover yg dipakai : 9. Kontrol area terbatas Yes N/A
……………………………………………… Menggunakan : a. Tali b. Bendera c. Tanda papan
PIC yang bertugas melakukan pengamanan 10. Area yang ditunjuk untuk boleh bekerja ada sketsanya?
dengan Cover …………………………… * Semua sketsa di gambarkan di balik lembar kosong work permit.

7. CUACA – Pastikan cuaca aman, tidak hujan dan baru selesai hujan, Licin akan membahayakan pekerja, waktu bekerja akan
ditentukan dengan kondisi cuaca ini Yes No N/A
8. RESCUE PLAN – TINDAKAN PENYELAMATAN, Untuk kondisi darurat hubungi Safety Officer yg bertugas atau anggota
First Aid yang ada. Emergency phone ada di POS security atau area manufacturing.
9. PELAKSANA:(KONTRAKTOR /INTERNAL) – NAME ANGGOTA /PEKERJA SIGNATURE:
Wajib di training dan menyerahkan Risk Asessment 1. 1.
terlebih dahulu untuk kontraktor 2. 2.
Nama Perusahaan (PT/CV): 3. 3.
………………………………………. 4. 4.
10. MANAGER AREA & PENGAWAS NAME: SIGNATURE:
(manager area & engineering) 1. 1.
2. 2.
11. Disetujui Oleh : NAME: SIGNATURE:
(EHS OFFICER/MANAGER) 1. 1.
2. 2.
12. SERAH TERIMA PENYELESAIAN / PEMBATALAN KE OWNER :
Pukul : oleh : Tanda tangan :
Note : Laporkan jika pekerjaan sudah selesai, Pastikan area bersih dan rapi dari sisa pekerjaan, Laporkan jika pekerjaan dibatalkan. Ijin kerja ini
berlaku hanya 1hari atau 1 x 24 Jam.

*Putih : Untuk Kontraktor *Merah : untuk EHS *Kuning : Security * Hijau : Untuk PIC Project.