FORMULIR ANALISA KESELAMATAN KERJA / JOB SAFETY ANALYSIS FORM

Penyambungan Pipa PE Existing (Bor Tap)

O-008/0.38/F01
No. Revisi: 0
DISIAPKAN OLEH/ DISETUJUI OLEH/ PT. Perusahaan Gas Negara Tbk.
PREPARED BY APPROVED BY
PERUSAHAAN/ : PGN Tbk (PMO) NAMA/ NAME : SANTOSO PRIYO PENANGGUNG JAWAB/ : Tampil Lumbantoruan
COMPANY PRATOMO PERSON IN CHARGE
NAMA/ : ANDYAN BORISMAN JABATAN/ : Sr. Analyst / LOKASI/ : CA 3 PK AREA DUMAI
NAME SITUMORANG POSITION OMM Area Dumai LOCATION

NOMOR JSA/ : CA-A3001-1472- TANGGAL/ : NAMA PEKERJAAN/ : Pekerjaan Pemasangan

JSA NUMBER HSE-JSA-010 DATE JOB TITLE Customer Attachment Tahap I
Tahun 2022
NOMOR REVISI/ : Rev.A TANDA TANGAN/ : NOMOR KONTRAK/ : 016800.S/HK.02.PMII.KJ/2022
REVISI NUMBER SIGNATURE CONTRACT NUMBER
TANGGAL/ : 06 Juli 2022 TANGGAL KONTRAK/ : 09 MEI 2022
DATE CONTRACT DATE
TANDA TANGAN/ :
SIGNATURE

No/ UrutanLangkah- BahayaPotensial/ TindakanPencegahan/ Pelaksanaan Waktu/

No langkahPekerjaan/ Potential Hazards Preventive Measures oleh/ When
Sequence of Job Steps Action by
Persiapan pekerjaan
1. Pengangkatan peralatan Cidera Tangan a. Pastikan agar setiap peralatan, tools atau material tidak PGASOL- Siang
dan Material (NM,Luka ringan, Luka ada permukaan yang tajam dan/atau runcing yang MITRA
sedang) dapat mengakibatkan luka.
- Terluka/tergores b. Lakukan sesuai Panduan No PKP-CTE-ON-CS-002 Bab V
- Tertusuk Tentang Penanganan, Pengangkutan, Penyimpanan,
Inspeksi Pipa dan Fitting
c. Gunakan Sarung tangan.
 Cidera Otot a. Lakukan pemanasan/stretching sebelum melakukan
(NM/Luka Ringan, Sedang) pekerjaan
- Terkilir b. Bekerja dalam posisi aman secara ergonomic.
- Back Pain c. Mengangkat peralatan dan alat yang berat berlebih
menggunakan alat bantu angkat atau beberapa orang
dan ada pengawasan.
Cidera kaki a. Menggunakan alat bantu angkat
(NM/Luka Ringan, Sedang) b. Fokus saat berpindah posisi , dan pastikan tidak ada
- Tertimpa peralatan material atau peralatan yang berserakan.
- Tersandung c. Mengangkat peralatan dan alat yang berat berlebih
- Terjatuh menggunakan alat bantu angkat atau beberapa orang
d. Menggunakan Safety Shoes
2. Pengangkutan Peralatan Kecelakaan a. Pastikan kendaraan dalam keadaan laik operasi Driver Siang
dan Material (NM/Luka Ringan, Sedang) b. Pastikan Administrasi (STNK, SIM, KIR, SIO dan SILO)
- Menabrak masih berlaku
- Tertabrak c. Pastikan Driver telah mendapatkan orientasi/Induction
- Tergelincir d. Pastikan Driver dalam kondisi sehat
- Kehilangan Kendali e. Pastikan driver paham dan mematuhi peraturan lalu
lintas
f. APAR dan P3K tersedia di dalam kendaraan
3. Pekerjaan 1. Cidera Kepala (NM/Luka a. Perhatikan tidak ada material yang berada didekat galian Sipil/Helper Siang
Penyambungan Pipa PE Ringan, Sedang) saat melakukan penyambungan pipa di dalam galian.
- Tertimpa material b. Ada pengawas yang mengawasi pergerakan pekerja
- Terbentur didalam lubang galian.
c. Lakukan pekerjaan sesuai Panduan No PKP-CTE-ON-CS-
002 Bab VIII Tentang Penyambungan Pipa dan Fitting.
d. Gunakan Safety Helmet
2. Cidera Otot (NM/FA, Luka a. Pastikan agar melakukan pemanasan/stretching sebelum
Ringan, Sedang pekerjaan dilakukan
- Back pain b. Bekerja aman secara ergonomi
- Terkilir
3. Cidera Tubuh (NM/Luka a. Pastikan tanah galian diproteksi dengan turap/shoring
Ringan,Sedang) b. Pastikan tidak ada tanah yang menumpuk di pinggir
- Tertimbun galian sesuai Prosedur Bekerja Aman Galian
 c. Lakukan checklist bekerja aman dalam galian
d. Tersedia P3K sesuai Prosedur Pertolongan Pertama
Pada Kecelakaan No PGAS-CA-A3001-HSE-PR-003
e. Tersedia akses tangga
f. Pasang tenda/terpal untuk melindungi tubuh dari
paparan panas matahari langsung
4. Cidera Tangan (NM,Luka a. Pastikan posisi tangan aman ketika penyambungan
ringan, Luka sedang) b. Pekerja yang melakukan memiliki kompetensi.
- Terluka/tergores c. Ada pengawasan dilakukan
- Terkilir ,Terjepit d. Gunakan Sarung Tangan Katun

5. Cidera Kaki (NM,Luka a. Posisi aman ketika melakukan fit up dan pastikan tidak
Ringan,Sedang) ada material, peralatan yang berserakan.
- Tersandung b. Gunakan Safety Shoes
- Terpleset
4. Pekerjaan Penggalian 1. Cidera Tangan a. Pastikan alat penggalian baik untuk digunakan. Sipil/Helper Siang
(NM,Luka ringan, Luka b. Baricade area / pasang rambu rambu di sekitar
sedang) pekerjaan
- Terluka/tergores c. Pastikan pegangan peralatan penggalian manual tidak
- Terkilir ada yang tajam atau runcing agar pada saat
penggunaan tangan tidak cidera.
d. Gunakan Sarung tangan
2. Cidera Tubuh a. Perhatikan posisi tubuh dalam bekerja aman dan
(NM/ Luka Ringan/Sedang) Lakukan sesuai Panduan Konstruksi No PKP -CTE-ON-CS-
- Tertimbun 002 Bab VII Tentang Pekerjaan Penggalian Pipa.
b. Lakukan checklist bekerja aman dalam galian
c. Pastikan shoring/turap terpasang apabila kedalaman
galian lebih dari 1,2 m
d. Tersedia akses tangga
3. Cidera Otot (NM/FA, Luka a. Lakukan pemanasan/stretching sebelum pekerjaan
Ringan, Sedang) dilaksanakan.
- Back Pain b. Bekerja aman secara ergonomi
- Terkilir
 4. Cidera Kaki (NM/Luka a. Panduan Konstruksi No PKP-CTE-ON-CS-002 Bab VII
Ringan, Sedang) Tentang Pekerjaan Galian Pipa
- Tersandung b. Perhatikan langkah di area pekerjaan
- Tergores benda tajam c. Pastikan sikap dan bekerja aman
- Tertusuk benda runcing d. Gunakan safety shoes dalam bekerja
- Tertimpa benda keras
5. Pekerjaan penurunan 1. Cidera Tubuh a. Posisi tubuh pekerja tidak dipinggir galian Sipil/Helper
pipa dalam Galian (NM/Luka Ringan, Sedang) b. Pastikan Area lowering bersih dari material dan
(Lowering) - Tertimbun peralatan dan lakukan sesuai Panduan No PKP-CTE-ON-
- Paparan Sinar matahari CS-002 Bab X tentang Penurunan Pipa
c. Pasang Banner atau rambu peringatan.
d. Gunakan baju lengan panjang
2. Cidera Otot (NM/Luka a. Lakukan pemanasan/stretching sebelum pekerjaan
Ringan, Sedang) dilakukan
- Back Pain b. Bekerja aman secara ergonomi
- Terkilir
3. Cidera Tangan a. Pastikan posisi saat menurunkan pipa PE dalam kondisi
(NM/Luka Ringan, Sedang) aman.
- Terjepit, Terkilir b. Lakukan sesuai Panduan No PKP-CTE-ON-CS-002 Bab X
- Tergores Tentang Penurunan Pipa
c. Gunakan sarung tangan katun

6. Pembersihan permukaan 1. Cidera Tangan a. Lakukan cleaning pipa dalam kondisi aman Helper Siang
Pipa menggunakan kain (NM, Luka Ringan, Sedang) d. Gunakan sarung tangan katun saat cleaning jika ada mechanical
mahjun ujung pipa yang tajam Operator

7. Pemasangan Tapping 1. Cidera Tangan a. Posisi saat melakukan pemasangan tapping saddle dalam Helper Siang
Saddle dan (NM,Luka ringan, Luka kondisi aman dan lakukan sesuai dengan No PKP-CTE- mechanical
penyambungan sedang) ON-CS-002 Bab VIII tentang Penyambungan Pipa dan Operator
menggunakan metode - Terluka/tergores Fitting.
electrofusion - Terkilir b. Pada saat electrofusion pastikan kabel positif dan
- Terjepit negative tidak basah dan menyentuh tanah
- Tersengat listrik c. Pastikan setiap kabel terisolir dengan baik dan gunakan
kabel roll tipe outdoor
 d. Gunakan sarung tangan katun/ sarung tangan listrik
2. Cidera Tubuh a. Posisi pekerja tidak dipinggir galian
(NM/Luka Ringan,Sedang) b. Area galian bersih dari material dan peralatan yang tajam
- Tertimbun c. Gunakan baju lengan Panjang
- Terjatuh

i. 3. Cidera Kaki (NM, Luka a. Pastikan area galian tidak ada material dan peralatan
Ringan, Sedang) yang tajam dan tidak ada kabel listrik
- Tersandung b. Gunakan safety shoes

ii. 4. Tersengat Arus Listrik a. Panduan No PKP-CTE-ON-CS-002 Bab VIII Tentang

Penyambungan Pipa dan Fitting
b. Pastikan area galian tidak ada ada genangan air
c. Pastikan tidak ada kerusakan isolasi kabel listrik
d. Gunakan safety shoes
8. Pneumatik Pipa PE 1. Cidera Mata (Iritasi Mata) a. Pastikaan saat pneumatic posisi mata tidak terlalu dekat Helper Siang
sesuai dengan Panduan PKP-CTE-ON-CS-002 Bab XIV mechanical
tentang Precommissioning Operator
b. Gunakan Safety Glass
2. Cidera Tangan a. Pastikan permukaan pada peralatan kompresor ketika
(NM/Luka Ringan, Sedang) melakukan pneumatic tidak ada yang tajam sesuai dengan
- Terjepit Panduan PKP-CTE-ON-CS-002 Bab XIV tentang
- Terkilir Precommissioning
b. Lakukan dengan hati hati ketika melakukan kompresi
c. Gunakan Sarung tangan
3. Cidera Kaki a. Perhatikan langkah saat bekerja
(NM/Luka Ringan, Sedang) b. Gunakan safety shoes
- Terjatuh
- Terpleset

9. Bor Tap Tapping saddle 1. Cidera Tubuh a. Pastikan tanah galian >1.2m diproteksi dengan Helper Siang
pipa PE (NM/Luka Ringan, Luka turap/shoring Mechanical
sedang) b. Pastikan tidak ada tanah yang menumpuk di pinggir
- Tertimbun galian
 c. Lakukan checklist bekerja aman dalam galian dan
- Tersengat listrik Pastikan kabel listrik terisolir dengan baik dan kabel roll
tipe outdor
d. Tersedia P3K sesuai Prosedur Pertolongan Pertama Pada
Kecelakaan
e. Tersedia akses tangga
f. Gunakan Wearpack untuk melindungi tubuh dari
paparan panas matahari langsung
2. Cidera Tangan a. Pastikan posisi tangan ketika memutar stang bor aman Helper Siang
(NM,FA,Luka ringan, Luka dan posisi stang bor dalam keadaan benar Mechanical
sedang) b. Lakukan sesuai Panduan No PKP-CTE-ON-CS-002 Bab VIII
- Terluka/tergores tentang Penyambungan Pipa dan Fitting
- Terkilir c. Gunakan Sarung Tangan Katun
- Terjepit
3. Cidera Kaki a. Posisi aman ketika melakukan bor tap Helper Siang
(NM, Luka Ringan, Luka b. Pastikan tidak ada material dan peralatan yang Mechanical
sedang) berserakan
- Tersandung c. Gunakan Safety Shoes
- Terpleset
10. Pekerjaan Penimbunan 1. Cidera Tangan a. Pastikan alat ketika penimbunan baik untuk digunakan Sipil/Helper Siang
Galian (NM,Luka ringan, Luka b. Pastikan baricade area / pasang rambu rambu di sekitar
sedang) pekerjaan
- Terluka/tergores c. Pastikan pegangan peralatan penimbunan tidak ada
- Terkilir yang tajam atau runcing agar pada saat pengoperasian
tangan tidak cidera lakukan sesuai dengan Panduan No
PKP-CTE-ON-CS-002 Bab XII Tentang Penimbunan
Galian.
d. Gunakan Sarung tangan
2.Cidera Tubuh a. Pastikan ketika melakukan penimbunan posisi tubuh
(NM/ Luka Ringan/Sedang) tidak berada di jalan
- Terjatuh b. Gunakan alat bantu jika diperlukan ketika penimbunan
c. Gunakan baju lengan Panjang.
3.Cidera Kaki a. Ketika melakukan penimbunan dalam kondisi aman dari
(NM,Luka Ringan, Sedang) pengoperasian alat dan juga keadaan sekitar
 - Terluka/Tergores b. Gunakan safety shoes
- Terkilir
12. House keeping 1. Cidera tangan a. Menggunakan Sarung Tangan Helper Siang
(NM,Luka ringan, Luka b. Pastikan bekerja sesuai prosedur kerja aman
sedang) c. Tersedia obat-obatan P3K
- Tergores
- tertusuk benda tajam,
- tertimpa benda keras)
2. Cidera kaki a. Menggunakan Sepatu Safety Helper Siang
(NM/Luka Ringan, Sedang) b. Memastikan area kerja dalam keadaan aman untuk
- Tersandung, bekerja.
- Tertusuk benda tajam
- Tergelincir