FORMULIR ANALISA KESELAMATAN KERJA / JOB SAFETY ANALYSIS FORM

FLUSHING PARSIAL PIPA EXISTING

O-008/0.38/F01
No. Revisi: 0
DISIAPKAN OLEH/ DISETUJUI OLEH/ PT. Perusahaan Gas Negara (Persero) Tbk.
PREPARED BY APPROVED BY
PERUSAHAAN/ : KSO NOOREL-LEN NAMA/ NAME : SANTOSO PRIYO PENANGGUNG :
COMPANY PRATOMO JAWAB/
PERSON IN CHARGE
NAMA/ : DHARMA PUTRA JABATAN/ : Sr. Analyst / LOKASI/ :
NAME POSITION OMM Area LOCATION
Dumai
NOMOR JSA/ : TANGGAL/ : NAMA PEKERJAAN/ :
JSA NUMBER DATE JOB TITLE
NOMOR REVISI/ : Rev.0 TANDA TANGAN/ : NOMOR KONTRAK/ :
REVISI NUMBER SIGNATURE CONTRACT NUMBER
TANGGAL/ : 4 Agustus 2021 TANGGAL KONTRAK/ :
DATE CONTRACT DATE
TANDA TANGAN/ :
SIGNATURE

No/ UrutanLangkah- BahayaPotensial/ TindakanPencegahan/ Pelaksanaan Waktu/

No langkahPekerjaan/ Potential Hazards Preventive Measures oleh/ When
Sequence of Job Steps Action by
Persiapan pekerjaan
1. Pengangkutan dan Cidera Tangan (NM,FA,Luka a. Pestikan peralatan, tools atau material tidak ada permukaan Helper Pagi
pengangkatan peralatan ringan, Luka sedang) yang tajam dan runcing.
- Terluka/tergores b. Menggunakan sarung tangan
- Tertusuk

Cidera Otot (NM/FA/Luka a. Lakukan pemanasan sebelum melakukan pekerjaan Helper Pagi
Ringan, Sedang) b. Bekerja dalam posisi aman dan benar
 - Terkilir c. Mengangkat peralatan dan alat yang berat berlebih
menggunakan alat bantu angkat
Cidera kaki (NM/FA/Luka a. Menggunakan alat bantu angkat Helper Pagi
Ringan, Sedang) b. Jangan memaksakan beban berlebih
- Tertimpa peralatan c. Dilakukan dengan beberapa orang
- Tersandung d. Ada orang yang mengawasi pekerjaan
- Terjatuh e. Menggunakan Safety Shoes

2. Mob Demob Peralatan - Menabrak a. Pastikan kendraan laik untuk operasional Driver Pagi
dan Material - Tertabrak b. Pastikan STNK dan SIM masih berlaku
- Tergelincir c. Pastikan Driver telah mendapatkan orientasi/Induction
- Kehilangan Kendali d. Pastikan Driver dalam kondisi sehat/tidak terpengaruh pada
obat obatan terlarang
e. Pastikan driver paham dan mematuhi peraturan lalu lintas
f. APAR dan P3K tersedia di dalam kendaraan

3. Penggalian titik squeeze 1. Cidera Tubuh a. Area galian bersih dari material dan peralatan yang tajam Helper Pagi
(NM/Luka b. Posisi ketika pemotongan tidak dipinggir galian
Ringan,Sedang)
- Tertimbun
- Cidera Otot punggung
- Terjatuh
- Dehidrasi
2. Cidera Tangan a. Lakukan pemotongan pipa dalam kondisi aman Helper Pagi
(NM, Luka Ringan, b. Gunakan sarung tangan katun saat pemotongan jika ada
Sedang) permukaan pipa yang tajam
- Terluka c. Hanya personel yang bertugas ketika melakukan
- Tergores/Tersayat pemotongan agar tidak ada kesalahpahaman
3. Cidera Kaki (NM, Luka Helper Pagi
Ringan, Sedang) a. Pastikan area galian saat melakukan pemotongan tidak ada
- Tersandung material dan peralatan yang tajam dan tidak ada kabel listrik
b. Gunakan safety shoes
4. Squeeze Pipa MDPE 63 1. Cedera tangan (NM, luka a. Area pekerjaan harus nyaman/bebas untuk bergerak Teknisi Pagi
mm ringan dan sedang) b. hati-hati dalam pengoperasian Peralatan Squeeze
 - Terluka c. Gunakan sarung tangan saat pengoperasian Peralatan
- Terjepit Squeeze
5. Pemotongan Pipa MDPE 1. Saluran Pernapasan(NM, a. Pastikan sebelum pemotongan, pipa sudah dilakukan squeeze Helper Pagi
63 mm Luka ringan, sesak nafas b. Gunakan masker saat memotong pipa

2. Cedera Tubuh (NM/Luka a. Posisi ketika pemotongan tidak dipinggir jalan Helper Pagi
ringan, sedang b. Area galian bersih dari material dan peralatan yang tajam
- Tertimbun c. Sediakan air putih saat pemotongan pipa
- Cedera otot punggung
-Terjatuh
- Dehidrasi
3. Cedera tangan (NM, luka a. Lakukan pemotongan pipa dalam keadaan aman Helper Pagi
ringan dan sedang) b. Gunakan sarung tangan saat pemotongan
- Terluka c. Hanya personel yang bertugas ketika melakukan pemotongan
- Tergores
4, Cedera kaki (NM, Luka a. Area galian bersih dari material dan peralatan yang tajam dan Helper Pagi
ringan dan sedang) kabel listrik
- Tersandung b. Gunakan Safety Shoes
6. Pemasangan Temporary 1. Cedera Tubuh (NM/Luka a. Posisi ketika pemotongan tidak dipinggir jalan Teknisi Pagi
Endcap ringan, sedang b. Area galian bersih dari material dan peralatan yang tajam
- Tertimbun c. Sediakan air putih saat pemotongan pipa
- Cedera otot punggung
- Terjatuh
- Dehidrasi
2. Cedera tangan (NM, luka a. Lakukan pemotongan pipa dalam keadaan aman Teknisi Pagi
ringan dan sedang) b. Gunakan sarung tangan saat pemotongan
- Terluka c. Hanya personel yang bertugas ketika melakukan pemotongan
- Tergores
7. Rilis Gas 1. Saluran Pernapasan (NM, a. Lakukan Release perlahan-lahan Teknisi Pagi
Sesak nafas, mual, muntah b. Gunakan masker saat release gas
2. Timbulnya percikan api a. Siapkan Apar di area release gas Teknisi Pagi
dan kebakaran b. Area release jauh dari bangunan
8. Injeksi O2 1. Cedera tangan (NM, luka a. Pastikan alat berfungsi dan dalam keadaan baik Teknisi Siang
ringan dan sedang) b. Gunakan sarung tangan saat proses injeksi berlangsung
 - Terluka c. Hanya personel yang bertugas ketika melakukan pekerjaan
- Tergores
2, Cedera kaki (NM, Luka a. Area bekerja nyaman/bebas bergerak Teknisi Siang
ringan dan sedang) b. Gunakan Safety Shoes
- Tersandung
9. Flushing 1. Saluran Pernapasan(NM, a. Pastikan area flushing jauh dari bangunan Helper Siang
Luka ringan, sesak nafas b. Gunakan masker saat flushing berlangsung
2. Percikan api/kebakaran a. Sosialisasi dampak dari kegiatan flushing Helper Saing
b. Siapkan Apar di area Flushing
10. Penyambungan 1. Cedera tangan (NM, luka a. Pastikan alat berfungsi dan dalam keadaan baik Teknisi Sore
ringan dan sedang) b. Gunakan sarung tangan saat proses injeksi berlangsung
- Terluka c. Hanya personel yang bertugas ketika melakukan pekerjaan
- Tergores
1. Cedera Tubuh (NM/Luka a. Posisi ketika pemotongan tidak dipinggir jalan Teknisi Sore
ringan, sedang b. Area galian bersih dari material dan peralatan yang tajam
- Tertimbun c. Sediakan air putih saat pemotongan pipa
- Cedera otot punggung
- Dehidrasi
11. Reaktivasi 1. Saluran Pernapasan (NM, a. Gunakan masker saat reaktivasi gas in Teknisi Sore
Sesak nafas, mual, muntah
2. Timbulnya percikan api a. Lakukan reaktivasi bertahap Teknisi Sore
dan kebakaran b. Siapkan Apar di area reaktivasi gas in
c. Area release jauh dari bangunan
12. Penimbunan Galian 1. Cedera tangan (NM, luka a. Pastikan alat kerja penimbunan dalam keadan layak Helper Sore
ringan dan sedang) b. Baricade area disekitar pekerjaan
- Terluka c. pastikan alat penimbunan tidak ada yang tajam
- Terkilir d. Gunakan sarung tangan
Cedera Tubuh {NM, luka a. Pastikan ketika melakukan penimbunan posisi tubuh tidak Helper Sore
ringan/sedang) berada di badan jalan
- Cedera otot b. Tersedia obat-obatan P3K
13. House Keeping 1. Cidera tangan a. Menggunakan Sarung Tangan Helper Sore
(NM,FA,Luka ringan, b. Pastikan bekerja sesuai prosedur kerja aman
Luka sedang) c. Tersedia obat-obatan P3K
 - Tergores
- tertusuk benda tajam,
- tertimpa benda keras)
2. Cidera kaki (NM/FA/Luka a. Menggunakan Sepatu Safety Helper Sore
Ringan, Sedang) b. Memastikan area kerja dalam keadaan aman untuk
- Tersandung, bekerja.
- Tertusuk benda
tajam
- Tergelincir