PERJANJIAN KERJASAMA

PT PGAS SOLUTION
PROYEK PEMASANGAN INFRASTRUKTUR GAS CUSTOMER ATTACHMENT TAHAP I
AREA DUMAI
dengan
PUSKESMAS MEDANG KAMPAI

Pada hari SENIN, tanggal dua puluh dua bulan november tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu (22-
11-2021), yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Iskandar Zulkarnain Barus selaku Project Manager PT PGAS SOLUTION PROYEK
PEMASANGAN INFRASTRUKTUR GAS CUSTOMER ATTACHMENT TAHAP I AREA
DUMAI, yang berkedudukan hukum di alamat Jl S. Moh Amin Janur Kuning No 113 Kel
Jaya Mukti Kec. Dumai Timur Kota Dumai, yang dalam perjanjian ini bertindak untuk
dan atas nama PT PGAS SOLUTION PROYEK PEMASANGAN INFRASTRUKTUR
GAS CUSTOMER ATTACHMENT TAHAP I AREA DUMAI untuk selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Kepala Puskesmas Medang Kampai yang berkedudukan hukum di Jalan Mesjid Kel
Teluk Makmur Kota Dumai yang dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama
Puskesmas Medang Kampai untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA bersepakatan dengan PIHAK KEDUA untuk mengadakan

perjanjian kerjasama dalam bidang pelayanan kesehatan untuk semua karyawan / pekerja yang
mengalami kecelakaan/ penyakit akibat kerja dan/atau kondisi darurat di Proyek Pemasangan
Infrastruktur Gas Customer Attachment Tahap I Area Dumai.
Adapun ketentuan – ketentuan kerjasama diatur dalam Pasal – Pasal berikut :
 PERJANJIAN KERJASAMA
PT PGAS SOLUTION
PROYEK PEMASANGAN INFRASTRUKTUR GAS CUSTOMER ATTACHMENT TAHAP I
AREA DUMAI
dengan
PUSKESMAS MEDANG KAMPAI

PASAL 1
RUANG LINGKUP PERJANJIAN
1. PIHAK KEDUA wajib memberi pelayanan kesehatan bagi para karyawan / pekerja yang
mengalami kecelakaan dan penyakit akibat kerja dan/atau kondisi darurat di Proyek
Pemasangan Infrastruktur Gas Customer Attachment Tahap I Area Dumai dan harus
disertai dengan surat pengantar dari PIHAK PERTAMA (yang nantinya disetujui
bersama).
2. Surat pengantar dari PIHAK PERTAMA hanya berlaku untuk satu pasien dan satu kali
pengobatan sesuai dengan petunjuk petugas kesehatan rumah sakit.
3. Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA meliputi:
a. Pelayanan rawat jalan : Poli umum, kontrol, tindakan medis dan pelayanan
penunjang medis.

PASAL 2
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. Pasien PIHAK PERTAMA berhak mendapat fasilitas kesehatan yang tersedia pada
PIHAK KEDUA setiap waktu yang diperlukan.
2. PIHAK PERTAMA wajib melaksanakan pembayaran atas tagihan yang diajukan pada
akhir bulan yang dilengkapi dengan dokumen-dokumen penagihan yang sah dan
pembayaran akan dilakukan oleh PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya adalah 30 (tiga
puluh) hari setelah diterimanya kwitansi tagihan dari PIHAK KEDUA dimasukan disertai
bukti-bukti kelengkapan tagihan.
3. PIHAK PERTAMA diwajibkan memberikan contoh stempel dan tanda tangan yang
berwenang menandatangani surat pengantar.

PASAL 3
PIHAK KEDUA wajib memberikan pelayanan kesehatan sesuai yang telah disepakati dalam
perjanjian ini kepada pasien PIHAK PERTAMA tanpa menarik langsung biaya apapun kepada
pasien PIHAK PERTAMA.
 PERJANJIAN KERJASAMA
PT PGAS SOLUTION
PROYEK PEMASANGAN INFRASTRUKTUR GAS CUSTOMER ATTACHMENT TAHAP I
AREA DUMAI
dengan
PUSKESMAS MEDANG KAMPAI

PASAL 4

1. Perjanjian kerjasama ini berlaku dan mengikat kedua belah pihak sejak ditandatangani
surat perjanjian kerjasama oleh kedua belah pihak.
2. Perjanjian kerjasama akan berakhir sejak diterbitkan surat pemberitahuan dari PIHAK
PERTAMA (masa proyek berakhir),atau permintaan dari PIHAK KEDUA.
3. Hal-hal yang belum atau cukup diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur kemudian
atas dasar pemufakatan bersama kedua belah pihak yang akan dituangkan dalam bentuk
surat yang tidak terpisah dari perjanjian kerjasama ini.
4. Jika kemudian hari timbul perselisihan pendapat dalam menafsir dan melaksanakan
perjanjian kerjasama ini, maka kedua belah pihak sedapat mungkin akan menyelesaikan
dengan musyawarah.
5. Perjajian kerjasama ini dibuat dan ditanda tangani di dumai pada hari dan tanggal di atas
rangkap 2 (dua) yang masing-masing dibubuhi materai secukupnya sesuai dengan
persyaratan dan pembuatan perjanjian,dimana rangkap pertama dipegang oleh PIHAK
PERTAMA dan rangkap kedua dipegang PIHAK KEDUA dan keduanya mempunyai
kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Iskandar Zulkarnain Barus _____________________________

Project Manager PT PGAS Solution Kepala Puskesmas Medang Kampai
Proyek Pemasangan Infrastruktur Gas
Customer Attachment Tahap I Area Dumai
 PERJANJIAN KERJASAMA
PT PGAS SOLUTION
PROYEK PEMASANGAN INFRASTRUKTUR GAS CUSTOMER ATTACHMENT TAHAP I
AREA DUMAI
dengan
PUSKESMAS MEDANG KAMPAI

PT PGAS SOLUTION
PROYEK PEMASANGAN INFRASTRUKTUR GAS CUSTOMER ATTACHMENT TAHAP I
AREA DUMAI
Jalan S. Moh Amin Janur Kuning No 113
Kel. Jaya Mukti
Kec. Dumai Timur

Yth,
Puskesmas Medang Kampai
Jalan Mesjid Kel. Teluk Makmur Kota Dumai
Perihal : Bantuan Tindakan Medis dan Pengobatan
Dengan Hormat,
Mohon dapat diberikan tindakan medis ( pengobatan ) seperlunya untuk pasien tersebut
Dibawah ini :
NAMA :...............................................................................................
NO. KTP : ...............................................................................................
UMUR : ...............................................................................................
JABATAN : ...............................................................................................
ALAMAT KTP : ...............................................................................................
KELUHAN : ...............................................................................................
BANTUAN MEDIS : ...............................................................................................
Tagihan dialamatkan ke:

PT PGAS Solution
Proyek Pemasangan Infrastruktur Gas Customer Attachment Tahap I Area Dumai
Jalan S. Moh Amin Janur Kuning No 113
Atas bantuan dan kerjasamanya yg diberikan kami ucapkan terimakasih
Dumai, ........................................
PT PGAS Solution
Proyek Pemasangan Infrastruktur Gas
Customer Attachment Tahap I Area
Dumai

.............................................................