tentang
2|Page
Confidentia 2. Hasil perumusan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSPAD
Gatot Soebroto Ditkesad tentang Pedoman Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.
MEMUTUSKAN
Ditetapkan di : Jakarta
Pada Tanggal :
3|Page
Confidentia
DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT
RSPAD GATOT SOEBROTO
BAB I
DEFINISI UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT
4|Page
Confidentia
1953-1965 Standar akreditasi direvisi enam kali, selanjutnya beberapa tahun sekali
diadakan revisi.
Atas keberhasilan JCAH dalam meningkatkan mutu pelayanan, Pemerintah Federal
memberi pengakuan tertinggi dalam mengundangkan “Medicare Act”. Undang-undang ini
mengabsahkan akreditasi Rumah Sakit menurut Standar yang ditentukan oleh JCAH.
Sejak saat itu Rumah Sakit yang tidak diakreditasi oleh JCAH tidak dapat ikut program
asuransi kesehatan pemerintah federal (medicare), padahal asuransi di Amerika sangat
menentukan utilisasi Rumah Sakit karena hanya 9,3% biaya Rumah Sakit berasal dari
pembayaran langsung oleh pasien.
Di Australia, Australian Council on Hospital Standards (ACHS) didirikan dengan
susah payah pada tahun 1971, namun sampai tahun 1981 badan ini baru berhasil
beroperasi dalam 3 Negara bagian. Tetapi lambat laun ACHS dapat diterima kehadirannya
dan diakui manfaatnya dalam upaya peningkatan mutu pelayanan sehingga sekarang
kegiatan ACHS telah mencakup semua negara bagian. Pelaksanaan peningkatan mutu di
Australia pada dasarnya hampir sama dengan di Amerika.
Di Eropa Barat perhatian terhadap peningkatan mutu pelayanan sangat tinggi,
namun masalah itu tetap merupakan hal baru dengan konsepsi yang masih agak kabur
bagi kebanyakan tenaga profesi kesehatan. Sedangkan pendekatan secara Amerika sukar
diterapkan karena perbedaan sistem kesehatan di masing-masing negara di Eropa.
Karena itu kantor Regional WHO untuk Eropa pada awal tahun 1980-an mengambil
inisiatif untuk membantu negara-negara Eropa mengembangkan pendekatan peningkatan
mutu pelayanan disesuaikan dengan sistem pelayanan kesehatan masing-masing.
Walaupun secara regional WHO telah melakukan berbagai upaya, namun pada
simposium peningkatan mutu pada bulan Mei 1989 terdapat kesan bahwa secara nasional
upaya peningkatan mutu di bjhtf xerbagai negara Eropa Barat masih pada perkembangan
awal.
Di Asia, negara pertama yang sudah mempunyai program peningkatan mutu dan
akreditasi Rumah Sakit secara nasional adalah Taiwan. Negara ini banyak menerapkan
metodologi dari Amerika. Sedangkan Malaysia mengembangkan peningkatan mutu
pelayanan dengan bantuan konsultan ahli dari Negeri Belanda,
Di Indonesia langkah awal yang sangat mendasar dan terarah yang telah dilakukan
Departemen Kesehatan dalam rangka upaya peningkatan mutu yaitu penetapan kelas
Rumah Sakit pemerintah melalui Surat Keputusan Menteri Kesehatan
No.033/Birhup/1972. Secara umum telah ditetapkan beberapa kriteria untuk tiap kelas
5|Page
Confidentia
Rumah Sakit A,B,C,D. Kriteria ini kemudian berkembang menjadi Standar-Standar.
Kemudian dari tahun ke tahun disusun berbagai Standar baik menyangkut pelayanan,
ketenagaan, sarana dan prasarana untuk masing-masing kelas Rumah Sakit. Disamping
Standar, Departemen Kesehatan juga mengeluarkan berbagai panduan dalam rangka
meningkatkan penampilan pelayanan Rumah Sakit.
Sejak tahun 1984 Departemen Kesehatan telah mengembangkan berbagai
indikator untuk mengukur dan mengevaluasi penampilan (performance) Rumah Sakit
pemerintah kelas C dan Rumah Sakit swasta setara yaitu dalam rangka Hari Kesehatan
Nasional. Indikator ini setiap dua tahun ditinjau kembali dan disempurnakan. Evaluasi
penampilan untuk tahun 1991 telah dilengkapi dengan indikator kebersihan dan ketertiban
Rumah Sakit dan yang dievaluasi selain kelas C juga kelas D dan kelas B serta Rumah
Sakit swasta setara. Sedangkan evaluasi penampilan tahun 1992 telah dilengkapi pula
dengan instrumen mengukur kemampuan pelayanan. Evaluasi penampilan Rumah Sakit
ini merupakan langkah awal dari Konsep Continuous Quality Improvement (CQI).
Berbeda dengan konsep QA tradisional dimana dalam monitor dan evaluasi dititik
beratkan kepada pencapaian Standar, maka pada CQI fokus lebih diarahkan kepada
penampilan organisasi melalui penilaian pemilik, manajemen, klinik dan pelayanan
penunjang. Perbedaan yang sangat mendasar yaitu keterlibatan seluruh karyawan.
B. Pengertian Mutu.
Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian yang
secara sederhana melukiskan apa hakekat mutu.
1. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.
2. Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan (commitment) yang
selalu dicurahkan pada pekerjaan
3. Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.
Dimensi mutu atau aspeknya adalah :
1. Keprofesian
2. Efisiensi
3. Keamanan Pasien
4. Kepuasan Pasien
5. Aspek Sosial Budaya
Mutu Terkait dengan Input, Proses, Output dan Outcome.
6|Page
Confidentia Pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan menggunakan 4
variabel, yaitu :
1. Input, ialah segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan
pelayanan kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan, bahan,
teknologi, organisasi, informasi, dan lain-lain. Pelayanan kesehatan yang bermutu
memerlukan dukungan input yang bermutu pula. Hubungan struktur dengan mutu
pelayanan kesehatan adalah dalam perencanaan dan penggerakan pelaksanaan
pelayanan kesehatan.
2. Proses, merupakan aktivitas dalam bekerja, adalah merupakan interaksi
profesional antara pemberi pelayanan dengan konsumen (pasien/masyarakat).
Proses ini merupakan variabel penilaian mutu yang penting.
3. Output, ialah jumlah pelayanan yang dilakukan oleh unit kerja/rumah sakit.
4. Outcome, ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang
terjadi pada konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari konsumen
tersebut.
7|Page
Confidentia BAB II
RUANG LINGKUP UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN
DI RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD
D. Strategi.
8|Page
Confidentia 1. Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip
mutu pelayanan RSPAD Gatot Soebroto Ditkesadsehingga dapat menerapkan
langkah-langkah upaya peningkatan mutu di masing-masing unit kerjanya.
2. Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia di
RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad, serta upaya meningkatkan kesejahteraan
karyawan.
3. Menciptakan budaya mutu di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad termasuk di
dalamnya menyusun program mutu RSPAD Gatot Soebroto Ditkesaddengan
pendekatan PDCA cycle.
4. Pendekatan Pemecahan Masalah
Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus (daur)
yang berkesinambungan. Langkah pertama dalam proses siklus ini adalah
identifikasi masalah. Identifikasi masalah merupakan bagian sangat penting dari
seluruh proses siklus (daur), karena akan menentukan kegiatan-kegiatan
selanjutnya dari pendekatan pemecahan masalah ini. Masalah akan Komite bul
apabila :
a. Hasil yang dicapai dibandingkan dengan Standar yang ada terdapat
penyimpangan
b. Merasa tidak puas akan penyimpangan tersebut.
c. Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut.
Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa dilakukan tindakan
perbaikan. Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas, setelah diadakan tindakan
perbaikan perlu dinilai kembali apakah masih ada yang tertinggal. Dari penilaian kembali
maka akan didapatkan masalah yang telah terpecahkan dan masalah yang masih tetap
merupakan masalah sehingga proses siklus akan berulang mulai tahap pertama.
9|Page
Confidentia 1. Standar 1. Semua yang bertanggung jawab
menjalankan organisasi berpartisipasi didalam perencanaan dan monitoring
keberhasilan kualitas dalam program keselamatan pasien.
memimpin dan
10 | P a g e
Confidentia
5
6
Penggunaan
Kesalahan
antibiotik Penulisan
dan pengobatan lainnya ;
obat
Resep
Formularium oleh Dokter
dan Kesalahan Penulisan
Obat
Resep
Sesuai Kainstalasi
Farmasi
Obat Kainstalasi
kejadian nyaris cedera ( Prescrition Error ) Farmasi
7 Penggunaan anestesi dan Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan Kainstalasi
sedasi untuk pasien pra-operasi elektif dengan Anestesi dan
anesthesi umum Reanimasi
8 Penggunaan darah dan C/T Rasio Kasubinstalasi
produk-produk darah Patologi Klinik
9 Ketersediaan isi dan Kelengkapan Pengisian Rekam Medik Kepala Bagian
penggunaan catatan 24 jam Sejak Setelah Selesai Administrasi
tentang pasien Pelayanan Rawat Inap Pasien
10 Pencegahan dan Angka kejadian dekubitus grII/Lebih Kepala Bagian
pengendalian, akibat perawatan di rumah sakit Keperawatan
pengawasan serta
pelaporan infeksi
11 Penelitian Klinis Evaluasi kelengkapan informed consent Ketua Komite
yang dilaksanakan untuk setiap Riset
penelitian klinis
11 | P a g e
Confidentia
5 Harapan dan Kepuasan
pasien dan keluarga
pasien
Tingkat Kepuasan Pelanggan Ka Tim
Customer
Service
6 Harapan dan Kepuasan Tingkat kepuasan pegawai Kabagminpers
Staf
7 Demografi dan diagnosis Identifikasi pasien potensial wabah Kabagminpasien
klinis pasien berdasarkan alamat tempat tinggal
8 Manajemen keuangan Pencapaian penagihan piutang Manajer
Keuangan YMU
Paviliun
9 Pencegahan dan Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat Kepala Bagian
pengendalian peristiwa waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi Perencanaan
12 | P a g e
Confidentia
No
4) Indikator Mutu IPSG ( International patient Safety Goals )
Indikator Judul Indikator PJ
13 | P a g e
Confidentia e. Standar 1.5 Staf di training untuk berpartisipasi dalam program.
Implementasi : Bagian Diklat membuat program training yang konsisten
untuk staff sesuai dengan tugas mereka dalam peningkatan mutu (Pelatihan
analisa dan validasi data pemantauan mutu) dan program Patient Safety
(pelatihan patient safety officer)
14 | P a g e
Confidentia 4. Standar 4. Individu dengan pengalaman, pengetahuan
keterampilan yang tepat bertugas mengumpulkan dan menganalisis dara
rumah sakit secara sistematis.
dan
Implementasi : Ketua Komite Mutu menyusun SPO tentang Validasi data. ( Lihat
SPO Validasi Data )
8. Standar 7. Data dianalisis ketika muncul tren atau variasi yang tidak
diinginkan dari data itu.
Implementasi: TKPRS melakukan RCA setiap kasus sentinel, melaporkan dan
mensosialisasikan hasil analisa kepada seluruh staf. Sesuai SK pengelolaan
sentinel event.
15 | P a g e
Confidentia
No
1
Indikator Judul Indikator
16 | P a g e
Confidentia 11. Standar 10. Kegiatan perbaikan dan keselamatan dilakukan pada area
prioritas yang telah diindentifikasi oleh pimpinan rumah sakit.
Implementasi : Ka Komite Mutu dan Ka TKPRS menyusun dan
mendokumentasikan program dengan metode PDCA.
17 | P a g e
Confidentia BAB III
TATA LAKSANA
18 | P a g e
Confidentia 8. Pemeriksaan umum / general examination
9. Pemeriksaan penunjang pre rawat inap
10. Diagnosis kerja
11. Pengobatan
12. Diit
13. Rencana
Sedangkan pengkajian keperawatan awal rawat inap meliputi :
1. Identitas pasien
2. Alergi / reaksi
3. Alasan masuk RS
4. Riwayat kesehatan / pengobatan perawatan sebelumnya
5. Riwayat psikologis dan spiritual
6. Pemeriksaan fisik
7. Nutrisi
8. Risiko cedera / jatuh
9. Status fungsional
10. Skala nyeri
11. Kebutuhan edukasi
12. Discharge planning
Dinyatakan lengkap / tidak lengkap oleh Koordinator Mutu Instalasi Rawat
Inap dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam sesudah masuk rumah
sakit, yang dihitung dari jam surat masuk perawatan dari Admission
sampai dengan kelengkapan pengkajian awal oleh DPJP dan Perawat.
ALASAN/ Tujuan pengkajian pasien adalah untuk menegakkan diagnosa pasien
IMPLIKASI/ dan dalam rangka membantu proses penyembuhan penyakit dan
RASIONALISASI peningkatan mutu pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu sistem
pengkajian pasien yang baik dan benar, maka penegakkan diagnosa
tidak akan berhasil. Sehingga kelengkapan pengkajian pasien harus
dipastikan dan dipatuhi untuk dilaksanakan.
FORMULA
Jumlah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf medis dan keperawatan
dalam 24 jam dalam 1 bulan
x 100%
Jumlah seluruh pasien rawat inap pada periode yang sama
NUMERATOR Jumlah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf medis dan keperawatan
19 | P a g e
Confidentia
DENOMINATOR
TARGET
dalam 24 jam setelah masuk RS dalam 1 bulan
Jumlah seluruh pasien rawat inap pada periode yang sama
100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan concurent, yaitu dengan melihat
adanya ketidaklengkapan pengisian asesmen awal pasien baru pada
setiap pasien yang baru masuk rawat inap.
KRITERIA -
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap hari dengan total sampling oleh Kepala Ruang Rawat Inap
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi
PELAPORAN Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan Manajemen
Risiko dan Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Manajemen Risiko
AREA Ruang Rawat Inap
PIC Kepala Instalasi Rawat Inap
FORMAT
DILENGKAPI
KELENGKAPAN
TGL
20 | P a g e
Confidentia
STANDAR
b) Klinik 2 : Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pat. klinik
INDIKATOR QPS KLINIK
QPS 3. Klinik 2 : Layanan laboratorium
JUDUL Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik
INDIKATOR
TIPE Struktur Proses Outcome √ Proses & Outcome
INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium patologi klinik
DEFINISI Pemeriksaan laboratorium patologi klinik yang dimaksud adalah
OPERASIONAL pelayanan pemeriksaan Darah baik yang rutin maupun cyto. Waktu
tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik adalah tenggang waktu
yang dibutuhkan mulai pasien mendaftar, diambil sample oleh petugas
sampling sampai dengan hasil pemeriksaan yang sudah diekspertisi
diterima Loket Pengambilan Hasil yang diukur dalam satuan menit, untuk
setiap pasien yang diperiksakan laboratorium Darah. Waktu tunggu hasil
pelayanan laboratorium patologi klinik pemeriksaan darah lengkap ini
dipantau untuk pasien rawat jalan dan IGD, dengan Standar waktu untuk
pemeriksaan rutin ≤ 6 Jam dan pemeriksaan Cyto ≤ 2 Jam.
ALASAN/ Janji hasil pelayanan laboratorium khususnya patologi klinik merupakan
IMPLIKASI/ gambaran menejemen peningkatan kualitas di unit laboratorium.
RASIONALISASI Pelayanan penunjang sangat diperlukan untuk menegakan diagnosa yang
tentunya harus dilakukan dalam waktu yang cepat.
FORMULA
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik untuk seluruh
pasien yang diperiksakan laboratorium Darah lengkap.
x 100%
Jumlah pasien rawat inap anak – anak ( usia 2 – 17 tahun ) yang pulang /
keluar RS dengan diagnosa utama asma dalam 1 bulan ( oran g)
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik
untuk seluruh pasien yang diperiksakan laboratorium Darah lengkap.
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang diperiksakan laboratorium Darah setiap
bulan.
TARGET Pemeriksaan rutin ≤ 6 jam ( 360 menit ) dan pemeriksaan cyto ≤ 2 jam
( 120 menit )tercapai 100%.
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
melihat/observasi seluruh pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik ini
21 | P a g e
Confidentia
KRITERIA
INKLUSI
dipantau untuk pasien rawat jalan dan IGD
Pasien yang diperiksakan laboratorium jenis pemeriksaan rutin dan cyto.
22 | P a g e
Confidentia c) Klinik 3 : Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto untuk
Pasien Rawat Jalan
INDIKATOR QPS KLINIK
STANDAR QPS 3. Klinik 3 : Layanan radiologi dan pencitraan diagnostic
JUDUL Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto untuk Pasien Rawat
INDIKATOR Jalan
TIPE Struktur √ Proses Outcome Proses &
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
DEFINISI Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu mulai
OPERASIONAL pasien di foto sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi
yang diukur dengan satuan jam. Pelayanan thorax foto yang akan
dipantau adalah khusus ditujukan bagi pasien rawat jalan dengan waktu
target ≤120 menit. Thorax foto merupakan pemeriksaan radiologi
konvensional dengan melaksanakan pemeriksaan foto rontgen pada
bagian dada pasien.
ALASAN/ Janji hasil pelayanan radiologi khususnya thorax foto merupakan
IMPLIKASI/ gambaran menejemen peningkatan kualitas di unit radiologi. Pelayanan
RASIONALISASI penunjang sangat diperlukan untuk menegakan diagnosa yang tentunya
harus dilakukan dalam waktu yang cepat.
FORMULA
Jumlah pasien rawat jalan yang dikerjakan thorax foto
dengan waktu ≤120 menit
x 100%
Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang dilakukan
thorax foto setiap bulan
NUMERATOR Jumlah pasien rawat jalan yang dikerjakan thorax foto dengan waktu ≤120
menit
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang dilakukan thorax foto dalam
periode bulan yang sama
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat
/ observasi seluruh pemeriksaan thorax foto
ini dipantau untuk pasien rawat jalan.
KRITERIA Pasien rawat jalan yang dilakukan thorax foto
INKLUSI
23 | P a g e
Confidentia
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN
Pasien yang dilakukan pemeriksaan radiologi selain thorax foto
Setiap hari kerja, dengan total sampling setiap ada pasien rawat jalan
yang dilaksanakan thorax foto, oleh staf Sub Instalasi Radiologi
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi
PELAPORAN Radionuklir sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan Manajemen
Risiko dan Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Manajemen Risiko
AREA Setiap bulan, Kepala Instalasi Radionuklir
PIC Kepala Instalasi Radionuklir (pasien rawat jalan )
FORMAT
JAM JAM HASIL
PENCATATAN
TANGGAL
RENTANG
JENIS PASIEN DENGAN K
NAMA NO WAKTU
NO PEMERIKSAN DI FOTO EKSPERTISI E
PASIEN CM KOLOM 6 &
RADIOLOGI (Pk. __.__ DITERIMA PASIEN T
7 (menit)
WIB) (Pk. __.__ WIB)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
Verifikasi :
24 | P a g e
Confidentia d) Klinik 4 : Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang
dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu
dengan bayi posisi normal tunggal hidup
INDIKATOR QPS KLINIK
STANDAR QPS 3. Klinik 4 : Prosedur-prosedur bedah
Related to JCI’s Library Of Measures, I-PC-02 : Nulliparous women
with a term, singleton baby in a vertex position delivered by cesarean
section
JUDUL Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada
INDIKATOR primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal
tunggal hidup
TIPE Struktur Proses √ Outcome Proses &
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Untuk mengetahui kualitas pelayanan kehamilan pada primigravida usia
kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup
DEFINISI Sectio Caesarea (SC) adalah tindakan bedah untuk mengeluarkan janin
OPERASIONAL melalui sayatan pada dinding perut dan dinding rahim,tidak termasuk
pengangkatan janin dari rongga perut dalam kasus pecahnya rahim atau
kehamilan perut. Primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi
posisi normal tunggal hidup adalah ibu dengan kehamilan pertama kali
yang usia kehamilannya mencapai 37-42 minggu serta dengan posisi bayi
normal tanpa komplikasi, satu bayi dan dapat dilahirkan dengan spontan.
ALASAN/ Penelitian menunjukkan bahwa apabila kelahiran dipaksakan saat cervix
IMPLIKASI/ belum siap, maka outcomenya akan buruk. Faktor dokter merupakan
RASIONALISASI pemicu utama adanya perbedaan angka kelahiran anak pertama dengan
induksi dan angka admisi kelahiran prematur anak pertama dibanding
faktor karakteristik pasien atau diagnosa obstetrik.
FORMULA
Jumlah tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida usia
kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup dalam satu bulan
x 100%
Jumlah seluruh primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal
tunggal hidup dalam bulan yang sama
NUMERATOR Jumlah tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida
usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup
dalam satu bulan
25 | P a g e
Confidentia
DENOMINATOR
TARGET
Jumlah seluruh primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi
posisi normal tunggal hidup dalam bulan yang sama
≤10%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat
rekam medis seluruh pasien yang dilakukan Sectio Caesarea (SC). Data
diukur dengan melihat data dokumentasi rekam medis.
KRITERIA Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk tindakan Sectio Caesarea (SC)
INKLUSI seperti dijelaskan pada Apendiks A, tabel 11.06 pada primigravida usia
kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup.
KRITERIA Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk kontraindikasi terhadap
EKSKLUSI persalinan per vaginal
Kehamilan risiko tinggi dan kehamilan dengan induksi
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan
Instalasi Kamar Operasi setiap ada pasien Sectio Caesarea (SC). Data
diukur dengan melihat data dokumentasi rekam medis.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan
PELAPORAN Instalasi Kamar Operasi dan OK Paviliun Kartika sebagai informasi awal
untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala
Departemen Obsgyn, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
kepada Komite Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara
umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh
komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu
dan Manajemen Risiko.
AREA Instalasi Kamar Operasi, OK Paviliun Kartika
PIC Kepala Departemen Obsgyn
FORMAT Khusus tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida
usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup
PENCATATAN
JUMLAH PRIMIGRAVIDA
PERSALINAN
26 | P a g e
Confidentia
STANDAR
e) Klinik 5 :Penulisan Resep Obat Sesuai Formularium oleh Dokter
INDIKATOR QPS KLINIK
QPS 3. Klinik 5 : Penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya
JUDUL Penulisan Resep Obat Sesuai Formularium oleh Dokter
INDIKATOR
TIPE Struktur Proses √ Outcome Proses &
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
DEFINISI Penulisan Resep Obat yang Sesuai Formularium oleh Dokter adalah :
OPERASIONAL nama/jenis obat yang ditulis dalam KIO/resep obat yang sesuai dengan
formularium rumah sakit. Fomularium obat adalah daftar obat yang
digunakan di rumah sakit yang telah ditetapkan jumlah item nama / jenis
obat
ALASAN/ Formularium Rumah Sakit (FRS) adalah suatu daftar obat baku beserta
IMPLIKASI/ peraturannya yang digunakan sebagai pedoman dalam pemakaian obat di
RASIONALISASI suatu rumah sakit yang dipilih secara rasional, berdasarkan informasi obat
yang sah dan kebutuhan pasien di rumah sakit.
FORMULA
Jumlah item obat yang sesuai daftar formularium yang diorder
dalam KIO setiap pasien dalam 1 bulan
x 100%
Jumlah seluruh item obat yang diorder dalam KIO setiap pasien
pada periode yang sama
NUMERATOR Jumlah item obat yang sesuai daftar formularium yang diorder dalam KIO
setiap pasien dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh item obat yang diorder dalam KIO setiap pasien pada
periode yang sama
TARGET 100%
SAMPLING Setiap hari kerja, dengan purposive sampling setiap order obat harus
diperiksa, oleh staf Instalasi Farmasi, item obat yang tidak sesuai maka
dicatat sebagai insiden
KRITERIA Seluruh item obat yang diorder dalam KIO setiap pasien
INKLUSI
KRITERIA Resep obat yang ditunda
EKSKLUSI Resep obat sesuai permintaan pasien
27 | P a g e
Confidentia
PENCATATAN
ANALISA &
PELAPORAN
Setiap bulan, oleh staf Instalasi Farmasi
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan
Rawat Inap, Rawat Jalan, IGD, ICU, sebagai informasi awal untuk unit
masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Bidang
Pelayanan Medis, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada
Komite Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara umum data
akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah
setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Manajemen
Risiko
AREA Instalasi Farmasi
PIC Kepala Instalasi Farmasi
FORMAT
DIRESEPKAN OBAT
PENCATATAN N
NAMA
NO. DIAGNOSA
RUANG
SESUAI
K
TGL / AN / E
O RM MEDIK FORMULARIUM
UMUR POLI T
(ya/tidak)
1 2 3 4 5 6 7 9
1
2
3
Verifikasi
28 | P a g e
Confidentia
STANDAR
f) Klinik 6 : Kesalahan Penulisan Resep
INDIKATOR QPS KLINIK
QPS 3. Klinik 6 : Kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera
JUDUL Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors)
INDIKATOR
TIPE Struktur Proses √ Outcome Proses &
INDIKATOR Outcome
TUJUAN 1. Tergambarnya upaya rumah sakit dalam mencegah kesalahan
penulisan resep, untuk mengantisipasi terjadinya kejadian nyaris
cedera dalam pengobatan.
2. Terwujudnya ketepatan penyiapan obat oleh Instalasi Farmasi dan
keselamatan penggunaan obat bagi pasien
DEFINISI Resep Merupakan permintaan tertulis dari dokter kepada apoteker untuk
OPERASIONAL menyiapkan obat dan alat kesehatan bagi pasien dan ditulis secara
lengkap dan jelas sehingga tidak menimbulkan kesalahan interpretasi.
Kesalahan Penulisan Resep/Prescription Errors adalah kesalahan
penulisan resep oleh dokter yang meliputi ketidaklengkapan dan
ketidakkejelasan aturan pakai, bentuk sediaan, dosis dan paraf dokter.
ALASAN/ Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan kebijakan
IMPLIKASI/ Instalasi Farmasi tentang Keselamatan Pasien dalam mengurangi insiden
RASIONALISASI yang meliputi kejadian yang tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris
cedera (KNC), Kejadian Sentinel, dan langkah-langkah yang harus
dilakukan oleh apoteker dan tenaga farmasi, pasien dan keluarga jika
terjadi insiden.
FORMULA
Jumlah Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors)
dalam satu bulan
x 100%
Jumlah seluruh Prescription order dalam bulan yang sama
29 | P a g e
Confidentia
KRITERIA
bentuk sediaan, dosis dan paraf dokter pada setiap resep yang digunakan
sebagai sampel.
Seluruh Prescription order
INKLUSI
KRITERIA Resep obat yang ditunda
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh staf Instalasi Farmasi dengan
melihat adanya ketidakkejelasan aturan pakai, bentuk sediaan, dosis dan
paraf dokter pada setiap resep, sampai jumlah sampel terpenuhi setiap
bulannya.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi
PELAPORAN Farmasi sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya
data akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan Manajemen Risiko dan
Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan
kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan
oleh Komite Mutu dan Manajemen Risiko
AREA Instalasi Farmasi
PIC Kepala Instalasi Farmasi
FORMAT
R
PENCATATAN U JENIS PRESCRIPTION ERRORS
A (KESALAHAN PENULISAN RESEP) K
N NAMA NO NAMA
TGL
N E
O PASIEN RM OBAT
G PARAF BENTUK ATURAN T
A DOSIS
DOKTER SEDIAAN PAKAI
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
Verifikasi
30 | P a g e
Confidentia g) Klinik 7 : Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien
pra-operasi elektif dengan anestesi umum.
INDIKATOR QPS KLINIK
STANDAR QPS 3. Klinik 7 : Penggunaan anestesi dan sedasi
JUDUL Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi
INDIKATOR elektif dengan anesthesi umum
TIPE Struktur √ Proses Outcome Proses & Outcome
INDIKATOR
TUJUAN Mengetahui kinerja dokter anesthesi dalam melaksanakan prosedur
persiapan pra-anasthesi, untuk menghindari insiden keselamatan pasien
dalam hal anethesi.
DEFINISI Pengkajian pra-anesthesi adalah dimana ahli anestesia melaksanakan
OPERASIONAL penentuan status medis pasien, membuat rencana pengelolaan anestesi
dan memberi informasi tindakan anestesia kepada pasien dan atau
keluarganya. Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-
operasi elektif dengan anesthesi umum. Semua pasien operasi elektif
dengan general anasthesi harus menerima penilaian pra anestesi sebelum
operasi dengan format pengkajian yang lengkap dan benar.
ALASAN/ Seseorang yang memenuhi kualifikasi melaksanakan asesmen
IMPLIKASI/ praanestesi, sebagai dasar untuk menentukan proses perencanaan
RASIONALISASI anestesia dan sedasi yang aman dan sesuai. Perencanaan anasthesi yang
baik dapat mengurangi insiden keselamatan pasien selama menjalani
operasi.
FORMULA
Jumlah pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien
pra-operasi elektif dengan anesthesi umum dalam satu bulan
x 100%
Jumlah seluruh pasien pra-operasi elektif dengan anesthesi umum
dalam bulan yang sama
31 | P a g e
Confidentia
KRITERIA
didapatkan dengan sumber sekunder rekam medis untuk format
pengkajian pra anesthesia.
Seluruh pasien operasi elektif dengan General Anasthesi
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap hari kerja (Senin sampai dengan Sabtu), oleh staf Instalasi Anestesi
dan Reanimasi, OK Paviliun Kartika
ANALISA & Setiap bulan oleh staf Instalasi Anestesi dan Reanimasi, OK Paviliun
PELAPORAN Kartika
AREA Instalasi Anestesi dan Reanimasi, OK Paviliun Kartika
PIC Kepala Instalasi Anestesi dan Reanimasi
FORMAT
PENCATATAN K
TGL
32 | P a g e
Confidentia h) Klinik 8 : Monitoring tidak terpakainya produk darah yang sudah
diorder
INDIKATOR QPS KLINIK
STANDAR QPS 3. Klinik 8 : Penggunaan darah dan produk-produk darah
JUDUL Rasio uji silang serasi dan pemakaian darah ( Crossmatch /
INDIKATOR Tranfussion Ratio atau C/T ratio )
TIPE Struktur Proses Outcome √ Proses & Outcome
INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya rasionalitas indikasi dan efisiensi pemakaian darah di
RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad dalam kurun waktu evaluasi yang
ditentukan.
DEFINISI Jumlah kantong darah yang dilakukan uji silang serasi ( crossmatch )
OPERASIONAL dibagi jumlah sesungguhnya yang ditransfusikan. Dapat menyebabkan
tingginya angka darah kadaluarsa dan pemborosan biaya reagensia untuk
proses uji silang serasi.
ALASAN/ Permintaan tranfusi darah harus dilakukan dengan indikasi medis tepat
IMPLIKASI/ yang memperKomite bangkan manfaat dan risiko bagi pasien yang akan
RASIONALISASI diberi tranfusi darah. Bank Darah RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad yang
bertugas menyediakan darah untuk kebutuhan tranfusi darah di rumah
sakit membuat laporan C/T rasio setiap bulan mulai dari Juni 2012 dengan
tujuan agar digunakan sebagai penanda berlebihnya darah yang dipesan
untuk tranfusi darah, namun tidak jadi dipakai.
C/T rasio yang tinggi memperlihatka rasionalitas indikasi pemberian darah
masih belum efisien. Dapat merugikan pelayanan pasien dari segi biaya
yang dikeluarkan pasien atau penyandang dana. Mutu darah yang kurang
baik karena berulang kali dikeluarkan dari refrigerator untuk uji silang
berpotensi menimbulkan kontaminasi dan risiko darah kadaluarsa karena
prosedur menahan darah pada waktu dipesan untuk seorang pasien
namun akhirnya tidak jadi digunakan.
Laporan C/T rasio ini diharapkan dapat menjadi acuan utnuk Komite
tranfusi darah rumah sakit agar menyusun pedoman tranfusi darah rumah
sakit yang memperKomite bangkan ekmanaan, mutu dan efisiensi
pemakaian darah.
33 | P a g e
Confidentia
FORMULA
Jumlah darah yang dipesan dan dilakukan uji silang serasi
NUMERATOR Jumlah darah yang dipesan dan dilakukan uji silang serasi
DENOMINATOR Jumlah sesungguhnya yang ditransfusikan pada pasien
TARGET ≤1,5%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
mencatat seluruh darah yang diorder
KRITERIA Seluruh pasien yang memesan darah yang memerlukan uji silang serasi
INKLUSI ( PRC dan whole blood )
KRITERIA Pasien yang memesan darah yang memerlukan uji silang serasi seperti
EKSKLUSI konsentrat trombosit, FFP dan AHF
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh staf Bank Darah dengan
mencatat setiap ada pemesanan darah PRC dan whole blood dan uji
silang serasi.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Bank Darah
PELAPORAN sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan
dilaporkan kepada Komite Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS.
Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh
komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu
dan Manajemen Risiko
AREA Seluruh area perawatan pasien yang dilakukan transfusi
PIC Kepala Sub Instalasi Patologi Klinik
FORMAT APAKAH ADA
JIKA YA,
JUMLAH DARAH YANG
TANGGAL
BERAPA
PENCATATAN N NAMA NO
JENIS KANTONG SUDAH
JUMLAH
KET
TRANS- DARAH DIORDER JENIS
O PASIEN RM DARAH
FUSI YANG NAMUN TIDAK REAKSI
YANG TIDAK
DIORDER DIPAKAI
TERPAKAI
(ya/tidak)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
Verifikasi :
34 | P a g e
Confidentia i) Klinik 9 : Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam Sejak
Setelah Selesai Pelayanan Rawat Inap
INDIKATOR QPS KLINIK
STANDAR QPS 3. Klinik 9 : Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan tentang
pasien
JUDUL Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam Sejak Setelah
INDIKATOR Selesai Pelayanan Rawat Inap
TIPE Struktur Proses √ Outcome Proses & Outcome
INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab staf medis dalam kelengkapan informasi
rekam medik
DEFINISI Ketidaklengkapan rekam medik adalah rekam medik yang tidak lengkap
OPERASIONAL diisi oleh staf medis. Kelengkapan rekam medik adalah rekam medik yang
diisi lengkap oleh staf medis, keperawatan dan tenaga kesehatan lain
(dinyatakan lengkap/tidak lengkap oleh petugas IRM). Rekam medik harus
disetor ke IRM selambat-lambatnya 24 jam setelah selesai pelayanan
rawat inap
ALASAN/ Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan No. 44 tahun 2008, UU Praktek
IMPLIKASI/ Kedokteran No. 28 tahun 2008, UU Rekam Medis hukum No. 269 tahun
RASIONALISASI 2008. Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan.
Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan
benar, maka tertib administrasi tidak akan berhasil. Sehingga kelengkapan
rekam medis harus dipastikan dan dipatuhi untuk dilaksanakan. Rekam
medis adalah bukti satu-satunya pelayanan kesehatan yang diberikan di
rumah sakit. Rekam medis harus benar, lengkap, terkini dan tepat waktu.
Rekam medis juga merupakan skema asuransi kesehatan publik
(Jamkesmas). Rata-rata ada 2 kasus per minggu yang tertunda pelayanan
kesehatan saat rawat jalan dipoliklinik karena ketidaklengkapan rekam
medis saat pasien pulang setelah rawat inap.
FORMULA
Jumlah rekam medik yang tidak lengkap diisi oleh staf medis, keperawatan dan tenaga
kesehatan lain dalam 24 jam untuk pasien pulang rawat inap dalam satu bulan (orang)
x 100%
Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap
dalam bulan yang sama (orang)
35 | P a g e
Confidentia
NUMERATOR Jumlah rekam medik yang tidak lengkap diisi oleh staf medis, keperawatan
dan tenaga kesehatan lain dalam 24 jam untuk pasien pulang rawat inap
dalam satu bulan (orang)
DENOMINATOR Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap dalam
bulan yang sama (orang)
TARGET 0%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
mencatat seluruh ketidaklengkapan rekam medis untuk pasien pulang
rawat inap dalam satu bulan
KRITERIA Seluruh pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh Staf Instalasi Rekam Medik
dengan mencatat adanya ketidaklengkapan rekam medis untuk pasien
pulang rawat inap setiap bulannya.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi
PELAPORAN Rekam Medik sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan Manajemen
Risiko dan Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Manajemen Risiko
AREA Bagian Minpasien dan Formed Sdirbinyanmed
PIC Kepala Bagian Minpasien dan Formed Sdirbinyanmed
FORMAT
DIKIRIM 24
PENCATATAN JAM
KELENGKAPAN K
N NAMA NO. DIVISI RUANG SETELAH
TGL
(lengkap/tidak E
O PASIEN RM DPJP PERAWATAN SELESAI
lengkap) T
PERAWATAN
(ya/tidak)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
dst
Verifikasi :
36 | P a g e
Confidentia j) Klinik 10 : Angka kejadian dekubitus grII/Lebih akibat perawatan
di rumah sakit
INDIKATOR QPS KLINIK
STANDAR QPS 3. Klinik 10 : Pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta
pelaporan infeksi. Related to JCI’s Library Of Measures, I-NSC-2 :
Patients that have hospital-acquired (nosocomial) pressure ulcer(s)
(category/stage II) on the day of the prevalence study
JUDUL Angka kejadian dekubitus grII/Lebih akibat perawatan di rumah sakit
INDIKATOR
TIPE Struktur Proses √ Outcome Proses &
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit terhadap
pencegahan insiden dekubitus
DEFINISI Dekubitus merupakan sebuah ulkus akibat tekanan yang terlokalisir pada
OPERASIONAL kulit dan / atau pada dasar jaringan yang biasanya terjadi pade area
tonjolan tulang, sebagai akibat dari tekanan, atau tekanan yang
dikombinasi dengan pergeseran dan / atau gesekan (National Pressure
Ulcer Advisory Panel, NPUAP, 2009).
Insiden dekubitus akibat perawatan di rumah sakit ditemukan atau
didokumentasikan setelah 24 jam pertama sejak mulai waktu rawat inap.
ALASAN/ Dekubitus merupakan insiden yang disebabkan oleh kualitas pelayanan
IMPLIKASI/ keperawatan yang buruk, sehingga pemantauan sangat diperlukan untuk
RASIONALISASI melaksanakan monitoring dan evaluasi kualitas pelayanan keperawatan.
Insiden dekubitus dilaporkan berkisar antara 2,7 persen sampai dengan
29,5 persen dalam berbagai studi klinis.
FORMULA
Jumlah pasien dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi
yang berusia ≥18 tahun dalam jangka waktu tertentu
x 100%
Jumlah seluruh pasien baru yang berusia ≥18 tahun dalam
periode yang sama
NUMERATOR Jumlah pasien dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi yang
berusia ≥18 tahun dalam jangka waktu tertentu
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien baru yang berusia ≥18 tahun dalam periode yang
sama
TARGET ≤2.7%
37 | P a g e
Confidentia
SAMPLING Kegiatan pengumpulan data dilaksanakan dengan Quick Survey dengan
menggunakan purposive sampling (dengan proporsi populasi) pada
periode survey sesuai dengan kriteria inklusi
KRITERIA 1. Insiden dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi, pasien
INKLUSI berusia ≥ 18 tahun
2. Semua pasien baru setelah 24 jam MRS
KRITERIA 1. Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun
EKSKLUSI 2. Pasien dengan Ulkus Dekubitus yang didapat di luar rumah sakit
3. Pasien yang menolak dilakukan pengkajian
4. Pasien yang kondisinya tidak stabil (hemodinamik, nyeri tidak
terkontrol)
5. Pasien terminal, kebidanan (Post Partum dan SC tanpa komplikasi)
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan
Rawat Inap setiap ada pasien baru dengan risiko dekubitus. Data diukur
dengan melihat secara langsung ke pasien.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan
PELAPORAN Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian
data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa
Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Bidang
Pelayanan Keperawatan, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
kepada Komite Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara
umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh
komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu
dan Manajemen Risiko
AREA Instalasi Rawat Inap
PIC Kepala Bagian Keperawatan
FORMAT NB : data yang dimasukkan dalam format ini hanya pasien sesuai dengan
PENCATATAN kriteria inklusi
KEJADIAN JIKA YA PADA KOLOM
NAMA K
TGL
38 | P a g e
Confidentia k) Klinik 11 : Kelengkapan Informasi
Persetujuan Pasien Pada setiap Penelitian Klinis
INDIKATOR QPS KLINIK
Untuk Mendapatkan
39 | P a g e
Confidentia
ALASAN/
IMPLIKASI/
RASIONALISASI
Sebagai rumah sakit pendidikan ada dokter melaksanakan penelitian klinis
setiap tahunnya sebelum akhir studi mereka, dan 50-60% akan
mengusulkan penelitian klinis di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.
Berdasarkan proposal penelitian tinjauan klinis pada informasi penelitian
klinis untuk persetujuan pasien menemukan bahwa 100% tidak
memberikan informasi yang lengkap mengacu pada persyaratan yang
ditetapkan RS. Sebagian besar memberikan informasi hanya untuk
meminta bergabung dengan penelitian
Penelitian yang menjadikan pasien sebagai subjek penelitian melalui
intervensi klinik sesuai penelitian memungkinkan terjadinya cedera pada
pasien, sehingga rumah sakit berkewajiban untuk memastikan penelitian
klinis tersebut aman bagi pasien, serta memberikan informasi yang
lengkap melalui informed consent oleh rumah sakit dengan format rumah
sakit.
FORMULA
Jumlah penelitian klinis yang memiliki informasi persetujuan
pasien lengkap dalam satu bulan
x 100%
Jumlah seluruh penelitian klinis dalam bulan yang sama
40 | P a g e
Confidentia akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala
RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada
seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh
Komite Mutu dan Manajemen Risiko
AREA Semua area klinik
PIC Ketua Komite Riset
FORMAT
PENCATATAN KELENGKA-PAN
INFORMASI
JUDUL NAMA
NO. JENIS PERSETUJUAN
NAMA INDIKA PASIEN K
TGL
41 | P a g e
Confidentia 2. Indikator Mutu Manajerial
a) Manajerial 1 : Jumlah kekosongan stok obat esensial.
INDIKATOR QPS MANAJERIAL
STANDAR QPS 3. Manajerial 1 : Pengadaan suplai serta obat-obatan penting
bagi pasien yang dibutuhkan secara rutin
JUDUL Jumlah kekosongan stok obat esensial
INDIKATOR
TIPE √ Struktur Proses Outcome Proses & Outcome
INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya mutu menejemen obat dengan ketersediaan stok obat
esensial rumah sakit
DEFINISI Obat esensial adalah obat terpilih yang paling dibutuhkan untuk pelayanan
OPERASIONAL kesehatan mencakup upaya diagnosis, profilaksis, therapi dan rehabilitasi
yang diupayakan tersedia pada unit pelayanan kesehatan sesuai dengan
fungsi dan tingkatnya.
ALASAN/ Jumlah kekosongan ini merupakan alat ukur untuk mengetahui menejemen
IMPLIKASI/ obat yang dilaksanakan di rumah sakit. Apabila obat esensial telah dapat
RASIONALISASI dipenuhi oleh rumah sakit maka keterlambatan pelayanan obat tidak akan
terjadi.
FORMULA
Jumlah obat esensial yang tidak tersedia
x 100%
Jumlah obat esensial yang diorder
42 | P a g e
Confidentia
ANALISA &
PELAPORAN
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi
Farmasi sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya
data akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan Manajemen Risiko dan
Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan
kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan
oleh Komite Mutu dan Manajemen Risiko
AREA Instalasi Farmasi
PIC Kepala Instalasi Farmasi
FORMAT
JUMLAH OBAT NAMA OBAT JUMLAH OBAT K
PENCATATAN NO TGL ESENSIAL YANG ESENSIAL YANG SELURUH E
KOSONG KOSONG ESENSIAL T
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
Verifikasi :
43 | P a g e
Confidentia b) Manajerial 2 : Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke
Kementerian Kesehatan RI.
INDIKATOR QPS MANAJERIAL
STANDAR QPS 3. Manajerial 2 : Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh undang-
undang dan peraturan
JUDUL Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke Kementerian
INDIKATOR Kesehatan RI ( Pelayanan Pasien HIV / AIDS )
TIPE √ Struktur Proses Outcome Proses & Outcome
INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya ketepatan waktu pengiriman laporan sesuai dengan standar
Kementerian Kesehatan setiap tanggal 15 pada bulan berikutnya, untuk
mendapatkan feed back yang lebih cepat.
DEFINISI Jumlah laporan bulanan yang dapat dikirim tepat waktu (setiap tanggal 15
OPERASIONAL bulan berikutnya) ke Kementerian Kesehatan RI dan Laporan Kegiatan
Rumah Sakit ke Kementerian Kesehatan RI yaitu : Laporan Pelayanan
Pasien HIV / AIDS.
ALASAN/ Ketepatan waktu pengiriman laporan merupakan kewajiban setiap rumah
IMPLIKASI/ sakit untuk memberikan data kepada Kementerian Kesehatan RI dan
RASIONALISASI Laporan Kegiatan Rumah Sakit ke Dewan Pengawas. Sebagai bahan
evaluasi penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada unit kerja masing-
masing.
FORMULA
Jumlah Laporan Bulanan yang terkirim
pada tanggal 15 bulan berikutnya
x 100%
Jumlah Laporan Bulanan yang harus terkirim
pada tanggal 15 bulan berikutnya
NUMERATOR Jumlah Laporan Bulanan yang terkirim pada tanggal 15 bulan berikutnya
DENOMINATOR Jumlah Laporan Bulanan yang harus terkirim pada tanggal 15 bulan
berikutnya
TARGET 100 %
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
mencatat laporan yang dikirim setiap bulan ke Kementerian Kesehatan RI.
KRITERIA Laporan yang dikirim setiap bulan ke Kementerian Kesehatan RI yaitu
INKLUSI Laporan Pelayanan Pasien HIV / AIDS.
44 | P a g e
Confidentia
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN
-
45 | P a g e
Confidentia
STANDAR
c) Manajerial 3 : Insiden tertusuk jarum
INDIKATOR QPS MANAJERIAL
QPS 3. Manajerial 3 : Manajemen risiko
JUDUL Insiden Tertusuk Jarum
INDIKATOR
TIPE Struktur Proses √ Outcome Proses & Outcome
INDIKATOR
TUJUAN Mengetahui peran menejemen rumah sakit dalam mengidentifikasi insiden
tertusuk jarum serta kualitas manajemen dalam perlindungan petugas
DEFINISI Insiden tertusuk jarum adalah kondisi cidera yang tidak diinginkan yang
OPERASIONAL berisiko terjadi pada seluruh staf yang berada di RSPAD Gatot Soebroto
Ditkesad baik staf medis, penunjang atau non medis. Penanganan ini
sesuai dengan prosedur tindakan penanganan pajanan di tempat kerja
oleh Risk Management.
ALASAN/ Menejemen ini perlu dilaksanakan untuk mencegah terjadinya insiden yang
IMPLIKASI/ terus menerus, dengan melaksanakan FMEA. Pencegahan ini dapat
RASIONALISASI terlaksana jika data insiden ini dapat teridentifikasi secara rutin oleh Risk
Management.
FORMULA -
NUMERATOR -
DENOMINATOR -
TARGET 0
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
mencatat laporan insiden tertusuk jarum yang terjadi setiap bulan.
KRITERIA Seluruh insiden tertusuk jarum
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap ada insiden tertusuk jarum, dilakukan oleh
Komite PPI-RS dari laporan setiap unit yang mengalami insiden.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Unit Kesling
PELAPORAN RS sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data
akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala
46 | P a g e
Confidentia RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada
seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh
Komite Mutu dan Manajemen Risiko
AREA RSPAD Gatot Soebroto Ditkesadr
PIC Kepala Unit Kesling
FORMAT
DILAKSANAKAN
PENCATATAN K
TGL
N NAMA TEMPAT TEMPAT KRONOLOGIS PENANGANAN
E
O PETUGAS TUGAS KEJADIAN KEJADIAN DENGAN TEPAT
T
(YA/TIDAK)
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
Verifikasi :
47 | P a g e
Confidentia d) Manajerial 4 : Pemanfaatan alat MRI dalam proses penegakan
diagnose pasien yang dilaksanakan di Subinnstalasi Radiologi
INDIKATOR QPS MANAJERIAL
STANDAR QPS 3. Manajerial 4 : Manajemen utilisasi
JUDUL Pemanfaatan alat MRI dalam proses penegakan diagnose pasien yang
INDIKATOR dilaksanakan di Subinstalasi Radiologi
TIPE Struktur Proses √ Outcome Proses & Outcome
INDIKATOR
TUJUAN Mengetahui menejemen utilisasi alat rumah sakit yang efektif dan efisien
DEFINISI Pemanfaatan alat MRI adalah angka yang menunjukkan jumlah
OPERASIONAL pemakaian alat MRI sesuai dengan indikasi dan urgensi keperluan
penggunaan alat MRI yang telah tercantum dalam SPO. Alat MRI yang
digunakan memang benar-benar sesuai dengan indikasi perawatan yang
dibutuhkan untuk melihat gambaran yang lebih baik dari foto konvensional.
Kriteria pemeriksaan MRI Kepala sesuai indikasi adalah : permintaan
pemeriksaan MRI Kepala sesuai dengan keluhan pasien yang dibuktikan
dengan hasil ekspertisi Radiolog menunjukan adanya kelainan kepala
seperti : gambaran infark, haemorragic, iskemik dll
ALASAN/ Pemanfaatan alat MRI ini harus dipantau untuk mengurangi unit cost
IMPLIKASI/ pengeluaran rumah sakit, sehingga sumber daya rumah sakit dapat
RASIONALISASI dihemat secara efektif dan efisien.
FORMULA
Jumlah pemeriksaan MRI yang dicatat tidak / belum sesuai
dengan indikasi dan urgensi pasien.
x 100%
Jumlah seluruh pemeriksaan MRI pada periode survey
NUMERATOR Jumlah pemeriksaan MRI yang dicatat tidak / belum sesuai dengan indikasi
dan urgensi pasien.
DENOMINATOR Jumlah seluruh pemeriksaan MRI pada periode survey
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
mencatat seluruh pasien yang dilaksanakan pemeriksaan MRI kepala
setiap bulan.
KRITERIA Seluruh pasien yang dilaksanakan pemeriksaan MRI.
INKLUSI
48 | P a g e
Confidentia
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN
None
49 | P a g e
Confidentia
STANDAR
e) Manajerial 5 : Kepuasan Pelanggan
INDIKATOR QPS MANAJERIAL
QPS 3. Manajerial 5 : Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
pasien
JUDUL Kepuasan Pelanggan
INDIKATOR
TIPE Struktur Proses Outcome √ Proses &
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan Rumah sakit
berdasarkan elemen – elemen tingkat kepuasan pelanggan yang
ditetapkan.
DEFINISI Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap
OPERASIONAL pelayanan Rumah Sakit berdasarkan elemen – elemen tingkat kepuasan
pelanggan yang ditetapkan.
Pelanggan yang dimaksud adalah pasien dewasa yang telah dirawat inap
minimal tiga hari, tanpa diit khusus dan pulang hidup.
ALASAN/ Kepuasan pelanggan menggambar kan kualitas pelayanan yang diberikan.
IMPLIKASI/ Kualitas harus dimulai dari kebutuhan pelanggan dan berakhir pada
RASIONALISASI presepsi pelanggan (Kotler, 1994). Hal ini berarti bahwa citra kualitas yang
baik bukanlah berdasarkan sudut pandang atau persepsi pihak penyedia
jasa, melainkanberdasarkan sudut pandang atau presepsi pelanggan.
Persepsi pelanggan terhadap kualitas jasa merupakan penilaian
menyeluruh atas keunggulan suatu jasa.
FORMULA
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien yang disurvey
x 100%
Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam bulan yang sama
50 | P a g e
Confidentia
KRITERIA
INKLUSI
1. Pasien dewasa (umur ≥21 tahun)
2. Pasien telah dirawat inap minimal tiga hari
3. Pasien tanpa diit khusus
4. Pasien pulang hidup setiap hari Senin dan Kamis
KRITERIA 1. Penunggu pasien
EKSKLUSI 2. Keluarga pasien
3. Pasien dengan gangguan jiwa
4. Pasien pulang meninggal
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap ada pasien ada pasien pulang dilakukan
oleh staf Customer Service setiap minggu.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ketua Komite
PELAPORAN Customer Service sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan Manajemen
Risiko dan Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Manajemen Risiko
AREA Seluruh area rawat inap
PIC Ketua Komite Customer Service
FORMAT Format kuesioner terlampir
PENCATATAN KETERANGAN
TGL
51 | P a g e
Confidentia
STANDAR
f) Manajerial 6 : Kepuasan Pegawai
INDIKATOR QPS MANAJERIAL
QPS 3. Manajerial 6 : Harapan dan kepuasan staf
JUDUL Kepuasan Pegawai
INDIKATOR
TIPE Struktur Proses Outcome √ Proses & Outcome
INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya persepsi pegawai terhadap elemen “Kepemimpinan,
motivasi dan kesejahteraan.
DEFINISI Kepuasan pegawai adalah pernyataan puas oleh pegawai terhadap
OPERASIONAL kepemimpinan, motivasi dan kesejahteraan yang ditetapkan rumah sakit
dengan indeks kepuasan ≥ 80%. Pegawai yang dimaksud adalah pegawai
yang telah bekerja minimal 1 tahun, tidak sedang cuti, dan secara aktif
masih bekerja di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.
Adapun kriteria yang dinilai mengenai kepuasan kerja adalah :
1. Budaya organisasi
2. Gaya kepemimpinan
3. Motivasi
4. Lingkungan kerja
5. Kesejahteraan
ALASAN/ Kepuasan kerja karyawan adalah terpenuhi atau tidaknya keinginan
IMPLIKASI/ mereka terhadap pekerjaan. Apabila dalam lingkungan kerja seorang
RASIONALISASI karyawan tidak mendapatkan apa yang diharapkan diantarannya peluang
promosi yang adil, pendapatan yang baik, rekan kerja dan atasan yang
menyenangkan serta kepuasan terhadap pekerjaan itu sendiri maka dapat
dipastikan kinerja karyawan akan buruk(Komite mreck, 2001).
FORMULA
Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap elemen – elemen
tingkat kepuasan pegawai yang ditetapkan rumah sakit dalam 1 tahun
x 100%
Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam periode yang sama
NUMERATOR Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap elemen – elemen tingkat
kepuasan pegawai yang ditetapkan rumah sakit dalam 1 tahun
DENOMINATOR Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam periode yang sama
TARGET ≥ 80%
52 | P a g e
Confidentia
SAMPLING
KRITERIA
Purposive sampling, dengan mengambil responden dari berbagai unit kerja
dan meliputi berbagai profesi.
1. Pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun
INKLUSI 2. Pegawai yang secara aktif masih bekerja di RSPAD Gatot Soebroto
Ditkesad
KRITERIA 1. Pegawai yang sedang cuti
EKSKLUSI 2. Pegawai yang sedang tugas belajar
3. Pegawai yang sedang sakit
PENCATATAN Rekapitulasi dilaksanakan oleh staf pegawai Bagian Personalia pada
Bulan Januari tahun berikutnya. Jumlah sampel digunakan adalah dengan
proporsi minimal 15% dari keseluruhan populasi pegawai di RSPAD Gatot
Soberoto Ditkesad.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bagian
PELAPORAN Personalia sebagai informasi awal untuk unitnya, analisa dan pelaporan
dilaksanakan Kepala Bagian Personalia, maksimal terselesaikan tanggal
30 bulan Januari tahun berikutnya sebagai laporan tahun sebelumnya,
kemudian dilaporkan kepada Komite Mutu dan Manajemen Risiko dan
Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan
kepada seluruh komponen rumah setiap triwulan pertama yang
dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Manajemen Risiko
AREA Seluruh area RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
PIC Kepala Bagian Personalia
FORMAT
TGL
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
dst
Verifikasi
53 | P a g e
Confidentia g) Manajerial 7 : Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang
bersangkutan
INDIKATOR QPS MANAJERIAL
STANDAR QPS 3. Manajerial 7 : Demografi dan diagnosis klinis pasien
JUDUL Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang bersangkutan
INDIKATOR
TIPE Struktur Proses Outcome √ Proses & Outcome
INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya distribusi 10 besar diagnose dan data demografi yang
bersangkutan untuk dapat dilaksanakan pelaporan dengan cepat dan
tindak lanjut
DEFINISI 10 besar diagnose dan data demografi yang dimaksud adalah 10 penyakit
OPERASIONAL yang memiliki jumlah pasien paling banyak yang dirawat di RSPAD Gatot
Soebroto Ditkesad berdasarkan data demografi yang meliputi Umur, Jenis
Kelamin, Pendidikan, Pekerjaan, Asal Kesatuan dan Agama.
ALASAN/ Pencatatan yang regular sangat diperlukan untuk memberikan informasi
IMPLIKASI/ kepada unit kesehatan masyarakat dalam rangka kegiatan preventif untuk
RASIONALISASI mengurangi penyebaran penyakit yang dapat terjadi.
FORMULA -
NUMERATOR -
DENOMINATOR -
TARGET -
SAMPLING -
KRITERIA -
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Rekapitulasi dilaksanakan oleh staf Bagian Administrasi Pasien.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi
PELAPORAN Rekam Medis sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan Manajemen
Risiko dan Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
54 | P a g e
Confidentia
AREA
PIC
dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Manajemen Risiko
Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medik
Kepala Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis
55 | P a g e
Confidentia
ANALISA &
PELAPORAN
setiap bulan.
Analisa sederhana dilaksanakan oleh Manager Keuangan sebagai
informasi awal untuk Dirlak Yanmasum Paviliun, kemudian setiap tiga
bulannya data akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan Manajemen
Risiko dan Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Manajemen Risiko
AREA Keuangan
PIC Manager Keuangan Yanmasum Paviliun
FORMAT Rekapitulasi mutasi piutang :
PENCATATAN
NO Bulan Saldo Awal Penambahan Pelunasan Saldo Akhir
1 2 3 4 5 9
1
2
3
4
Verifikasi
56 | P a g e
Confidentia i) Manajerial 9 : Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu
sesuai dengan ketentuan kalibrasi BPFK
INDIKATOR QPS MANAJERIAL
STANDAR QPS 3. Manajerial 9 : Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang
membahayakan keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
JUDUL Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan
INDIKATOR ketentuan kalibrasi BPFK
TIPE Struktur Proses Outcome √ Proses & Outcome
INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya pemeliharaan akurasi alat ukur medis untuk keselamatan
pasien
DEFINISI Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan alat ukur
OPERASIONAL oleh Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK) sesuai standar waktu
yang ditentukan.
ALASAN/ Kalibrasi ini perlu dilaksanakan untuk memastikan agar alat ukur medis
IMPLIKASI/ memiliki fungsi yang baik, sebelum digunakan untuk melayani pasien, guna
RASIONALISASI menghindari hal-hal yang tidak diinginkan.
FORMULA
Jumlah peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu
sesuai dengan ketentuan kalibrasi BPFK dalam 1 tahun
x 100%
Jumlah seluruh peralatan ukur medis yang harus dikalibrasi
NUMERATOR Jumlah peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan
ketentuan kalibrasi BPFK dalam 1 tahun
DENOMINATOR Jumlah seluruh peralatan ukur medis yang harus dikalibrasi
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
mencatat seluruh Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu
sesuai dengan ketentuan kalibrasi BPFK.
KRITERIA Seluruh alat ukur medis yang dipakai untuk pasien
INKLUSI
KRITERIA Alat ukur medis yang rusak dan/atau sedang afkir/perbaikan
EKSKLUSI
PENCATATAN -
57 | P a g e
Confidentia
ANALISA &
PELAPORAN
Analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bagian Perencanaan dan
Pengadaan Alat Kesehatan ( Rendalada Alkes ) sebagai informasi awal
untuk unitnya, kemudian setiap tahun data akan dilaporkan kepada Komite
Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara umum data akan
dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap
tahun yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Manajemen Risiko
AREA Seluruh RS
PIC Kepala Gudang Material Farmasi
FORMAT Sesuai instrument Gudang Materal Farmasi
PENCATATAN
58 | P a g e
Confidentia 3. Indikator Mutu JCI Library of Measures
a. JCI Library of Measures 1 : Persentase tindakan Sectio Caesarea
(SC) yang dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37-42
minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup
INDIKATOR QPS JCI LIBRARY OF MEASURES
STANDAR Related to JCI’s Library Of Measures, I-PC-02 : Nulliparous women
with a term, singleton baby in a vertex position delivered by cesarean
section
JUDUL Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada
INDIKATOR primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal
tunggal hidup
TIPE Struktur Proses √ Outcome Proses &
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Untuk mengetahui kualitas pelayanan kehamilan pada primigravida usia
kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup
DEFINISI Sectio Caesarea (SC) adalah tindakan bedah untuk mengeluarkan janin
OPERASIONAL melalui sayatan pada dinding perut dan dinding rahim,tidak termasuk
pengangkatan janin dari rongga perut dalam kasus pecahnya rahim atau
kehamilan perut. Primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi
posisi normal tunggal hidup adalah ibu dengan kehamilan pertama kali
yang usia kehamilannya mencapai 37-42 minggu serta dengan posisi bayi
normal tanpa komplikasi, satu bayi dan dapat dilahirkan dengan spontan.
ALASAN/ Penelitian menunjukkan bahwa apabila kelahiran dipaksakan saat cervix
IMPLIKASI/ belum siap, maka outcomenya akan buruk. Faktor dokter merupakan
RASIONALISASI pemicu utama adanya perbedaan angka kelahiran anak pertama dengan
induksi dan angka admisi kelahiran prematur anak pertama dibanding
faktor karakteristik pasien atau diagnosa obstetrik.
FORMULA Jumlah tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida usia
kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup dalam satu bulan
x 100%
Jumlah seluruh primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi
posisi normal tunggal hidup dalam bulan yang sama
NUMERATOR Jumlah tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida
usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup
dalam satu bulan
59 | P a g e
Confidentia
DENOMINATOR
TARGET
Jumlah seluruh primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi
posisi normal tunggal hidup dalam bulan yang sama
≤10%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat
rekam medis seluruh pasien yang dilakukan Sectio Caesarea (SC). Data
diukur dengan melihat data dokumentasi rekam medis.
KRITERIA Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk tindakan Sectio Caesarea (SC)
INKLUSI seperti dijelaskan pada Apendiks A, tabel 11.06 pada primigravida usia
kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup.
KRITERIA Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk kontraindikasi terhadap
EKSKLUSI persalinan per vaginal
Kehamilan risiko tinggi dan kehamilan dengan induksi
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan
Instalasi Kamar Operasi setiap ada pasien Sectio Caesarea (SC). Data
diukur dengan melihat data dokumentasi rekam medis.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan
PELAPORAN Instalasi Kamar Operasi dan OK Paviliun Kartika sebagai informasi awal
untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala
Departemen Obsgyn, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
kepada Komite Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara
umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh
komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu
dan Manajemen Risiko.
AREA Instalasi Kamar Operasi, OK Paviliun Kartika
PIC Kepala Departemen Obsgyn
FORMAT Khusus tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida
usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup
PENCATATAN
JUMLAH PRIMIGRAVIDA
PERSALIN
N NO DOKTER INDIKASI
AN
60 | P a g e
Confidentia b. JCI Library of Measures 2 : Pasien stroke ischemic
hemorrhagic yang telah dikaji untuk mendapatkan pelayanan
rehabilitasi
dan
NUMERATOR Jumlah pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang telah mendapat
pelayanan rehabilitasi dalam satu bulan
61 | P a g e
Confidentia
DENOMINATOR
TARGET
Jumlah pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang berusia ≥ 18 tahun
dalam bulan yang sama
100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat
rekam medis pasien dengan ischemic atau hemorrhagic stroke setelah
pasien keluar rumah sakit.
KRITERIA Pasien dengan ischemic atau hemorrhagic stroke sesuai dengan prinsip
INKLUSI pengkodingan diagnosa ICD seperti dijelaskan pada Apendiks A, tabel 8.1
atau 8.2
KRITERIA Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun
EKSKLUSI Pasien yang pulang paksa
Pasien yang meninggal
Pasien yang menjalani intervensi carotid elektif
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan
Rawat Inap setelah pasien keluar dari Rawat Inap untuk semua pasien
stroke. Data diukur dengan melihat data dokumentasi rekam medis.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan
PELAPORAN Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian
data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa
Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala
Instalasi Rawat Inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
kepada Komite Mutu dan Manajemen Risiko dan Direksi. Secara umum
data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen
rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan
Manajemen Risiko
AREA Ruangan Rawat Inap
PIC Kepala Instalasi Rawat Inap
FORMAT
DILAKUKAN TANGGAL
PENCATATAN NO
TGL NAMA /
NO. RM
DIAGNOS REHABILITASI DILAKUKAN MULAI
KET
MRS TL A MEDIK MEDIS REHABILITASI
(ya/tidak) MEDIS
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
Dst
Validasi
62 | P a g e
Confidentia c. JCI Library of Measures 3 : Memberikan ASI ekslusif selama bayi
yang baru lahir dirawat di rumah sakit
INDIKATOR QPS JCI LIBRARY OF MEASURES
STANDAR Related to JCI’s Library Of Measures, I–PC05:
Exclusive breast milk feeding during the newborn’s entire
hospitalization
JUDUL Memberikan ASI ekslusif selama bayi yang baru lahir dirawat di
INDIKATOR rumah sakit
TIPE Struktur √ Proses Outcome Proses &
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Memberikan ASI eksklusif kepada bayi
DEFINISI Memberikan ASI ekslusif selama bayi yang baru lahir dirawat di rumah
OPERASIONAL sakit yang dimaksud adalah apabila bayi masih berada dirumah sakit maka
bayi diharapkan harus benar-benar mengkonsumsi hanya ASI tanpa
adanya susu formula yang diberikan. KIE diberikan kepada ibu untuk
selanjutnya memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan pertama.
ALASAN DAN Memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan pertama kehidupan bayi
IMPLIKASI merupakan tujuan utama WHO dan organisasi ibu dan anak lainnya.
Penelitian terkini menunjukkan manfaat kegiatan menyusui eksklusif pada
bayi baru lahir.
FORMULA
Jumlah bayi baru lahir yang hanya diberikan hanya ASI
selama di rumah sakit sejak dilahirkan
x 100%
Jumlah Bayi baru lahir yang pulang / keluar rumah sakit
dalam periode 1 bulan
NUMERATOR Jumlah bayi baru lahir yang hanya diberikan hanya ASI selama di rumah
sakit sejak dilahirkan
DENOMINATOR Jumlah Bayi baru lahir yang pulang / keluar rumah sakit dalam periode
1 bulan
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
melakukan observasi dan pencatatan seluruh pasien yang diberikan ASI
Eksklusif.
KRITERIA 1. Bayi sehat yang lahir hidup
INKLUSI 2. Bayi tidak ada kontra indikasi pemberian ASI
63 | P a g e
Confidentia
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN
1. Bayi yang dirawat di ICU
2. Dokumentasi Alasan Tidak Memberikan ASI Eksklusif .
Setiap bulan, dengan purposive sampling sesuai dengan kriteria inklusi,
dilaksanakan oleh kepala ruangan Unit Peristi.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan
PELAPORAN Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian
data akan dilaporkan kepada Kadep IKA. Data beberapa Ruangan Rawat
Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kadep IKA, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan Manajemen
Risiko dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Manajemen Risiko
AREA Ruangan perawatan ibu nifas / rawat gabung, Unit Peristi
PIC Kadep IKA
FORMAT Khusus bayi yang tidak diberikan ASI Eksklusif
PENCATATAN
PERSALINAN
ALASAN TIDAK
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
dst
Verifikasi :
64 | P a g e
Confidentia d. JCI Library of Measures 4 : Angka kejadian dekubitus grII/Lebih
akibat perawatan di rumah sakit
INDIKATOR QPS JCI LIBRARY OF MEASURES
STANDAR Related to JCI’s Library Of Measures, I-NSC-2 :
Patients that have hospital-acquired (nosocomial) pressure ulcer(s)
(category/stage II) on the day of the prevalence study
JUDUL Angka kejadian dekubitus grII/Lebih akibat perawatan di rumah sakit
INDIKATOR
TIPE Struktur Proses √ Outcome Proses &
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit terhadap
pencegahan insiden dekubitus
DEFINISI Dekubitus merupakan sebuah ulkus akibat tekanan yang terlokalisir pada
OPERASIONAL kulit dan / atau pada dasar jaringan yang biasanya terjadi pade area
tonjolan tulang, sebagai akibat dari tekanan, atau tekanan yang
dikombinasi dengan pergeseran dan / atau gesekan (National Pressure
Ulcer Advisory Panel, NPUAP, 2009).
Insiden dekubitus akibat perawatan di rumah sakit ditemukan atau
didokumentasikan setelah 24 jam pertama sejak mulai waktu rawat inap.
ALASAN/ Dekubitus merupakan insiden yang disebabkan oleh kualitas pelayanan
IMPLIKASI/ keperawatan yang buruk, sehingga pemantauan sangat diperlukan untuk
RASIONALISASI melaksanakan monitoring dan evaluasi kualitas pelayanan keperawatan.
Insiden dekubitus dilaporkan berkisar antara 2,7 persen sampai dengan
29,5 persen dalam berbagai studi klinis.
FORMULA
Jumlah pasien dekubitus dengan katagori grade II atau
lebih tinggi yang berusia ≥18 tahun dalam jangka waktu tertentu
x 100%
Jumlah seluruh pasien baru yang berusia ≥18 tahun
dalam periode yang sama
NUMERATOR Jumlah pasien dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi yang
berusia ≥18 tahun dalam jangka waktu tertentu
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien baru yang berusia ≥18 tahun dalam periode yang
sama
TARGET ≤2.7%
SAMPLING Kegiatan pengumpulan data dilaksanakan dengan Quick Survey dengan
65 | P a g e
Confidentia
KRITERIA
menggunakan purposive sampling (dengan proporsi populasi) pada
periode survey sesuai dengan kriteria inklusi
1. Insiden dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi, pasien
INKLUSI berusia ≥ 18 tahun
2. Semua pasien baru setelah 24 jam MRS
KRITERIA 1. Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun
EKSKLUSI 2. Pasien dengan Ulkus Dekubitus yang didapat di luar rumah sakit
3. Pasien yang menolak dilakukan pengkajian
4. Pasien yang kondisinya tidak stabil (hemodinamik, nyeri tidak terkontrol)
5. Pasien terminal, kebidanan (Post Partum dan SC tanpa komplikasi)
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan
Rawat Inap setiap ada pasien baru dengan risiko dekubitus. Data diukur
dengan melihat secara langsung ke pasien.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan
PELAPORAN Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian
data akan dilaporkan kepada Kepala Bagian Keperawatan. Data beberapa
Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Bagian
Keperawatan, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada
Komite Mutu dan Manajemen Risiko dan Direksi. Secara umum data akan
dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap
tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Manajemen Risiko
AREA Instalasi Rawat Inap
PIC Kepala Bagian Keperawatan
FORMAT NB : data yang dimasukkan dalam format ini hanya pasien sesuai dengan
PENCATATAN kriteria inklusi
JIKA YA PADA
KEJADIAN
NAMA KOLOM 6, K
NO. DIAGNOSA DEKUBITUS
TGL
NO PASIEN TERIDENTIFIKASI E
RM MEDIS grII/LEBIH
BARU HARI KE BERAPA? T
(ya/tidak)
(hari ke ___)
1 2 3 4 5 6 7 9
1
2
3
4
5
dst
66 | P a g e
Confidentia e. JCI Library of Measures 5 : Penggunaan systemic corticosteroids
pada pasien anak rawat inap penderita asma
INDIKATOR QPS JCI LIBRARY OF MEASURES
STANDAR Related to JCI’s Library Of Measures, CAC-2 :
Pediatric asthma patients who received systemic corticosteroids
durign hospitalization
JUDUL Penggunaan systemic corticosteroids pada pasien anak rawat inap
INDIKATOR penderita asma
TIPE Struktur Proses √ Outcome Proses &
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Asma adalah penyakit kronik yang paling umum pada anak-anak dan
merupakan penyebab utama angka kesakitan serta dapat meningkatkan
pembiayaan kesehatan. Pada anak-anak, asma adalah alasan paling
sering untuk dirawat di rumah sakit. Perawatan yang tidak sesuai dalam
penanganan asma diketahui sebagai kontributor utama terhadap angka
kesakitan dan kematian pada anak-anak yang menderita asma.
DEFINISI Penggunaan systemic corticosteroids pada pasien rawat inap anak
OPERASIONAL penderita asma yang dimaksud adalah hasil ukur dengan check dokumen
bahwa anak penderita asma yang dirawat di rumah sakit telah diberikan
pengobatan systemic corticosteroids.
ALASAN/ Pedoman klinis untuk manajemen asma bagi anak-anak
IMPLIKASI/ merekomendasikan penggunaan systemic corticosteroids untuk
RASIONALISASI mengontrol bertambah buruknya kejadian asma akut serta mengurangi
kesakitan sesegera mungkin. Pemberian obat merupakan langkah
selanjutnya untuk mempertahankan kontrol.
FORMULA
Jumlah pasien rawat inap anak-anak penderita asma yang mendapatkan
Systemic corticosteroid selama dirawat di RS dlm 1 bln ( org )
x 100%
Jumlah pasien rawat inap anak – anak ( usia 2 – 17 tahun ) yang pulang /
keluar RS dengan diagnosa utama asma dalam 1 bulan ( oran g)
NUMERATOR Jumlah pasien rawat inap anak-anak penderita asma yang mendapatkan
systemic corticosteroids selama dirawat di rumah sakit dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien rawat inap anak-anak (usia 2 sampai 17 tahun) yang pulang
/ keluar rumah sakit dengan diagnosa utama asma dalam 1 bulan
TARGET ≥90%
67 | P a g e
Confidentia
SAMPLING Kegiatan pengumpulan data dilaksanakan dengan Quick Survey dengan
menggunakan purposive sampling (dengan proporsi populasi) pada
periode survey sesuai dengan kriteria inklusi
KRITERIA Pasien pulang / keluar rumah sakit dengan:
INKLUSI 1. Pasien asma sesuai dengan prinsip pengkodingan diagnosa ICD
2. Berusia 2 sampai 17 tahun
KRITERIA Pasien dengan dokumentasi Alasan Tidak Memberikan Systemic
EKSKLUSI Corticosteroids.
PENCATATAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan
Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian
data akan dilaporkan kepada Kadep IKA. Data beberapa Ruangan Rawat
Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kadep IKA, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan Manajemen
Risiko dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Manajemen Risiko
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan
PELAPORAN Perawatan Obsgyn sebagai informasi awal untuk unit masing-masing,
kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Departemen Obsgyn,
kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan
Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi
serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan
yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Manajemen Risiko.
AREA Instalasi Rawat Inap
PIC Kadep IKA
FORMAT NB : data yang dimasukkan dalam format ini hanya pasien sesuai dengan
kriteria inklusi
PENCATATAN
DIRESEPKAN
TGL / K
N NAMA / NO. DIAGNOSA CORTICOSTEROID
TGL JAM E
O UMUR RM MEDIK SAAT DIRAWAT
MRS T
(ya/tidak)
1 2 3 4 5 6 7 9
1
2
3
Verifikasi
68 | P a g e
Confidentia
JUDUL
3. Indikator Mutu IPSG
a. IPSG 1 : Kepatuhan identifikasi pada pasien di ruangan rawat inap
Persentase pasien rawat inap baru yang memakai gelang identitas
sesuai standar
TIPE Struktur Proses Outcome √ Proses &
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
DEFINISI Pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian identitas pasien
OPERASIONAL untuk pasien rawat inap merupakan kegiatan untuk memastikan identitas
pasien dengan menggunakan gelang identifikasi sebagai berikut :
Identitas pada gelang minimal dua informasi yaitu nama, tanggal lahir dan
nomor RM.
Warna gelang identifikasi yaitu :
Biru : untuk pasien laki-laki.
Pink : untuk pasien perempuan.
Semua standar identitas pasien harus dilakukan dengan tepat dan benar,
apabila ada salah satu atau lebih elemen yang tidak dilaksanakan maka
dinyatakan insiden nyaris cedera.
FORMULA
Jumlah pasien rawat inap baru yang memakai gelang identitas pada setiap
pasien rawat inap baru berdasarkan jenis kelamin dan sesuai standar
x 100%
Jumlah seluruh pasien rawat inap (orang)
NUMERATOR Jumlah pasien rawat inap baru yang memakai gelang identitas pada setiap
pasien rawat inap baru berdasarkan jenis kelamin dan sesuai standar.
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat inap
STANDAR 100%
KRITERIA Seluruh pasien rawat inap baru
INKLUSI
KRITERIA Pasien pindahan ruangan lain
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap hari
REKAPITULASI Setiap bulan
UNIT
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan
PELAPORAN Instalasi Rawat Inap dan YMU Paviliun sebagai informasi awal untuk unit
69 | P a g e
Confidentia masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi
Rawat Inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite
Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara umum data akan
dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap
tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Manajemen Risiko.
AREA Instalasi Rawat Inap
PIC Kepala Instalasi Rawat Inap
FORMAT
PENCATATAN JUMLAH PASIEN BARU
JUMLAH PASIEN
NO TANGGAL YANG MEMAKAI GELANG KET
BARU
IDENTITAS
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
dst
Verifikasi :
70 | P a g e
Confidentia dengan ejaan huruf apabila instruksi dokter tentang obat yang bersifat
sound a like / ucapan mirip, dilanjutkan dengan memberikan stempel
READ BACK pada catatan instruksi dan pemberi instruksi harus
segera menandatangi intruksi tersebut paling lambat dalam 1x 24 jam.
Kriteria READ BACK yang tepat dan lengkap jika memenuhi :
Stempel READ BACK
Tanda tangan dokter dan pelapor
Tulisan instruksi dari dokter
Tanggal dan jam pemberian instruksi
ALASAN/ Instruksi verbal merupakan tindakan yang sering dilakukan dalam
IMPLIKASI/ pelayanan di rumah sakit, kegiatan ini memiliki risiko tinggi untuk
RASIONALISASI terjadinya kesalahan instruksi yang diterima, sehingga tindakan dapat
membahayakan pasien. Prosedur READ BACK adalah kegiatan untuk
memastikan setiap intruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan
sesuai instruksi.
FORMULA Jumlah instruksi verbal dilakukan prinsip READ BACK dengan tepat
dan benar dalam 1 bulan
x 100%
Jumlah seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi dalam 1 bulan
NUMERATOR Jumlah instruksi verbal dilakukan prinsip READ BACK dengan tepat
dan benar dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi dalam 1 bulan
TARGET 100%
SAMPLING Seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi
KRITERIA Seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap bulan dilakukan oleh kepala ruangan.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan
PELAPORAN Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing,
kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap.
Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis
oleh Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian akan dilaporkan kepada
Komite KP-RS. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis
71 | P a g e
Confidentia oleh Komite KP-RS setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada
Komite Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara umum
data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen
rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan
Manajemen Risiko.
AREA Ruang Rawat Inap, IGD, ICU
PIC Ketua Komite KP-RS
FORMAT
JUMLAH JUMLAH INSTRUKSI
PENCATATAN N
PROFESI INSTRUKSI VERBAL YANG TELAH
NAMA O.
TGL
72 | P a g e
Confidentia a. Heparin injeksi
b. Kontras radiologi
c. Insulin injeksi
d. KCL 7.64%
e. NaCl 3%
f. Natrium Bicarbonat
g. MGSO4 ≥40%
2. Golongan narkotik :
a. Fentanil
b. Kodein HCL
c. Morfin Sulfat
d. Pethidin HCL
3. Thrombolitik ( streptokinase )
4. Insulin
5. Kemotherapi
6. Obat kontras
Label harus diisi pada obat-obat diatas pada bagian obat yang tidak
menutupi identitas obat. Apabila obat diatas tidak diberikan label high
alert sesuai standar makan harus dilaporkan sebagai KNC.
ALASAN/ Obat high alert memiliki risiko lebih tinggi menyebabkan insiden ketika
IMPLIKASI/ tidak dilakukan manajemen yang benar. Elektrolit pekat yang tidak
RASIONALISASI dilaksanakan manajemen yang baik akan membahayakan bagi pasien
jika diberikan dalam konsentrasi yang tinggi. Pemberian label adalah
langkah pertama mengidentifikasi obat high alert agar diperlakukan
sesuai dengan standar keamanan yang berlaku.
FORMULA
Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi
dalam 1 bulan
x 100%
Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam 1 bulan
NUMERATOR Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi
dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam 1 bulan
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
73 | P a g e
Confidentia
KRITERIA
supervisi Instalasi Farmasi setiap menerima order Obat High Alert yang
dilaksanakan setiap hari.
Seluruh pengiriman obat high alert dari Instalasi Farmasi di Ruangan
INKLUSI Rawat Inap
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap bulan dilakukan oleh kepala ruangan.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan
PELAPORAN Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian
data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data
beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh
Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian akan dilaporkan kepada Komite
KP-RS. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite
KP-RS setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan
Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi
serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga
bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Manajemen Risiko.
AREA Ruangan Rawat Inap
PIC Kepala Komite KP-RS
FORMAT
JUMLAH OBAT JUMLAH NAMA OBAT
PENCATATAN HIGH ALERT YG OBAT HIGH HIGH ALERT
TGL
74 | P a g e
Confidentia d. IPSG 4 : Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site Marking sebelum
tindakan operasi
INDIKATOR QPS IPSG
STANDAR IPSG 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur
yang benar, pembedahan pada pasien yang benar
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site Marking sebelum
tindakan operasi
TIPE INDIKATOR Struktur Proses √ Outcome Proses &
Outcome
TUJUAN Tergambarnya kepedulian dan ketelitian staf terhadap keselamatan
pasien tindakan operasi
DEFINISI Salah-lokasi, salah-prosedur, salah pasien pada operasi, adalah
OPERASIONAL sesuatu yang mengkhawatirkan dan tidak jarang terjadi di rumah
sakit. Kesalahan ini adalah akibat dari komunikasi yang tidak efektif
atau tidak adekuat antara anggota Komite bedah, kurang/tidak
melibatkan pasien di dalam penandaan lokasi (site marking), dan
tidak ada prosedur untuk verifikasi lokasi operasi. Penandaan lokasi
operasi perlu melibatkan pasien dan dilakukan atas satu pada tanda
yang dapat dikenali. Tanda itu harus digunakan secara konsisten di
rumah sakit dan harus dibuat oleh operator / orang yang akan
melakukan tindakan, dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar jika
memungkinkan, dan harus terlihat sampai saat akan disayat.
Penandaan lokasi operasi ditandai dilakukan pada semua kasus
termasuk sisi (laterality), multipel struktur (jari tangan, jari kaki, lesi),
atau multipel level (tulang belakang). Site marking dilakukan di
ruangan perawatan dan penilaian kelengkapan site marking
dilakukan saat serah terima pasien di Ruangan Penerimaan Pasien
Kamar Operasi.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Untuk menSITE MARKING yang tepat dan benar akan :
RASIONALISASI Memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar;
Memastikan bahwa semua dokumen, foto (imaging), hasil
pemeriksaan yang relevan tersedia, diberi label dengan baik, dan
dipampang;
Lakukan verifikasi ketersediaan setiap peralatan khusus dan/atau
75 | P a g e
Confidentia
FORMULA
implant-implant yang dibutuhkan.
76 | P a g e
Confidentia
FORMAT
PENCATATAN
N
O
T
G
NAMA
PASIEN
NO.
RM
JENIS
TINDAKAN
SITE MARKING ADA
(YA/TIDAK) PADA SAAT
SERAH TERIMA DI
K
E
L OPERASI RUANG PENERIMAAN T
PASIEN DI IKO
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
Verifikasi :
77 | P a g e
Confidentia Semmelweis adalah orang pertama yang menunjukkan pentingnya
penularan infeksi melalui tangan. Ketika ia menjadi staf dokter di
rumah sakit di Vienna pada tahun 1840-an ia memperhatikan bahwa
cuci tangan ternyata dapat mencegah penularan infeksi. Sejak itu,
ditunjang dengan penelitian, cuci tangan jadi komponen paling
penting dalam pencegahan infeksi.
FORMULA Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan
melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan
benar dalam suatu periode survey (momen) : Jumlah komulatif
seluruh kegiatan lima momen petugas yang seharusnya diawali
dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang
tepat dan benar dalam periode survey yang sama (momen) x 100%
=___%
NUMERATOR Jumlah komulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan
melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan
benar dalam suatu periode survey (momen)
DENOMINATOR Jumlah komulatif seluruh kegiatan lima momen petugas yang
seharusnya diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode
enam langkah yang tepat dan benar dalam periode survey yang
sama (momen)
TARGET ≥80%
SAMPLING Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan purposive
sampling ketika ada kegiatan yang seharusnya dilakukan kebersihan
tangan dengan metode enam langkah dan lima momen.
KRITERIA INKLUSI -
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Survey ini dilakukan oleh Komite PPI-RS dengan dimungkinkan
melakukan sampling (quick survey). Survey dilakukan 5 hari dengan
jumlah sample tertentu, setiap hari ada 20 intraksi yang diukur oleh
setiap surveyor.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Komite PPI-
PELAPORAN RS, kemudian data akan kemudian akan dikoordinasikan kepada
Komite KP-RS. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis
78 | P a g e
Confidentia oleh Komite KP-RS setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada
Komite Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara umum
data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh
komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite
Mutu dan Manajemen Risiko.
AREA Semua Area Klinis
PIC Ketua Komite KP-RS
FORMAT Checklist dan format observasi kebersihan tangan dengan metode
PENCATATAN enam langkah dan lima momen sesuai format PPI-RS
79 | P a g e
Confidentia
FORMULA
Insiden : selalu terjadi insiden setiap bulan.
Jumlah pasien jatuh selama satu bulan (orang) : Jumlah hari pasien
dirawat menurut bangsal perawatan dalam bulan yang sama (hari) x
1000‰=___‰
NUMERATOR Jumlah pasien jatuh selama satu bulan
DENOMINATOR Jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam bulan
yang sama
TARGET 0%
SAMPLING Dicari dengan total sampling setiap ada insiden pasien jatuh dengan
dokumentasi pelaporan IKP-RS yang dapat dicatat berdasarkan
format pelaporan yang ditetapkan rumah sakit
KRITERIA INKLUSI Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat inap
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan setiap laporan IKP-RS dilakukan oleh masing-masing unit
yang mengalami insiden pasien jatuh, yang dipantau setiap hari
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Patient Safety
PELAPORAN Officer/ Kepala Ruangan Rawat Inap, kemudian data akan kemudian
akan dikoordinasikan kepada Komite KP-RS. Data Rumah sakit akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite KP-RS setiap bulannya
yang akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan Manajemen Risiko
dan Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan
yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Manajemen Risiko
AREA Ruang Rawat Inap
PIC Ketua Komite KP-RS
FORMAT Khusus Pasien Jatuh
PENCATATAN TANGGAL / PELAPO-
TANGGA
80 | P a g e
Confidentia BAB IV
DOKUMENTASI
81 | P a g e
Confidentia BAB V
PENUTUP
Jakarta,
Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
82 | P a g e