HSE

DEPARTEMENT SURAT IZIN PEKERJAAN

No. FORM : F-HS003-03
Hari / Tanggal Pengajuan : Izin Kerja jika pekerjaan lebih dari 2 hari atau terus menerus
A. KLASIFIKASI PEKERJAAN
Kerja Panas / Api Kerja Listrik Ketinggian Alat Berat Perpipaan Tangki Ruang Terbatas Galian Lain - lain
√ √
B. INFORMASI PEKERJAAN
Nama Kontraktor / Perusahaan : PT. Hanei Indonesia DAFTAR PEKERJA JUMLAH
Jenis Pekerjaan : Cocreat Road Engineer 1 Orang
Lokasi/Area : Surveyor 1 Orang
Plant : Operator Alat Berat 1 Orang
Nama Manager Area : Rigger Orang
Telp. Manager Area : Teknisi Listrik 2 Orang
Nama Pemohon : M. Koyum Mekanik 1 Orang
Telp. Pemohon : 081211024685' Welder Orang
Nama Pengawas Kontraktor : M. Koyum Fitter Orang
Telp Pengawas Kontraktor : 081211024685' Civil 5 Orang
Nama Petugas HSE / Anzen Ldr. Ibrahim Nur Helper 2 Orang
Telp. Petugas HSE / Anzen Ldr. : 085368410189' TOTAL KARYAWAN KONTRAKTOR 13 Orang
C. PERLENGKAPAN KERJA
ALAT JUMLAH MESIN JUMLAH ALAT BERAT JUMLAH
Kunci Kombinasi set Gurinda tangan 2 unit Excavator 1 Unit
Kunci Sok 1 set Bor tangan 2 unit
Kunci pas ring 1 set Cutting Whell 1 unit
Bor Beton 1 unit
Vibrator concreat 1 unit
Stamper 1 unit
D. PROSES PEKERJAAN

Untuk proses pekerjaan berjangka panjang, wajib dibuatkan form JSA/HIRARCH dan Schedule Pekerjaan

E. PERALATAN KESELAMATAN
Alat Pelindung Diri Perlengkapan Keselamatan & Darurat
√ Helm √ Earplug / Earmuff Pelampung √ Pemadam Api (APAR, Air, Karung Goni)
√ Kacamata √ Sarung Tangan Katun √ Sepatu Keselamatan √ Rambu Keselamatan, Barikade
Google Sarung Tangan Karet √ Sepatu Boots LOTO (Lock Out Tag Out)
Kedok Las Sarung Tangan Kulit Tabung Pernafasan Radio Telekomunikasi
√ Masker Kain Back Support Apron Jaring / Tali Keselamatan
Masker Kimia Fullbody Harness Lainnya : Lainnya :
F. VALIDASI IZIN KERJA
Izin Diberikan/Izin Dibuat Izin Lembur (jika ada tambahan diluar jam kerja)
Mulai Hari/Tanggal : s/d Mulai Jam 17:00
Mulai Waktu Kerja : 8:00 s/d 16:00 Sampai Jam 20:45
Tanda tangan Catatan : 1 1 Perisapan area kerja Tanda tangan
Pemohon 2 Demolist Floor Pemohon
Nama : Ibrahim Nur 3 Pengangkutan puing Nama : Ibrahim Nur
Tanggal : 4 Pemadatan tanah. Tanggal :
Diketahui 5 Pemasangan wirmess Diketahui
Manager Area 6 Pengecoran Manager Area
Nama : 7 Nama :
Finsihing concreat road
Tanggal : Tanggal :
Diperiksa Diperiksa
Staff HSE Staff HSE
Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal :

Keterangan : Safety Contractor Mgr. Contractor HSE Dept. PM/Adv/Ast.PM Security

Tidak Boleh melakukan pekerjaan sebelum
formulir ditandatangani
Flow User/ Manager
HSE Staf f
Kontraktor Area
Proses
Security
Advisor/ PM/
Asst. PM
HSE Head
Dept.
Ibrahim Nur M. Koyum
Note : Security wajib menandatangani apabila pekerjaan dilakukan oleh kontraktor