No.

Dok :
PERMOHONAN IZIN PEKERJAAN No. Rev :
HSE
RESIKO TINGGI Tgl Rilis : 22 Februari 2023
Hal : 1 dari 1
A. CHA CHIEF AS. MGR MGR D.MGR G. MGR DIR E. DIR M. DIR V. PRESS

A. KLASIFIKASI PEKERJAAN
Kerja Panas Kerja Listrik Ketinggian Alat Berat Perpipaan Tangki Ruang Terbatas Galian
[ ] [ ] [√] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
B. INFORMASI PEKERJAAN
Pekerjaan Daftar Pekerja
Lokasi TELAWIH 1. MISTAR
Area : SA (TEMPAT PEMBIBITAN) 2. MUKIDI
Lama Pengerjaan : 7 (tiga) hari 3. EKO P
Nama Manager : MEGA HF 4. HENDRA W
Nama Pemohon : SUCIPTO 5. ABDUL ROHIM
No. Telp Pemohon : 082252809307 6.
Nama Pengawas : SAID BILY (Umum-Bangunan) 7.
No. Telp Pengawas : 081253565786 8.
C. PERLENGKAPAN KERJA
Alat Jml Mesin Jml Material Jml Alat Berat Jml
Mesin Bor & Spring Klip &
Baut Drailing Plastik UV

D. KESELAMATAN KERJA
No. Aktivitas Keterangan
1 Perbaikan Atap SA ( Tempat Pembibitan)
Robet kena angin
2
3
4
5
E. PERALATAN KESELAMATAN
Alat Pelindung Diri
Perlengkapan Keselamatan Darurat
[ √ ] Helm [ ] Ear Plug [ ]Pelampung [ ]Pemadam Api
[ ] Kacamata [ √ ] Sarung Tangan katun [ ]baju Lab [ ]Garis Tanda Bahaya
[ ] Goggle [ ] Sarung Tangan Karet [ √ ]Sepatu Keselamatan [ ]Radio Telekomunikasi
[ ] Tameng Muka [ ] Sarung Tangan Kulit [ ]Sepatu Boots [ ]Jaring/Tali Keselamatan
[ ] Kap Las [ ] Sarung Tangan Las [ ]Apron [ ]Lainnya :
[ ] Masker kain [ √ ] Sabuk Keselamatan [ √ ]Sekapolding