Kartu pemeriksaan : AK 3 yang melakukan pemeriksaan

Tanggal Pemeriksaan : Nama :

Dinas Kabupaten/Kota : Gol :
Provinsi : Jabatan :
Pemeriksaan Terakhir :

Jenis NO.
Jumlah : orang
Perusahaan KLUI
WNI WNA
Penyandang
Laki-laki Wanita Laki-laki Wanita
INDUSTRI Cacat
D M A D M A Lk P D M A D M A

1. Nama Perusahaan
2. Alamat dan No. Telp.
3. Jika merupakan cabang, kantor pusat di ….
4. Jumlah tenaga yang dipergunakan perusahaan
5. Nama dan alamat pemilik perusahaan
6. Nomor Akta Pendirian Perusahaan
7. Pengurus perusahaan (nama dan alamat)
Nama SP/SB :
8. SP/SB di perusahaan Ketua :
Sekretaris :
11. Status Perusahaan (PMDN, PMA, dll)
12. Jumlah penerimaan pekerja/buruh 12 bulan terakhir

I. KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA UMUM/KELEMBAGAAN

Apakah telah tersedia lembaran Undang-undang No.1
1. Tahun 1970 dan ditempelkan pada tempat yang
mudah dilihat dan dibaca oleh tenaga kerja
Apakah sudah tersedia gambar/poster K3 yang sesuai
2.
dan terpasang dengan baik
Apakah telah terdapat/terpasang tanda-tanda
3.
larangan sesuai dengan sifat bahaya yang ada
Apakah tenaga kerja dilengkapi dengan alat pelindung
4. diri, apakah sudah sesuai, dan apakah sudah
dipakai/digunakan oleh tenaga kerja
Apakah di perusahaan telah terbentuk Panitia
5. Pembina Keselamatan dan Kesehatan Kerja (P2K3).
Bila sudah apakah sudah berjalan dengan baik
Apakah pengurus telah melakukan pembinaan dan
6.
latihan di bidang K3 kepada tenaga kerja
Apakah perusahaan telah menerapkan Sistem
7.
Manajemen K3 (SMK3)

II. KESELAMATAN KERJA MEKANIK

1. Apakah mesin, pesawat, dan peralatan lain sesuai
 dengan peraturan perundangan yang harus
mendapatkan izin/pengesahan, sudah memiliki
izin/pengesahan ?
Apakah mesin, pesawat, dan peralatan yang lain serta
bagian-bagian yang berbahaya telah dilengkapi
2.
dengan alat pengaman ? Bila sudah, bagaimana
kondisi dan fungsinya ?
Apakah tata letak mesin, pesawat, dan peralatan
3.
lainnya sudah memadai ?
Apakah pemeliharaan mesin, pesawat, dan peralatan
4.
lainnya sudah memadai ?
Apakah perusahaan menggunakan pesawat angkat
5.
dan angkut, coba jelaskan jenisnya
Apakah pesawat angkat dan angkut sudah memiliki
6.
izin/pengesahan pemakaian, coba sebutkan
Bagaimana perlengkapan peralatan pesawat angkat
7.
dan fungsinya
Apakah pesawat angkat ditulis beban angkat
8.
maksimalnya
Apakah pesawat angkat dioperasikan oleh operator
9.
yang terlatih dan telah memiliki sertifikat ?

III. KESELAMATAN KERJA UAP DAN BEJANA TEKAN

Apakah perusahaan menggunakan pesawat uap,
1. kalau ada sebutkan jumlah, kapasitas, dan tekanan
kerjanya.
2. Apakah sudah ada akte izin pesawat uap
3. Kapan dilakukan pemeriksaan terakhir
Bagaimana keadaan fisik pesawat uap dan air
4.
pengisinya
Bagaimana keadaan fisik dan fungsi perlengkapan
5.
pengamannya
6. Bagaimana perawatan pesawat uap
Apakah pesawat uap dioperasikan oleh operator yang
7.
terlatih dan memiliki SIO

IV. KESELAMATAN KERJA LISTRIK

1. Apakah ada gambar instalasi listrik ?
Apakah sudah dilakukan pengukuran dan pengujian
2.
terhadap instalasi listrik ?
3. Bagaimana keadaan fisik instalasinya ?
Apakah pengamanan instalasi listrik dan peralatan
4. listrik sudah memadai dan apakah sudah sesuai
dengan jenis pemakaian dan ruangannya ?
Apakah instalasi dan peralatan listrik sudah
5.
dihubungkan tanah (grounding)
Apakah perusahaan menggunakan pesawat lift,
6.
sebutkan jenis dan penggunaannya ?
7. Apakah pesawat lift sudah memiliki izin pemakaian ?
Apakah perawatan pesawat lift sudah memadai dan
8.
dioperasikan oleh operator yang terlatih ?
Apakah ada resiko bahaya sambaran petir, bila ada
9.
apakah ada penyalur petir, sebutkan jenisnya
Bagaimana keadaan fisik instalasi penyalur petir dan
10. apakah dicantumkan hasil pengukuran resistansi
pembumiannya ?

V. PENANGGULANGAN KEBAKARAN
 Apakah bangunan perusahaan/tempat bekerja terbuat
1.
dari bahan yang mudah terbakar
Apakah tersedia alat pemadam api ringan (APAR),
2.
coba sebutkan jenis dan jumlahnya
Apakah APAR sudah ditempatkan pada tempat yang
3.
mudah dilihat dan dijangkau
4. Kapan pengisian terakhir dilakukan?
Apakah tersedia instalasi alarm kebakaran/hydrant
5.
kebakaran/instalasi sprinkler
Apakah di perusahaan dipakai, diolah, disimpan
6. bahan yang mudah meledak/terbakar, sebutkan jenis
dan jumlahnya
Bagaimana pengamanan dan penanganan bahan
7.
yang mudah meledak/terbakar
Apakah di perusahaan sudah ada dibentuk regu
8. penanggulangan kebakaran dan bagaimana
pelatihannya

VI. KESELAMATAN KERJA KONSTRUKSI BANGUNAN

Khusus untuk proyek konstruksi bangunan apakah
1. tenaga kerja sudah dilengkapi dengan alat pelindung
diri sesuai jenis dan sumber bahayanya
Apakah perancah yang digunakan sesudah memiliki
2.
pengesahan pemakaian
Apakah tanda-tanda peringatan bahaya dipasang
3.
pada lokasi proyek konstruksi
Apakah tempat kerja dilengkapi dengan pintu-pintu
4.
darurat yang memadai

VII. K3 Lingkungan dan B3

Apakah perusahaan memakai, mengolah, menyimpan
1.
bahan kimia berbahaya, sebutkan jenis dan jumlahnya
Apakah tenaga kerja yang mengolah bahan kimia
2. berbahaya dilengkapi dengan alat pelindung diri yang
sesuai dengan jenisnya
Apakah untuk masing-masing bahan kimia berbahaya
3.
sudah terdapat LDKB/MSDS
Apakah pengamanan gudang tempat penyimpanan
4.
bahan kimia berbahaya sudah memadai
Apakah pemasukan dan pengeluaran bahan kimia
5. berbahaya dari gudang penyimpanan tercatat dengan
baik
6. Bagaimana bentuk wadah bahan kimia berbahaya
Apakah sudah ada rekomendasi K3 pemakaian bahan
7.
kimia berbahaya dari dinas tenaga kerja setempat
Bagaimana keadaan tempat kerja (ventilasi, iklim,
8. penerangan, faktor kebisingan, radiasi, debu, biologis,
getaran, dll.
9. Bagaimana fasilitas sanitasinya
Apakah tersedia ruang ganti pakaian bagi
10
pekerja/buruh
Berapa jumlah WC dan kamar mandi dan apakah
11.
terpisah antara Laki-laki dan Perempuan
Bagaimana dengan pembuangan limbah dan apakah
12
ada instalasi pengolahan limbah
 VIII. KESEHATAN KERJA
Apakah ada dokter perusahaan dan paramedic
1.
beserta klinik
2. Apakah sudah ada pelatihan Hiperkes
3. Bagaimana pelayanan dan sarana kesehatan kerja
Apakah sudah dilakukan pemeriksaan kesehatan
4.
tenaga kerja baik awal, berkala, maupun khusus
Bagaimana dengan sarana fasilitas P3K dan petugas
5.
P3K nya
Apabila pekerja/buruh diberikan makan, maka
6.
bagaimana fasilitas dan penyelenggaraannya
7. Apakah Program Penanggulangan HIV AIDS

IX. KEADAAN YANG KURANG BAIK

1. Tulis kekurangan yang terdapat di perusahaan
Tulis kekurangan dari pemeriksaan yang lalu yang
2.
belum dilaksanakan
Tulis pengaduan dari tenaga kerja mengenai hal-hal
3.
yang menyangkut perusahaan tersebut
Tulis pengaduan dari pihak pengusaha/pengurus
4.
perusahaan
5. Lain-lain yang perlu dilaporkan

X. KESIMPULAN PEMERIKSAAN
HASIL PEMERIKSAAN
NO. URAIAN YANG DIPERIKSA Semua syarat Masih ada yang
terpenuhi belum terpenuhi
I. Jaminan Sosial dan Kesejahteraan Tenaga Kerja
II. Keselamatan dan Kesehatan Tenaga Kerja Umum
III. Keselamatan Kerja Mekanik
IV. Keselamatan Kerja Listrik
V. Keselamatan Kerja Uap
VI. Penanggulangan Kebakaran
VII. Kesehatan Kerja Konstruksi bangunan
VIII. Keselamatan Kerja Bahan Kimia Berbahaya
IX. Kesehatan Kerja

Kesimpulan Keadaan Perusahaan pada umumnya

XI. PENDAPAT AHLI KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA :

Yogyakarta, 2015

Yang melakukan pemeriksaan