Apakah telah tersedia lembaran Undang-undang 1. No.1 Tahun 1970 dan ditempelkan pada tempat yang mudah dilihat dan dibaca oleh tenaga kerja Apakah sudah tersedia gambar/poster K3 yang 2. sesuai dan terpasang dengan baik Apakah telah terdapat/terpasang tanda-tanda 3. larangan sesuai dengan sifat bahaya yang ada Apakah tenaga kerja dilengkapi dengan alat 4. pelindung diri, apakah sudah sesuai, dan apakah sudah dipakai/digunakan oleh tenaga kerja Apakah di perusahaan telah terbentuk Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan Kerja 5. (P2K3). Bila sudah apakah sudah berjalan dengan baik 6. Apakah Sekretaris P2K3 adalah Ahli K3 7. Apakah Ketua P2K3 adalah Pimpinan K3 Bagaimana mengenai Laporan P2K3 dan alur 8. pelaporannya Apakah pengurus telah melakukan pembinaan dan 9. latihan di bidang K3 kepada tenaga kerja Apakah perusahaan telah menerapkan Sistem 10. Manajemen K3 (SMK3) 11. Apakah ada kebijakan K3 12. Siapa penanggung jawab penerapan SMK3 Apa pernah dilakukan Audit Internal SMK3 13. maupun Audit Eksternal Apakah menggunakan standar penerapan sistem 14. manajemen K3 yang lain II. PENGAWASAN K3 MEKANIK Apakah mesin, pesawat, dan peralatan lain sesuai dengan peraturan perundangan yang harus 1. mendapatkan izin/pengesahan, sudah memiliki izin/pengesahan ? Apakah mesin, pesawat, dan peralatan yang lain serta bagian-bagian yang berbahaya telah 2. dilengkapi dengan alat pengaman ? Bila sudah, bagaimana kondisi dan fungsinya ? Apakah tata letak mesin, pesawat, dan peralatan 3. lainnya sudah memadai ? Apakah pemeliharaan mesin, pesawat, dan 4. peralatan lainnya sudah memadai ? Apakah perusahaan menggunakan pesawat angkat 5. dan angkut, coba jelaskan jenisnya Apakah pesawat angkat dan angkut sudah 6. memiliki izin/pengesahan pemakaian, coba sebutkan Bagaimana perlengkapan peralatan pesawat 7. angkat dan fungsinya Apakah pesawat angkat ditulis beban angkat 8. maksimalnya Apakah pesawat angkat dioperasikan oleh 9. operator yang terlatih dan telah memiliki sertifikat ? Apakah pengguna alat mekanik sudah 10. menggunakan APD setiap melakukan pekerjaan III. PENGAWASAN K3 PESAWAT UAP DAN BEJANA TEKAN Apakah perusahaan menggunakan pesawat uap, 1. kalau ada sebutkan jumlah, kapasitas, dan tekanan kerjanya. 2. Apakah sudah ada akte izin pesawat uap 3. Kapan dilakukan pemeriksaan terakhir Bagaimana keadaan fisik pesawat uap dan air 4. pengisinya Bagaimana keadaan fisik dan fungsi perlengkapan 5. pengamannya 6. Bagaimana perawatan pesawat uap Apakah pesawat uap dioperasikan oleh operator 7. yang terlatih dan memiliki SIO
IV. PENGAWASAN K3 LISTRIK
1. Apakah ada gambar instalasi listrik ? Apakah sudah dilakukan pengukuran dan 2. pengujian terhadap instalasi listrik ? 3. Bagaimana keadaan fisik instalasinya ? Apakah pengamanan instalasi listrik dan peralatan 4. listrik sudah memadai dan apakah sudah sesuai dengan jenis pemakaian dan ruangannya ? Apakah instalasi dan peralatan listrik sudah 5. dihubungkan tanah (grounding) Apakah perusahaan menggunakan pesawat lift, 6. sebutkan jenis dan penggunaannya ? Apakah pesawat lift sudah memiliki izin 7. pemakaian ? Apakah perawatan pesawat lift sudah memadai 8. dan dioperasikan oleh operator yang terlatih ? Apakah ada resiko bahaya sambaran petir, bila 9. ada apakah ada penyalur petir, sebutkan jenisnya Bagaimana keadaan fisik instalasi penyalur petir 10. dan apakah dicantumkan hasil pengukuran resistansi pembumiannya ?
V. PENGAWASAN K3 PENANGGULANGAN KEBAKARAN
Apakah bangunan perusahaan/tempat bekerja 1. terbuat dari bahan yang mudah terbakar Apakah tersedia alat pemadam api ringan 2. (APAR), coba sebutkan jenis dan jumlahnya 3. Apakah APAR sudah ditempatkan pada tempat yang mudah dilihat dan dijangkau 4. Kapan pengisian terakhir dilakukan? Apakah tersedia instalasi alarm kebakaran/hydrant 5. kebakaran/instalasi sprinkler Apakah di perusahaan dipakai, diolah, disimpan 6. bahan yang mudah meledak/terbakar, sebutkan jenis dan jumlahnya Bagaimana pengamanan dan penanganan bahan 7. yang mudah meledak/terbakar Apakah di perusahaan sudah ada dibentuk regu 8. penanggulangan kebakaran dan bagaimana pelatihannya
VI. PENGAWASAN K3 KONSTRUKSI BANGUNAN
Khusus untuk proyek konstruksi bangunan apakah 1. tenaga kerja sudah dilengkapi dengan alat pelindung diri sesuai jenis dan sumber bahayanya Apabila ada kegiatan konstruksi, apakah ada ahli K3 2. konstruksi yang sesuai. Apakah perancah yang digunakan sesudah memiliki 3. pengesahan pemakaian Apakah tanda-tanda peringatan bahaya dipasang pada 4. lokasi proyek konstruksi Apakah tempat kerja dilengkapi dengan pintu-pintu 5. darurat yang memadai
VII. PENGAWASAN K3 LINGKUNGAN KERJA & BAHAN BERBAHAYA BERACUN
Apakah perusahaan memakai, mengolah, 1. menyimpan bahan kimia berbahaya, sebutkan jenis dan jumlahnya Apakah tenaga kerja yang mengolah bahan kimia 2. berbahaya dilengkapi dengan alat pelindung diri yang sesuai dengan jenisnya Apakah untuk masing-masing bahan kimia 3. berbahaya sudah terdapat LDKB/MSDS Apakah pengamanan gudang tempat 4. penyimpanan bahan kimia berbahaya sudah memadai Apakah pemasukan dan pengeluaran bahan kimia 5. berbahaya dari gudang penyimpanan tercatat dengan baik 6. Bagaimana bentuk wadah bahan kimia berbahaya Apakah sudah ada rekomendasi K3 pemakaian 7. bahan kimia berbahaya dari dinas tenaga kerja setempat Bagaimana keadaan tempat kerja (ventilasi, iklim, 8. penerangan, faktor kebisingan, radiasi, debu, biologis, getaran, dll. 9. Bagaimana fasilitas sanitasinya 10 Apakah tersedia ruang ganti pakaian bagi pekerja/buruh Berapa jumlah WC dan kamar mandi dan apakah 11. terpisah antara Laki-laki dan Perempuan Bagaimana dengan pembuangan limbah dan 12 apakah ada instalasi pengolahan limbah
VIII. PENGAWASAN K3 KESEHATAN KERJA
Apakah ada dokter perusahaan dan paramedik 1. beserta klinik Apakah dokter perusahaan dan paramedik 2. perusahaan sudah mengikuti pelatihan hiperkes Bagaimana penerapan pelayanan kesehatan dan 3. sarana kesehatan kerja Apakah sudah dilakukan pemeriksaan kesehatan 4. tenaga kerja baik awal, berkala, maupun khusus 5. Apakah ada petugas P3K 6. Bagaimana dengan sarana fasilitas P3K 7. Kelengkapan kotak P3K Apabila pekerja/buruh diberikan makan, maka 8. bagaimana fasilitas dan penyelenggaraannya 9. Apakah Program Penanggulangan HIV AIDS
IX. KEADAAN YANG KURANG BAIK
1. Tulis kekurangan yang terdapat di perusahaan Tulis kekurangan dari pemeriksaan yang lalu yang 2. belum dilaksanakan Tulis pengaduan dari tenaga kerja mengenai hal- 3. hal yang menyangkut perusahaan tersebut Tulis pengaduan dari pihak pengusaha/pengurus 4. perusahaan 5. Lain-lain yang perlu dilaporkan