LAPORAN KECELAKAAN

(Diisi oleh pimpinan perusahaan)

Nama perusahaan: No. akte Pemeriksaan
..

Bentuk 4

.. Kabupaten :
Alamat pos: Kotamadya :
.. Propinsi

Daerah Istimewa:
Korban-korban kecelakaan
Nama
Laki-laki/perempuan
Umur
Jabatan
Lamanya bekerja pada perusahaan
Jenis pekerjaan:
a. sewaktu mendapat kecelakaan
b. dimulai pada jam berapa
c. telah berjalan berapa jam lamanya
Apakah ada tanda-tanda pengaruh lain
mempermudah mendapat kecelakaan tadi?
(minum alkohol dan sebagainya)

yang

dapat

Akibat kecelakaan (meninggal, luka parah/ringan)

Pimpinan si korban
Nama
Pada waktu terjadi kecelakaan, pimpinan berada di mana?
Petunjuk-petunjuk apakah
keselamatan kerja?

yang

diberikan

dalam

bidang

Saksi-saksi
Apakah ada saksi-saksi sewaktu kecelakaan terjadi?
Sebutkan nama-namanya
(Diisi oleh pimpinan perusahaan)
Kecelakaan
Tanggal dan jam kecelakaan
Tempat terjadinya kecelakaan (di tempat bekerja, di luar tempat
bekerja)
Pada mesin, alat kerja, bahan atau tindakan apakah kecelakaan
terjadi?

Bagaimanakah keadaan syarat-syarat pencegahan keselamatan

kerja?
Penjelasan tentang terjadinya kecelakaan
Pendapat mengenai sebab-sebab terjadinya kecelakaan
Usul-usul persyaratan pencegahan keselamatan kerja, agar
kejadian kecelakaan tersebut tidak terulang lagi
Apakah kecelakaan telah diberitahukan kepada Pengawas
Keselamatan Kerja
Dibuat dengan sesungguhnya di, ..
Tanggal, .
Pimpinan Perusahaan,

Nama jelas
Diisi pegawai Penilik/Pengawas dari Pengawasan Keselamatan Kerja
Pendapat pegawai Penilik/Pengawas
Dari siapa dan tanggal berapa berita kecelakaan diterima?
Apakah diadakan penyelidikan/pengusutan di tempat kejadian
kecelakaan, dan tanggal berapa?
Pendapat tentang sebab-serbab terjadinya kecelakaan
Usaha-usaha/syarat-syarat pencegahan keselamatan kerja
apakah yang diberikan kepada pimpinan perusahaan, agar
keceakaan tidak terulang lagi?
Apakah ada dibuat berita acara kecelakaan, dan disampaikan
kepada siapa?
Sebutkan nomor dan tanggalnya

Mengetahui,
Kepala,

Nama jelas

Tanggal,
Pengawas,

Nama jelas

DAFTAR ISIAN K3
PENGAWASAN DAN PEMERIKSAAN
K3
PADA PROYEK KEGIATAN
KONSTRUKSI BANGUNAN

MEMBANGUN
MANUSIA KARYA

NAMA PROYEK

LOKASI

KODYA/KABUPATEN

PROPINSI

DATA PROYEK
1. Nama Proyek

2. Lokasi

3. Pemberi Tugas

4. Perencana Konstruksi

5. Pengawas Konstruksi

6. Pelaksana Konstruksi

7. Luas Lahan

8. Luas Bangunan

9. Sub Kontraktor

(dapat ditambah pada lembar tersendiri)

10. Mulai pekerjaan

11. Jumlah tenaga kerja

a. Tetap

b. Borongan/harian lepas

12. Selesai pekerjaan

13. Wajib lapor Permenaker 01/1980

WNA
WNI

ada / tidak ada

Dibuat Oleh

orang
orang
orang

CHECK LIST UNTUK PENGAWASAN

TEMPAT KERJA KEGIATAN KONSTRUKSI BANGUNAN

1.
2.
3.
4.

Nama Proyek
Lokasi / alamat
Pelaksana Konstruksi (Kontraktor)
Item yang diperiksa/diamati sbb

:
:
:
:

No

Item yang diperiksa/diamati

Ya

Tidak

Keterangan

2
3
4
5
6
7
8
9

A . Umum :
Apakah kontraktor telah melapor kepada
Depnaker sesuai pasal 2 Permenaker
01/1980
Apakah kontraktor telah memiliki wajib
lapor sesuai UU No 7 / 1981
Apakah semua pekerja harian lepas dan
atau borongan dan subkon telah
mendapat perlindungan Jamsostek
Apakah kontraktor/subkon memiliki ijin
penyimpangan waktu kerja
Apakah memiliki poliklinik dilokasi
proyek,bila ada berapa petugas kesehatan
yang aktif
Apakah Proyek mempunyai seorang
Safety Engineer yang telah bersertifikat
Apakah pelaksana pekerjaan memiliki
P2K3(Panitia Pembina K3)atau Safety
Committee
Apakah Safety Engineer dan Safety
Committee memiliki program K3 untuk
proyek yang sedang dikerjakan
Apakah Safety Engineer dan Safety
Committee memiliki kegiatan kegiatan
antara lain :
a. Peraturan peraturan,pedomanteknik
petunjuk pelaksanaan
b. Safety talk

10

11

c. Rapat rapat K3
Harian
Minguan
Bulanan
d.
Prosedur kerja setiap tahapan
pekerjaan
e.Prosedur pemeriksaan kesehatan tenaga
kerja
f. Prosedur pelaporan kepada instansi
terkait
g.
Jadwal supervisi dan inspeksi
h.
Program pembinaan
K3(Penyuluhan,Pelatihan dll)
i. Tersedia checklist/safety patrol
j. Petugas piket
k.
Kegiatan kampanye
K3:lombaK3,kebersihan,disiplin dll
l. Hadiah dan
sangsi(reward&punishment)
Apakah cukup disiapkan alat alat
pengaman kerja(APK) dan alat pelindung
diri (APD) dg jumlah yg mencukupi :
a.Helm
b.
Sepatu kerja
c.Sarung tangan
d.
Kaca mata
e.Alat penutup telinga untuk meredam
kebisingan
f. Baju kerja
g.
Sabuk pengaman
h.
Tali pengaman
i. Pakaian kerja
j. Kotak P3K
k.
Tools Kit
l. Alat pemadam api
m.Jaring pengaman
n. Rel pengaman
Apakah telah dipasang rambu rambu
pengaman dan poster
a.Papan pengumuman untuk tata tertib
b.
Poster poster K3
c.Rambu rambu atau papan papan
peringatan seperti tanda : awas bahaya ,
tanda bahan mudah terbakar dll
d.
Tanda kode petunjuk arah :
MCK

12
13

14

15

16
17

Tandu
Mushola
Kantin
Bak sampah induk
Kotak P3K
Tempat istirahat
Air minum
Klinik
Ruang safety committee
Apakah sudah disiapkan daftar
identifikasi sumber bahaya yang dapat
diduga dari tiap tahap pekerjaan
Adakah kesiapan kontraktor dalam
pencegahan dan penanggulangan bila
terjadi kebakaran dan sarana
penanggulangan kebakaran antara lain
APAR apakah sudah dipasang pada
tempat / lokasi yang rawan kebakaran
B.Tempat kerja dan Tata Ruang
Apakah lokasi /tempat kerja kegiatan
konstruksi telah dilengkapi dengan pagar
pengaman dengan baik
Lokasi proyek konstruksi
:
Luas tanah .m2
Bangunanm2
Jumlah lantai...lantai
Jumlah basement.lantai
Apakah lay out / tata ruang lokasi telah
memenuhi ketentuan yg ada :
Kantor proyek
Gudang bahan material
Kantor proyek
Pos Keamanan
Poliklinik
Kantin
Kamar MCK
Rute lalu lintas kendaraan
Tempat parkir
Rute jalan orang keluar/masuk
Apakah penempatan peralatan dan bahan
cukup teratur
Apakah keadaan lingkungan kerja cukup
baik/rapi :
a. Penerangan

18

19

20

21

22

b. Ventilasi
c. Kebersihan
Apakah semua struktur bangunan dan
peralatan kerja , mesin mesin , pesawat
dan peralatan kerja telah mendapat ijin
pemakaian dari Depnaker :
a. Alat angkut(traktor,truk dll)
b. Motor diesel genset
c. Tower Crane
d. Mobil Crane
e. Forklift
f. Passenger hoist
g. Dll
Lokasi dan keadaan peralatan/mesin
mesin :
a. Keadaan
b. Pemeriksaan terakhir
c. Data teknik (Jenis,nomor seri,pabrik
pembuatan,kapasitas)
d. Pemilik
Pesawat pesawat tenaga/genset :
a. Keadaan
b. Pemeriksaan terakhir
c. Data teknik (Jenis,nomor seri,pabrik
pembuatan,kapasitas)
d. Pemilik
Apakah operator operator alat
alat/pesawat angkat telah memiliki
sertifikat atau SIO sesuai Permenaker
01/1989 :
a. Jumlah
orang
b. Nama
Klas :
Nama
Klas :
Nama
Klas :
Lain lain

Diterima oleh

:...

Diperiksa tanggal .

Pihak Kontraktor :

Diperiksa Oleh :

Nama

Nama

:.

DEPARTEMEN TENAGA KERJA R.I.

DIREKTORAT JENDERAL PEMBINAAN HUBUNGAN INDUSTRIAL
DAN PENGAWASAN KETENAGAKERJAAN
Jl .Jend.Gatot Subroto Kav.No.51-JAKARTA
Kotak Pos 4872 Jak .12048 Telp .5255733 Pes 600-Fax(021)5253913

01

Laporan No :

Form :KONT-001

WAJIB LAPOR
PEKERJAAN/PROYEK KONSTRUKSI BANGUNAN
Sebagaimana dimaksud pasal 2 Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI No:
Per.01/Men/1980 tentang K3 pada Konstruksi Bangunan sebagai pelaksanaan
Undang Undang No.1 Tahun 1970 , tentang Keselamatan kerja
1
2
3
4

5
6

Nama Proyek Bangunan

Lokasi Proyek
Jenis Proyek
Pelaksana Konstruksi/Kontraktor Utama(Main
Kontraktor
Nama Pemimpin Proyek
Jabatan
Alamat Kantor
Wajib Lapor Ketenagakerjaan
Perlindungan Jamsostek
SIUJK
Pemberi Tugas/Kerja
Alamat
Pengawas Konstruksi (Konsultan Pengawas)
Alamat Kantor
Pimpinan/Penanggung Jawab
Bagian pekerjaan/proyek yang dikerjakan oleh Subkontraktor (data lengkap dapat
diuraikan dalam lembar tersendiri)
Jenis Pekerjaan
Sub
Nama Sub
Kontraktor
Kontraktor
7.1 Persiapan dan Pondasi
Ya/Tidak

7.2 Gedung/Struktur
Ya/Tidak
7.3 Mekanikal dan Elektrikal(M&E),meliputi :
Ya/Tidak
Power plant?Genset
Ya/Tidak
Instalasi Pipa Air (Plumbing)
Ya/Tidak
Instalasi Tata Udara
Ya/Tidak
Instalasi Proteksi Kebakaran
Ya/Tidak
Instalasi Penangkal Petir
Ya/Tidak
Instalasi Lift
7.4 Pekerjaan Finishing
Ya/Tidak
8
Jumlah pekerja yang akan dipekerjakan selama pekerjaan konstruksi /proyek
berlangsung (Data lengkap dapat diuraikan dalam lembar tersendiri)
Jumlah Pekerja (
) orang
WNI
Org WNA
Org
L
Org L
Org
P
Org P
Org
9
Lama Proyek
Tahun
bulan
10 Pekerjaan Proyek dimulai pada :
11 Tahapan Pekerjaan / Schedule
Waktu Pelaksanaan :
Persiapan dan Pondasi
Gedung/Struktur
Instalasi Listrik
Mekanikal dan Elektrikal(ME)
Power plant / Genset
Instalasi Pipa Air (Plumbing)
Instalasi Lift
Instalasi tata udara
Instalasi proteksi kebakaran
Instalasi Penangkal Petir
Sipil
Finishing
Hand Out / penyerahan
12 Fasilitas alat pesawat mesin dan perlengkapan kerja yang tersedia atau
dipergunakan dalam pekerjaan Konstruksi/Proyek(data lengkap dapat diuraikan
dalam lembar tersendiri)
Jenis Alat/Perlengkapan

Kantor Proyek
Pembangkit tata udara/ventilasi
Instalasi Penerangan
Mobil Crane
Tower Crane
Alat angkut(traktor,truk dll)

Jumlah

Sertifikat
Nomor

Kondisi

13
14

Hosting Lift
Mesin Pancang/alat pneumatic
Power Shovel/Excavator
Perancah
Bahanbahan berbahaya yang
terdapat pada lingkungan tempat
kerja proyek
Fasilitas Keselamatan dan Kesehatan Kerja yang tersedia
Jenis Fasilitas K3

15

16

Jumlah

Sertifikat
Nomor

Kondisi

Safety Helmet
Safety Shoes
Sarung Tangan
Safety Belt
Safety Net(jaring pengaman)
Ear plug/ear muff
Masker
Geogles
Poliklinik/Rumah sakit rujukan
Unit K3(P2K3/Safety Committee)
Nama
Jabatan
Anggota angggota
Usaha usaha K3 yang akan dilakukan (prosedur lengkap dapat diuraikan dalam
lembaran tersendiri)
16.1 Panduan K3
Ada/Tidak
16.2 Program K3
Ada/Tidak
16.3 Penyuluhan K3
Ada/Tidak
Jakarta

2007
Pelaksana Konstruksi
(Kontraktor Utama)
------------------------Site manager

Lembar warna Putih ke SudinNakertrans setempat

Lembar Biru arsip Kontraktor dan ke Safety Committee
Lembar Merah ke DEPNAKERTRANS,cq Direktorat Pengawasan Norma K3
Lembar Hijau ke Kanwil Depnakertrans ; Dinas PU setempat ; Tim Pembina K3
Propinsi
Lembar Kuning ke Kacab Jamsosotek setempat
DATA LENGKAP SUB KONTRAKTOR
MASING MASING JENIS PEKERJAAN

No
1
2

Data Subkontraktor
Nama Sub Kontraktor
Jenis Pekerjaan
Nama Penanggung Jawab
Data Tenaga Kerja / Pekerja

Keterangan

WNI
L

WNA
P

Jumlah

Kualifikasi

Management dan Staf

Supervisor/Pengawas
Foreman/Mandor
Petugas K3/Safety Egineer
Operator Crane/Forklift
Juru Las
Pekerja/tenaga kerja

Data Pesawat , alat alat

mesin mesin , perlengkapan
kerja
Genset
Mobile Crane
Tower Crane
Hoisting Lift
Power Shovel
Excavator
Mesin Pancang
Perancah/Scafolding
Catatan :
Dapat diisi sesuai jenis pekerjaan

Jumlah

Sertifikat Nomor

Kondisi

Unit K3/safety Committee

Nama
Jabatan
Angota anggota
Fasilitas K3 yang tersedia
Jenis Fasilitas K3
Safety Helmet
Safety Shoes
Safety Belt
Safety Net
Ear Plug/Ear Muff
Geogles

Jumlah

Sertifikat Nomor

Kondisi

Mengetahui
Kontraktor Utama
(Main Kontraktor)

..2007
Sub Kontraktor

..