Form No: HSE 08-OS-01-F-02 Sertifikat Pekerjaan Di Ketinggian

Rev.: 01 (Working at Height Certificate)

Date: 10-07-2020
Sertifikat No: / / / /
A. Permohonan Sertifikat (Diisi oleh Pemohon Izin Kerja)

Nama: ........................................................................ Lokasi Kerja: ............................................. Tanggal: ...........................

Jabatan: ........................................................................ .............................................
Departemen: ............................................................... Nomor Izin Kerja: ....................................
Kontraktor Pelaksana: ...................................................... Izin Kerja Lanjutan No. : …………………………….
...................................................... Fasilitas: ………………………………………………….
Tanda tangan ......................................................

B. Pekerjaan pada Fasilitas / Unit (Diisi oleh Pemohon Izin Kerja)

Nama Peralatan : ………………………………………………………………………………………… No./Kode Peralatan: ………………………………………….
Nama Peralatan : ………………………………………………………………………………………… No./Kode Peralatan: ………………………………………….
C. Alasan pekerjaan di Ketinggian dilakukan (Diisi oleh Pemohon Izin Kerja)
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
Diisi Oleh
Diverifikasi Oleh
D. Pencegahan Kecelakaan (Diisi oleh Pemohon Izin Kerja) Pemohon Izin
Otoritas Fasilitas
Kerja
Hal-hal berikut harus diperiksa dan dipenuhi sebelum pekerjaan dilakukan: Yes No N/A Yes No N/A
1. Pekerja dinyatakan sehat berdasarkan hasil MCU dan / atau surat keterangan sehat untuk bekerja dari
dokter Perusahaan
2. Pekerja telah mengikuti pelatihan "Bekerja di Ketinggian" untuk pekerjaan di ketinggian secara umum.
3. Pekerja yang melakukan pekerjaan di ketinggian pada menara komunikasi atau menara bertegangan
tinggi atau menggunakan alat bantu Scaffoling sudah dilengkapi Sertifikat khusus.

4. Tersedia peralatan keselamatan dan darurat untuk bekerja di ketinggian dengan kondisi laik pakai seperti:

a. - Full Body Harness

b. - Body harness single point/ fall arrest & restrain.
c. - Body harness single point fall arrest, restrain & vertical climbing
d. - Body harness single point fall arrest, restrain, vertical climbing & work positioning
e. - Body harness single point fall arrest, restrain, vertical climbing, work positioning & rope access
f. - Lanyard jenis Self-Retracting Lanyard (SRL)
g. - Peralatan lain :
- ………
- ………
- ………
5. Scaffolding (bila digunakan) terpasang baik dan lolos inspeksi
6. Peralatan yang akan digunakan lulus inspeksi
7. Job Safety Analysis (JSA) tersedia dan telah disetujui
8. Ketersediaan prosedur keadaan darurat yang spesifik terhadap tempat bekerja dan dipahami para
pekerja
9. APD yang memenuhi standar dan layak pakai disediakan
10. .................................................................................................................................................................................
F. Pernyataan Kesanggupan (Diisi oleh Supervisor Pelaksana)
Saya telah membaca persyaratan di atas dan pekerjaan siap untuk dilaksanakan.

Nama: ...................................... Tanggal: …………………………………… Tanda Tangan: ………………………………………….

G. Validasi (Diisi oleh Otoritas Fasilitas)

Hal yang harus diperiksa sebelum pekerjaan Tanggal dan Status

dilakukan adalah memastikan semua pencegahan
kecelakaan (Bagian D) yang disiapkan oleh
Keterangan
"Pemohon Izin Kerja" telah dipenuhi.
Y/N P Y/N P Y/N P Y/N P Y/N P Y/N P Y/N P
Saya telah memeriksa dan memastikan
bahwa rencana tindakan pencegahan
kecelakaan telah disiapkan dan dapat
diterima.

Keterangan: Y= Yes; N = No; P = Paraf

SERTIFIKAT INI TIDAK BERLAKU SEBAGAI IZIN KERJA