Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Izin Bekerja Diketinggian

    Diunggah oleh

    John Hansen Sinaga
    31 tayangan1 halaman
    Formulir ini meminta izin untuk pekerjaan di ketinggian dan memastikan bahwa semua persyaratan keselamatan telah dipenuhi, termasuk sertifikasi personil, peralatan yang layak, analisis bahaya pekerjaan, alat pelindung diri yang memadai, dan persetujuan dari pengawas keselamatan.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    izin bekerja diketinggian

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir ini meminta izin untuk pekerjaan di ketinggian dan memastikan bahwa semua persyaratan keselamatan telah dipenuhi, termasuk sertifikasi personil, peralatan yang layak, analisis bahaya pekerjaan, alat pelindung diri yang memadai, dan persetujuan dari pengawas keselamatan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    31 tayangan1 halaman

    Izin Bekerja Diketinggian

    Diunggah oleh

    John Hansen Sinaga
    Formulir ini meminta izin untuk pekerjaan di ketinggian dan memastikan bahwa semua persyaratan keselamatan telah dipenuhi, termasuk sertifikasi personil, peralatan yang layak, analisis bahaya pekerjaan, alat pelindung diri yang memadai, dan persetujuan dari pengawas keselamatan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PT.

    HARAPAN JAYA SENTOSA


    Formulir
    Izin Bekerja di Ketinggian

    Hari, Tanggal : .………………….….,.…...……………………. No izin: _/ / _/2023


    Perusahaan : ………………….……………………………….
    Site : ………………….………………………………..
    Lokasi Pekerjaan : ………………….………………………………..
    Tanggal Pelaksanaan : …………………s/d…………………….
    Perpanjangan* : …………………s/d… ...........................Menyetujui perpanjangan*:
    (*Jika relevan)
    SITE MANAGER
    Point A - F diisi dan diperiksa oleh Pengawas pekerjaan langsung.
    TERPENUHI KETERANGAN
    A. PERSYARATAN UMUM PARAMETER PEMENUHAN
    YA TIDAK
    1. Kompetensi personil terkait Safety Induction
    a. certifikate Working At Heigt

    2. Kondisi personil Sehat/ Fit


    3. Kelayakan alat kerja/ perlengkapan Sertifikat kelayakan/ Label

    4. Job Safety Analysis (JSA)/ HIRA Telah disetujui oleh Pengawas HSE
    5. Komunikasi JSA pekerjaan Daftar Hadir Sosialisasi/ Briefing JSA kepada pekerja yang terkait
    6. Alat Pelindung Diri a. Sesuai dengan bahaya kerja
    - Helm yang memiliki tali pengikat
    - Safety shoes
    - Sarung tangan
    - Full Body Harness
    serta memiliki hook pengait
    b. Kondisi layak pakai
    c. Sesuai dengan jumlah pekerja
    (Lampirkan daftar, jumlah & foto APD)
    B. PERSYARATAN KHUSUS
    1. Peralatan umum (common tools ) Tidak mudah jatuh saat dibawa bekerja, diletakkan di keranjang yang diikat
    2. Titik kait dan/atau life line Dipasang pada angkur
    3. Terdapat manlift Dapat dipasang pada unit
    (man basket/man cage)*
    4. Perancah (scaffolding) Dipasang petugas perancah besertifikat
    5. Inspeksi perancah (scaffolding) Diinspeksi oleh Inspektor Perancah besertifikat

    C. DOKUMEN PENDUKUNG (Lampirkan salinan/copy dokumen dalam Formulir Izin ini )


    JSA + Daftar hadir Work Order Gambar Kerja ID Card Paspor SIMAK K3L
    Inspeksi area & P2H List Peralatan Rencana Tanggap Darurat Simper/ Kimper MSDS
    ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ……………………….
    D. ALAT DAN PERALATAN (Lampirkan dokumen dan/atau foto peralatan yang akan digunakan dalam pekerjaan di Formulir Izin ini )

    Common Tools APD terkait Man basket/ man cage Personal Lock set ……………………….
    ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ……………………….

    E. PERSETUJUAN IZIN KERJA


    Diajukan Oleh, Diperiksa Oleh, Disetujui Oleh,

    Pengawas HSE SITE MANAGER

    F. PENYELESAIAN PEKERJAAN (Diisi setelah pekerjaan selesai sebagai laporan)


    Diajukan Oleh, Diperiksa Oleh,

    Pengawas HSE

    Keterangan:
    1. Persetujuan izin kerja mengacu kepada tabel di bawah ini:
    Pelaksana Kerja Diajukan Oleh, Diperiksa Oleh, Disetujui Oleh,

    Halaman: 1 dari 1

    Anda mungkin juga menyukai