Environmental & Social Management System Doc.

: ESMS-Form-
Number 040
Form Issue Date : April 2015
Pengecekan Kendaraan No. : 00
Revision

Project/Lokasi Nomor
Kendaraan:
Diperiksa Oleh Tanggal:
No Item Pengecekan Baik/Ya Tidak Baik NA
1 Apakah pengemudi mempunyai
Surat Izin Mengemudi

2 Kondisi mesin dan oli

3 Lampu depan
4 Lampu belakang
5 Lampu Hazard
6 Rem
7 Alarm Mundur
8 Spion
9 Klakson
10 Kopling
12 AC
13 Swiper/Pembersih Kaca
14 Gerigi dan Rantai Roda
15 Ban/Roda
16 Tangki Bahan Bakar
17 Tersedia APAR
18 Tersedia Segitiga, dongkrak, dsb.
Kesimpulan/Catatan:

TTD. Driver TTD. Safety TTD. Pelaksana/Pengawas

Officer