Periodic Inpection Report

FORKLIFT
Nama Pemeriksa : Jenis/Tipe :

Jabatan : Nomor Asset :

Validitas Pemeriksaan : s/d Nomor Unit :
Penanggung Jawab Inpeksi : Tahun Pembuatan :
Catatan : Periksalah Langkah- Langkah berikut dan beri tanda “x” pada kolom pemenuhan ( Y : Ya.
T : Tdak atau N/A apabila peralatan item tersebut tidak perlu untuk diperiksa )
- Tulis jenis ketidak sesuaian dikolom keterangan
Pemenuhan
No Pemeriksaan Komponen Keterangan
Y T N/A
Tenaga Penggerak Mati
01 Level Oli Engine
02 Level Air Pendingin
03 Level bahan bakar
04 Level oli hidrolik
05 Level minyak rem
06 Level air accu
07 Pompa injeksi BBM
08 Penutup dan pelindung engine
09 Saringan Udara
10 Kondisi dan tekanan ban
11 Baut- baut ban
12 Lampu – lampu
13 Instrument dan indicator
14 System kemudi dan silinder hidrolik
15 Tuas pengontrol
16 Tangka udara ( bila ada)
17 Alat-alat keselamatan
18 Komponen Pengangkat :
a. Tiang pengangkat (must)
b. Silinder pengangkat (lift cylinder)
c. Silinder Gerakan tiang (tilt cylinder)
d. Sandaran muatan /barang (load backrest)
e. Garpu pengangkat (fork)
f. Rantai dan roda pengangkat ( chain lift)
19 Pelumasan gemuk/Grease
20 Kebersihan mesin
Tenaga Penggerak Hidup
01 Starter
02 Kerja instrument dan indicator
03 Kebocoran-kebocoran
a. Oli engine
b. Oli hidrolik
c. Oli transmisi
d. Oli gardan
e. Minyak rem
f. Air pendingin
g. Bahan bakar
h. Angin ( bila ada)
04 Kerja tuas pengontrol
a. Naik turun garpu
b. Gerakan penyanggah
05 Kerja rem-rem
 a. Pedal / kaki
b. Parkir/tangan
06 Gerakan maju mundur
07 Gerakan stir/kemudi
08 Kerja lampu-lampu
09 Warna gas buang pada knalpot
10 Kelainan – kelainan suara
a. Engine
b. Turbo charger ( bila tersedia)
c. Pompa hidrolik
d. Pelindung mesin

Diperiksa oleh : Disetujui Oleh : Diketahui oleh :

Diterima / Accepted

Ditolak / Rejected

Tanggal Diterima / Ditolak

Inspector/Mekanik Supervisor Maintenance Lead