No.

Dokumen : FORM-INCA-QHSE-008Z-001Z
Tgl Efektif : 04 Juli 2016
Rencana Program Pemantauan & Pengukuran Kinerja K3L Revisi : 1
Update : 5 Desember 2018

Periode Kebutuhan Plan 2019

No Parameter Kunci NAB / Check Item Metode Pengukuran Prosedur / Peraturan Terkait Lokasi Pengambilan PIC Evaluasi
Pengambilan Sumberdaya Actual Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
Plan
- Kantor Biaya Pengukuran :
- Debu = 10000 μg/m3 SNI 16 7058-2004
1 Kualitas udara di area kerja
'SNI 16-7061-2004
Permenaker No 05 tahun 2018 - Kitchen GA 1x / Tahun Rp 1.150.000 Actual
- Service

Plan
- Kantor
Biaya Pengukuran :
2 Iklim Kerja Iklim Kerja (ISBB° C) SNI 16-7061-2004 Permenaker No 05 tahun 2018 - Kitchen GA 1x / Tahun
Rp 700.000 Actual
- Service

Biaya Pengukuran : Plan

CO = 1 g/km @ Rp 120.000 x 6
3 Emisi gas buang kendaraan HC+NO x = 0.7 (0.9)^4 g/km PerMenLH No. 5 tahun 2006 - kendaraan Operational HO&MC GA 1x / Tahun Mobil Actual
PM = 0.08 (0.1)^4 g/km

Biaya Pengukuran : Plan

- Kantor
Rp. 330.000.
4 Kebisingan ruang kerja Bising = 85 dBA 18-14/IK/ULK-O (Sound level meter) Permenaker No 05 tahun 2018 - Kitchen GA 1x / Tahun
Actual
- Service

KepMenLH No. 48 tahun 1996 - Belakang Media Café Biaya Pengukuran : Plan
18-14/IK/ULK-O (Sound level meter) Rp. 330.000
5 Kebisingan lingkungan Bising = 70 dBA GA 1x / Tahun
Actual

Plan
- Kantor
Office / Perkantoran = 100 lux Biaya Pengukuran :
6 Pencahayaan di Ruang Kerja
Kitchen / produksi = 300 lux
SNI-16-7062-2004 Permenaker No 05 tahun 2018 - Kitchen GA 1x / Tahun
Rp. 550.000
- Service Actual

Plan

TDS = 2000 mg/L

US EPA 160.2-1983
TSS = 200 mg/L
APHH 4500-H+B-2012 Biaya Pengukuran :
7 Air Limbah IPAL Domestik (STP) pH = 6 - 9
APHH 5220 C-2012
PermenLH No.5 tahun 2014 Outlet STP GA 1x / bulan
Rp. 810.000 Actual
COD = 1000 mg/L
APHH 5220 B-2012
BOD = 600 mg/L
Total Coliform

Pondasi Plan
Kopnstruksi atap
Car / keranjang
Rel
Wire rope
Pemeriksaan visual ( kondisi & fungsi ) Kontrol panel Biaya Pengukuran :
Lift Barang
Pengujian Lampu penerangan
Permenaker no. 6 Tahun 2017 Media Cafe GA 1x / 1 Tahun
Rp. 3000.000
Actual

H. biem
Safety device
jalan dengan beban 100%
beban 120% ditahan 10 menit

Plan

Smoke detector
Heatdetector
Peraturan menteri Tenaga Kerja No. - Kantor
Pemeriksaan visual ( kondisi & fungsi ) Photoelectric smoke detector Biaya Pengukuran :
Instalasi proteksi kebakaran
Pengujian Master controlpanel
02/MEN/1983 - Kitchen GA 1x / 1 Tahun
Rp. 5.000.000 Actual
- Service
Alarm bell
Sirine

Temperatur 22-9/IK/UETB-O Plan

Amonia ( NH₃ ) **) SNI 19-7117.6-2005
₂)**)Klorin (Cl
Gas JIS K 0106-1995
Hidrogen Klorida (HCl)**) SNI 19-7117.8-2005
Hidrogen Florida ( HF)**) SNI 19-7117.9-2005
Nitrogen Dioksida ( NO
₂)**) 22-9/IK/UETB-O
Opasitas **) SNI 19-7117.11-2005A
Partikel **) 18-1/IK/NA
Sulfur
₂) **) Dioksida (SO 22-9/IK/UETB-O
Biaya Pengukuran : Actual
Emisi ( exhauset Good Kitchen ) Total Reduced Sulphur/THS ( sebagai H
₂S) KEP-205/BAPEDAL/07/1996 PermenLH No.13 Tahun 1995 Cerobong Media cafe GA 1x
Rp. 3.800.000
Air Raksa (Hg) USEPA 0060-7470-1996 ***)
Arsen ( As) USEPA 0060-7060-1996 ***)
Antimon ( Sb) USEPA 0060-7040-1996 ***)
Kadmium (Cd) USEPA 0060-7130-1996 ***)
Seng ( Zn) USEPA 0060-7950-1996 ***)
Timah Hitam (Pb) USEPA 0060-7420-1996 ***)
Velocity 22-9/IK/UETB-O
Oksigen (O
₂)**) 22-9/IK/UETB-O
Isokinetik SNI 19-7117.12-2005
Plan

1x / 2 Tahun
Pemeriksaan dengan visual ( Penerima / air terminal , Penghantar Biaya Pengukuran :
Instalasi Penyalur Petir
penurunan, pembumian dan sambungan ukur ( bok kontrol)
permenaker no. 02 /men/1989 permenaker no. 31 tahun 2015 Gedung HO PT INDOCATER GA Rp. 2.800.000 Jatuh Tempo 2020
Actual

Plan

Biaya Pengukuran :
PUIL Pemeriksaan dengan visual SNI.04-225-2000 Permenaker No.12 Tahun 2015 Gedung HO PT INDOCATER GA 1x / 3 Tahun
Rp. 4.600.000 Actual Jatuh Tempo 2021

- Website Plan

Prosedur Identifikasi dan Evaluasi - Kantor Dinas Terkait

Peraturan Perundangan dan Persyaratan 100 % seluruh Peraturan Perundangan dan Persyaratan lainnya - KemenLH
8
Lingkungan Lainnya yang berkaitan dengan lingkungan terbaharui
Review presentase Peraturan Perundangan dan Persyaratan QHSE 1x / 1 tahun Foto copy / ATK
Lainnya - Kemenaker RI Actual
- Mailing list

Plan
Seluruh aktifitas dan jasa telah 100 % teridentifikasi (baik yang Prosedur Identifikasi Bahaya-Aspek Risiko- Seluruh aktifitas dan jasa
9 Bahaya Kerja dan Aspek Lingkungan
sedang berjalan, pengembangan baru, atau modifikasi)
Review
Dampak K3L PT. Indocater
QHSE 1x / 1 tahun Foto copy / ATK
Actual

Plan
Pelaporan aktifitas pemantauan lingkungan yang diatur dalam - Suku Dinas Pengelolaan Lingkungan
10 Pelaporan SPPL
SPPL telah disampaikan kepada Instansi Terkait
Laporan SPPL PT. Indocater
Hidup Daerah Jakarta Barat
GA 1 x / 6 bulan Foto copy / ATK
Actual

Plan
Pelaporan meeting P2K3 telah disampaikan kepada Instansi
11 Pelaporan P2K3
Terkait
Laporan Laporan P2K3 PT. Indocater - Suku Dinas Tenaga Kerja Jakarta Barat QHSE 1 x / 3 bulan Foto copy / ATK
 Pelaporan meeting P2K3 telah disampaikan kepada Instansi
11 Pelaporan P2K3
Terkait
Laporan Laporan P2K3 PT. Indocater - Suku Dinas Tenaga Kerja Jakarta Barat QHSE 1 x / 3 bulan Foto copy / ATK
Actual

Plan
Pelaporan penggunaan bahan kimia telah disampaikan kepada
Pelaporan Penggunaan Bahan Kimia Laporan Laporan Penggunaan Bahan Kimia PT Indocater HO & Media Cafe 1 x / 3 bulan Foto copy / ATK
Instansi terkait Actual

Plan
Jumlah kecelakaan kerja, penyakit akibat kerja,
12 near miss dan pencemaran lingkungan (keluhan Company Objective 2019 Laporan Company Objective 2016 PT. Indocater HO & Media Cafe QHSE Setiap bulan Foto copy / ATK
Actual
lingkungan)

Plan
- Dilaporkan 100% sesuai jadwal
- Prosedur Pemantauan dan Pengukuran
13 Rekap Energy - Energy = reduce 5% dari 2015 baseline Rekap
Kinerja HSE
PT. Indocater HO & Media Cafe GA & MC Setiap bulan Foto copy / ATK
Actual

Plan

14 Internal Inspection APAR Dilaksanakan 100% sesuai dengan Rencana Program Inspeksi Permenaker No. 4 tahun 1980 PT. Indocater HO & Media Cafe GA & MC Setiap bulan Foto copy / ATK
Actual

Plan

15 Internal Inspection Kitchen Dilaksanakan 100% sesuai dengan Rencana Program Inspeksi Checklist Inspeksi PT. Indocater HO & Media Cafe QHSE Setiap bulan Foto copy / ATK
Actual

Plan
GA , MC &
16 Internal Inspection Kendaraan Dilaksanakan 100% sesuai dengan Rencana Program Inspeksi Checklist Inspeksi Kendaraan Operasional Setiap hari Foto copy / ATK
QHSE Actual

Plan
Internal Inspection Smoke Detector dan Head
17
Detector
Dilaksanakan 100% sesuai dengan Rencana Program Inspeksi Checklist Inspeksi PT. Indocater HO & Media Cafe GA & MC Setiap Tahun Foto copy / ATK
Actual

Plan

18 Internal Inspection Office Dilaksanakan 100% sesuai dengan Rencana Program Inspeksi Checklist Inspeksi PT. Indocater HO & Media Cafe QHSE Setiap bulan Foto copy / ATK
Actual

Plan

19 Internal Inspection Limbah Dilaksanakan 100% sesuai dengan Rencana Program Inspeksi Checklist Inspeksi PT. Indocater HO & Media Cafe QHSE Setiap bulan Foto copy / ATK
Actual

Keterangan :

: Planning

Jakarta, 5 Desember 2018

Dibuat Diperiksa Disetujui

HSE Officer HSE Manager Dept. HeadQHSE