PT.

PLN (Persero)

Unit Induk Distribusi Sumatra Selatan Jambi dan Bengkulu

ULP MUARA AMAN

FORMULIR IJIN KERJA

Working Permit Form
DETAIL WORKING PERMIT

Nomor Formulir 0058/40500205/IV/2024 Status APPROVED

Jenis Pekerjaan Internal Unit No. SPK/SPJ

Nama Perusahaan PT. Mahiza Karya Mandiri

Nama Pekerjaan Buang dahan pohon hutan menimpa jaringan

Department Jaringan

Unit Pelaksana ULP MUARA AMAN

Unit Induk Unit Induk Distribusi Sumatra Selatan Jambi dan Bengkulu

Direksi Pekerjaan Muhammad Hidayat Isnaini

Pengawas Pekerjaan Ahmad Sandoko

Pengawas K3 Adhitya Bimantara

Supervisor K3L Adhitya Bimantara

Deskripsi Pekerjaan Buang dahan pohon hutan menimpa jaringan (tindak lanjut gangguan jur bukit resam)

Tgl/Jam Mulai 2024-04-21 17:15 Tgl/Jam Selesai 2024-04-21 17:45

Yang mengerjakan Sujito, Firdaus, Junaidi, Gustari

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN Ahmad Sandoko

Performing Authority TL TEKNIK 2024-04-21 17:12:41

PEJABAT K3L Adhitya Bimantara

Issuing Authority TL K3L DAN KAM 2024-04-21 17:10:25

DIREKSI PEKERJAAN Muhammad Hidayat Isnaini

Area Authority MUL ULP (MUARA AMAN) 2024-04-21 17:13:18

MANAGEMENT REPRESENTATIF Muhammad Hidayat Isnaini

Area Authority MUL ULP (MUARA AMAN) 2024-04-21 17:13:20
 PT. PLN (Persero)

Unit Induk Distribusi Sumatra Selatan Jambi dan Bengkulu

ULP MUARA AMAN

JOB SAFETY ANALYSIS

No. Tahap Pekerjaan Potensi Resiko Pengendalian Resiko File Referensi

Pekerja dalam kondisi yang kurang

1 Safety Briefing dan Berdoa
sehat atau kurang fit dalam
bekerja sehingga tidak aman Cek Kondisi Kesehatan Pekerja secara
dipaksakan saat bekerja Pekerja fisik, mental, dan pikiran. Jika tidak sehat
ada permasalahan yang maka pekerja dilarang untuk ikut bekerja
mengganggu pikiran sehingga
tidak fokus saat bekerja

Berkendara Dengan Hati- Hati dan

2 Menuju Lokasi Pekerjaan kecelakaan lalu lintas
pengemudi memiliki SIM

Melaksanakan Checklist APD dan

Terjepit, tergores peralatan saat peralatan sebelum berangkat ke lokasi,
Menggunakan APD dan
3 melakukan pengecekan dan melakukan pengecekan dan
Menyiapkan peralatan kerja
mempersiapkannya mempersiapkan peralatan dengan hati
hati dan tidak tergesa gesa

Meminta pemadaman penyulang Ikuti instruksi kerja dan melaukan

4 salah komunikasi
untuk bebas tegangan komunikasi dengan jelas

Pengecekan Tegangan dengan tidak terbaca kondisi tegangan ikuti instruksi kerja dan memastikan
5
Voltstick menggunakan Voltstick voltstick dalam kondisi yang baik

menggunakan tangga yang diikat pada

tiang, memakai APD lengkap , pakai
6 Pengamanan dilokasi Pekerjaan terjatuh dan tersengan aliran listrik
fullbody harness, dan memastikan
tegangan sdh padam

Memakai fullbody harness/APD/sarung

Buang dahan pohon hutan terjatuh, terjepit ,tergores dan
7 tangan lengkap serta menggunakan
menimpa jaringan terbentur
peralatan dengan baik dan benar

Merapikan peralatan kerja dan terjepit , tertimpa material dan

8 menggunakan APD
material peralatan

salah komunikasi, tersengat listrik memastikan petugas tidak ada lagi yang
9 Meminta penormalan penyulang karena masih ada petugas yang bekerja di penyulang yang ingin
bekerja dinormalkan, berkomunikasi dengan jelas

- Petugas Sudah Punya SIM A/ SIM C -

10 Petugas Meninggalkan Lokasi Kecelakaan Lalu Lintas Menggunakan Helm Standar - Berkendara
dengan hati-hati

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN Ahmad Sandoko

Performing Authority TL TEKNIK 2024-04-21 17:12:41

PEJABAT K3L Adhitya Bimantara

Issuing Authority TL K3L DAN KAM 2024-04-21 17:10:25

DIREKSI PEKERJAAN Muhammad Hidayat Isnaini

Area Authority MUL ULP (MUARA AMAN) 2024-04-21 17:13:18

MANAGEMENT REPRESENTATIF Muhammad Hidayat Isnaini

Area Authority MUL ULP (MUARA AMAN) 2024-04-21 17:13:20
 PT. PLN (Persero)

Unit Induk Distribusi Sumatra Selatan Jambi dan Bengkulu

ULP MUARA AMAN

SOP PEKERJAAN
No. Tahap Pekerjaan Jam / Waktu Cek List

1 Safety Briefing dan Berdoa ☐

2 Menuju Lokasi Pekerjaan ☐
Menggunakan APD dan Menyiapkan peralatan
3
kerja ☐
Meminta pemadaman penyulang untuk bebas
4
tegangan ☐
5 Pengecekan Tegangan dengan Voltstick ☐
6 Pengamanan dilokasi Pekerjaan ☐
7 Buang dahan pohon hutan menimpa jaringan ☐
8 Merapikan peralatan kerja dan material ☐
9 Meminta penormalan penyulang ☐
10 Petugas Meninggalkan Lokasi ☐
Catatan Tambahan:

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN Ahmad Sandoko

Performing Authority TL TEKNIK 2024-04-21 17:12:41

PEJABAT K3L Adhitya Bimantara

Issuing Authority TL K3L DAN KAM 2024-04-21 17:10:25

DIREKSI PEKERJAAN Muhammad Hidayat Isnaini

Area Authority MUL ULP (MUARA AMAN) 2024-04-21 17:13:18

MANAGEMENT REPRESENTATIF Muhammad Hidayat Isnaini

Area Authority MUL ULP (MUARA AMAN) 2024-04-21 17:13:20
 PT. PLN (Persero)

Unit Induk Distribusi Sumatra Selatan Jambi dan Bengkulu

ULP MUARA AMAN

PEMERIKSAAN KESIAPAN PERSONIL

Tanda tangan
Memahami penjelasan
Kondisi Penguasaan
No. Nama Pelaksana Kondisi Rohani Disiplin tentang pekerjaan yang
Jasmani Kompetensi
akan dilaksanakan dan
kemungkinan bahayanya

1 Sujito

2 Firdaus

3 Junaidi

4 Gustari

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN Ahmad Sandoko

Performing Authority TL TEKNIK 2024-04-21 17:12:41

PEJABAT K3L Adhitya Bimantara

Issuing Authority TL K3L DAN KAM 2024-04-21 17:10:25

DIREKSI PEKERJAAN Muhammad Hidayat Isnaini

Area Authority MUL ULP (MUARA AMAN) 2024-04-21 17:13:18

MANAGEMENT REPRESENTATIF Muhammad Hidayat Isnaini

Area Authority MUL ULP (MUARA AMAN) 2024-04-21 17:13:20
 PT. PLN (Persero)

Unit Induk Distribusi Sumatra Selatan Jambi dan Bengkulu

ULP MUARA AMAN

PEMBAGIAN TUGAS DAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

ALAT PELINDUNG DIRI YANG DIGUNAKAN

Sarung Sepatu Tugas Pokok yang Harus

No. Nama Pelaksana Safety Body Sarung Sepatu Grounding &
Tangan Tahan Dilaksakan
Helmet Harness Tangan Safety Tester
20kV 20kV

1 Sujito

2 Firdaus

3 Junaidi

4 Gustari

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN Ahmad Sandoko

Performing Authority TL TEKNIK 2024-04-21 17:12:41

PEJABAT K3L Adhitya Bimantara

Issuing Authority TL K3L DAN KAM 2024-04-21 17:10:25

DIREKSI PEKERJAAN Muhammad Hidayat Isnaini

Area Authority MUL ULP (MUARA AMAN) 2024-04-21 17:13:18

MANAGEMENT REPRESENTATIF Muhammad Hidayat Isnaini

Area Authority MUL ULP (MUARA AMAN) 2024-04-21 17:13:20
 PT. PLN (Persero)

Unit Induk Distribusi Sumatra Selatan Jambi dan Bengkulu

ULP MUARA AMAN

BERITA ACARA SELESAI PEKERJAAN

Pada Hari ini, Tanggal: Jam:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Ahmad Sandoko

Jabatan Pengawas Pekerjaan

Perusahaan PT. PLN (Persero) ULP MUARA AMAN

Menyatakan pekerjaan yang tertuang dalam Working Permit telah di selesaikan dengan baik.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Catatan Tambahan:

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN Ahmad Sandoko

Performing Authority TL TEKNIK 2024-04-21 17:12:41

PEJABAT K3L Adhitya Bimantara

Issuing Authority TL K3L DAN KAM 2024-04-21 17:10:25

DIREKSI PEKERJAAN Muhammad Hidayat Isnaini

Area Authority MUL ULP (MUARA AMAN) 2024-04-21 17:13:18

MANAGEMENT REPRESENTATIF Muhammad Hidayat Isnaini

Area Authority MUL ULP (MUARA AMAN) 2024-04-21 17:13:20