Working Permit 22

PT.
PLN (Persero)
Unit Induk Distribusi Bali
UP3 Bali Selatan
FORMULIR IJIN KERJA

Working Permit Form
DETAIL WORKING PERMIT
Nomor Formulir 0267/35005010/VIII/2023 Status IN PROGRESS
No.
Jenis Pekerjaan Internal Unit No. SPK/SPJ
0181.SPK/DAN.01.03/F05030000/2023
Nama Perusahaan PT PRATAMA SINAR UTAMA
Nama Pekerjaan PENYEMPURNAAN KONSTRUKSI PAKET 1 ( PSU )
Department Jaringan
Unit Pelaksana UP3 Bali Selatan
Unit Induk Unit Induk Distribusi Bali
Direksi Pekerjaan Surya Mastra Dewa Gede
Pengawas Pekerjaan Agus Wisnu Eriawan Dewa Gd
Pengawas K3 Dian Sutrisna I Putu Gede
Supervisor K3L Dian Sutrisna I Putu Gede
Deskripsi Pekerjaan Penyempurnaan Konstrusi SUTM, Gardu, SUTR dan SR
Tgl/Jam Mulai 2023-08-30 08:00 Tgl/Jam Selesai 2023-09-12 18:00
Yang mengerjakan Fransiskus S Nama, Gede Sudiatmika, Kadek Marjaya, muh bayu effebdi, sulianto, rahul, y suharyanti,
ongki febrianto, febri candra, purwanto, i made arcana, hartono, imam nassuridin, edi hendro, rian dwi
TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION
PENGAWAS PEKERJAAN Agus Wisnu Eriawan Dewa Gd

Performing Authority TL HAR 2023-08-29 13:23:44
PEJABAT K3L Dian Sutrisna I Putu Gede

Issuing Authority TL K3L DAN KAM 2023-08-31 07:27:53
DIREKSI PEKERJAAN Surya Mastra Dewa Gede

Area Authority ASMAN RING 2023-08-29 13:27:48
MANAGEMENT REPRESENTATIF Surya Mastra Dewa Gede

PT. PLN (Persero)
UP3 Bali Selatan
JOB SAFETY ANALYSIS

No. Tahap Pekerjaan Potensi Resiko Pengendalian Resiko File Referensi
Menggunakan alat bantu angkat

Menyusun/menata material Pendataan
Bahaya Mekanis
Persiapan material dan peralatan Ceklist peralatan dan dokumen terkait
1 (Terbentur/Tertabrak peralatan
kerja dan perlengkapan K3 Penggunaan APD Memasang rambu-rambu
yang bergerak, Kejatuhan Material)
pekerjaan Pengawas pekerjaan melakukan
pengawasan pelaksanaan pekerjaan
Pemeriksaan kondisi kendaraan sebelum

dipakai dan memastikan dalam kondisi
Bahaya Mekanis
Pengangkutan material dan laik operasi Pemeriksaan driver
2 (Terbentur/Tertabrak peralatan
peralatan kerja (Kompetensi/SIM dan kondisi kesehatan)
yang bergerak)
Memperhatikan penataan material dan
terikat dengan baik
Pemasangan Rambu-rambu pekerjaan dan

Bahaya Mekanis pembatasan area kerja dengan safety line
Menurunkan material dilokasi dan (Terbentur/Tertabrak peralatan Penggunaan APD : Helm Safety, Safety
3
pemasangan rambu rambu yang bergerak, tertabrak Shoes, Pakaian kerja, Sarung Tangan
kendaraan yang lewat) Untuk barang berdimensi besar
menggunakan peralatan angkat angkut
Memastikan kondisi tangga baik dan

Bahaya Mekanis perhatikan kapasitas tangga untuk bisa
(Terbentur/Tertabrak peralatan, diangkat oleh manusia Memastikan
4 Pasang tangga
Kejatuhan Material, Terpleset, dudukan & kondisi tiang yang jadi
Terkilir) sandaran tangga aman dan kuat untuk
menyanga tangga dan beban lainnya.
Bahaya Mekanis
Memastikan kondisi dudukan tangga, anak
(Terjatuh,Terbentur, Kejatuhan
tangga dan dudukan tangga aman dan
5 Naik tangga Material) Bahaya Fisik (Terjatuh
kuat. Memastikan kondisi tiang yang
akibat tiang roboh/Patah, bekerja
menjadi sandara tangga aman dan kuat
diketinggian)
Memastikan kondisi tangga dalam

Bahaya Mekanis keadaan layak pakai Memastikan tali
6 Ikat tangga (Terjatuh,Terbentur, Kejatuhan ikatan tangga dalam kondfisi kuat dan
Material) Gunakan APD : Helm, safety shoes, Full
body harness, sarung tangan

SCAN FOR VALIDATION




PT. PLN (Persero)
UP3 Bali Selatan
JOB SAFETY ANALYSIS

Mengikuti SOP/IK. Jaringan SUTM

Penggunaan APD Petugas memiliki
sertifikat kompetensi dibidangnya
Pembebasan tegangan dari
7 Bahaya Fisik (Tersengat listrik) Pengujian dengan tester 20 kV bahwa,
GI/LBS/Recloser/CO Pengambilan
Memastikan rambu keselamatan dan
pembatasan area kerja dengan safety line
terpasang
Mengikuti SOP/IK. Jaringan SUTM

Penggunaan APD Petugas memiliki
8 Pemasangan/pelepasan ground set Bahaya Fisik (Tersengat listrik) sertifikat kompetensi dibidangnya
Memasang rambu keselamatan. LOTO
(Lock Out Tag Out)
Pastikan kondisi tangga dan anak tangga

Bahaya Mekanis layak pakai Penggunaan APD Penggunaan
9 Bongkar peralatan jaringan (Terjatuh,Terbentur, Kejatuhan peralatan kerja sesuai fungsinya Petugas
Material) memiliki sertifikat kompetensi
pemeliharaan JTM
Penggunaan APD Memasang rambu

Bahaya Mekanis
keselamatan dan LOTO (Lock Out Tag Out)
10 Naikkan material SUTM Menggunakan alat bantu angkat Pekerja
Material) Bahaya Ergonomi (Posisi
memiliki sertifikat kompetensi dalam
bekerja di ketinggian)
bidangnya Pasang alat panjat (tangga)
Bahaya Mekanis (Terjatuh dari Penggunaan APD Penggunaan peralatan

ketinggian, Terbentur) Bahaya kerja sesuai fungsinya Petugas memiliki
11 Memasang material SUTM Fisik (Tersengat listrik) dan sertifikat kompetensi pemeliharaan JTM
Ergonomi (posisi bekerja di Memasang platform/alat pijak sementara
ketinggian) saat bekerja di ketinggian
Menggunakan alat bantu angkat

Bahaya Mekanis
Menyusun/menata material Pendataan
Ceklist peralatan dan dokumen terkait
12 turun tangga Material) Bahaya Fisik (Terjatuh
Penggunaan APD Memasang rambu-rambu
akibat tiang roboh/Patah, bekerja
pekerjaan Pengawas pekerjaan melakukan
diketinggian)
pengawasan

SCAN FOR VALIDATION




PT. PLN (Persero)
UP3 Bali Selatan
JOB SAFETY ANALYSIS

Mengikuti SOP/IK Penggunaan APD :

Sarung tangan berisolasi minimal 6kV
13 Commissioning Test Bahaya Fisik (Tersengat listrik) Petugas memiliki sertifikat dibidangnya
Memastikan rambu keselamatan
TERPASANG

SCAN FOR VALIDATION




PT. PLN (Persero)
UP3 Bali Selatan
SOP PEKERJAAN
No. Tahap Pekerjaan Jam / Waktu Cek List
Persiapan material dan peralatan kerja dan

1
perlengkapan K3 ☐
2 Pengangkutan material dan peralatan kerja ☐
Menurunkan material dilokasi dan pemasangan
3
rambu rambu ☐
4 Pasang tangga ☐
5 Naik tangga ☐
6 Ikat tangga ☐
Pembebasan tegangan dari GI/LBS/Recloser/CO
7
Pengambilan ☐
8 Pemasangan/pelepasan ground set ☐
9 Bongkar peralatan jaringan ☐
10 Naikkan material SUTM ☐
11 Memasang material SUTM ☐
12 turun tangga ☐
13 Commissioning Test ☐

SCAN FOR VALIDATION




PT. PLN (Persero)
UP3 Bali Selatan
SOP PEKERJAAN
No. Tahap Pekerjaan Jam / Waktu Cek List
Catatan Tambahan:

SCAN FOR VALIDATION




PT. PLN (Persero)
UP3 Bali Selatan
PEMERIKSAAN KESIAPAN PERSONIL

Tanda tangan
Memahami penjelasan
Kondisi Penguasaan
No. Nama Pelaksana Kondisi Rohani Disiplin tentang pekerjaan yang
Jasmani Kompetensi
akan dilaksanakan dan
kemungkinan bahayanya
1 Fransiskus S Nama
2 Gede Sudiatmika
3 Kadek Marjaya
4 muh bayu effebdi
5 sulianto
6 rahul
7 y suharyanti
8 ongki febrianto
9 febri candra

SCAN FOR VALIDATION




PT. PLN (Persero)
UP3 Bali Selatan
PEMERIKSAAN KESIAPAN PERSONIL

Tanda tangan
Memahami penjelasan
Kondisi Penguasaan
No. Nama Pelaksana Kondisi Rohani Disiplin tentang pekerjaan yang
Jasmani Kompetensi
akan dilaksanakan dan
kemungkinan bahayanya
10 purwanto
11 i made arcana
12 hartono
13 imam nassuridin
14 edi hendro
15 rian dwi

SCAN FOR VALIDATION




PT. PLN (Persero)
UP3 Bali Selatan
PEMBAGIAN TUGAS DAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

ALAT PELINDUNG DIRI YANG DIGUNAKAN
Sarung Sepatu Tugas Pokok yang Harus

No. Nama Pelaksana Safety Body Sarung Sepatu Grounding &
Tangan Tahan Dilaksakan
Helmet Harness Tangan Safety Tester
20kV 20kV
1 Fransiskus S Nama
2 Gede Sudiatmika
3 Kadek Marjaya
4 muh bayu effebdi
5 sulianto
6 rahul
7 y suharyanti
8 ongki febrianto
9 febri candra

SCAN FOR VALIDATION




PT. PLN (Persero)
UP3 Bali Selatan
PEMBAGIAN TUGAS DAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

ALAT PELINDUNG DIRI YANG DIGUNAKAN
Sarung Sepatu Tugas Pokok yang Harus

No. Nama Pelaksana Safety Body Sarung Sepatu Grounding &
Tangan Tahan Dilaksakan
Helmet Harness Tangan Safety Tester
20kV 20kV
10 purwanto
11 i made arcana
12 hartono
13 imam nassuridin
14 edi hendro
15 rian dwi

SCAN FOR VALIDATION




PT. PLN (Persero)
UP3 Bali Selatan
BERITA ACARA SELESAI PEKERJAAN

Pada Hari ini, Tanggal: Jam:
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Agus Wisnu Eriawan Dewa Gd
Jabatan Pengawas Pekerjaan
Perusahaan PT. PLN (Persero) UP3 Bali Selatan
Menyatakan pekerjaan yang tertuang dalam Working Permit telah di selesaikan dengan baik.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
Catatan Tambahan:

SCAN FOR VALIDATION





Working Permit 22

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Working Permit 22

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PT.

Unit Induk Distribusi Bali

UP3 Bali Selatan

FORMULIR IJIN KERJA

Nomor Formulir 0267/35005010/VIII/2023 Status IN PROGRESS

Nama Perusahaan PT PRATAMA SINAR UTAMA

Nama Pekerjaan PENYEMPURNAAN KONSTRUKSI PAKET 1 ( PSU )

Unit Pelaksana UP3 Bali Selatan

Unit Induk Unit Induk Distribusi Bali

Direksi Pekerjaan Surya Mastra Dewa Gede

Pengawas Pekerjaan Agus Wisnu Eriawan Dewa Gd

Pengawas K3 Dian Sutrisna I Putu Gede

Supervisor K3L Dian Sutrisna I Putu Gede

Deskripsi Pekerjaan Penyempurnaan Konstrusi SUTM, Gardu, SUTR dan SR

Tgl/Jam Mulai 2023-08-30 08:00 Tgl/Jam Selesai 2023-09-12 18:00

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

PENGAWAS PEKERJAAN Agus Wisnu Eriawan Dewa Gd

PEJABAT K3L Dian Sutrisna I Putu Gede

DIREKSI PEKERJAAN Surya Mastra Dewa Gede

MANAGEMENT REPRESENTATIF Surya Mastra Dewa Gede

Unit Induk Distribusi Bali

UP3 Bali Selatan

JOB SAFETY ANALYSIS

Menggunakan alat bantu angkat

Pemeriksaan kondisi kendaraan sebelum

Pemasangan Rambu-rambu pekerjaan dan

Memastikan kondisi tangga baik dan

Memastikan kondisi tangga dalam

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

PENGAWAS PEKERJAAN Agus Wisnu Eriawan Dewa Gd

PEJABAT K3L Dian Sutrisna I Putu Gede

DIREKSI PEKERJAAN Surya Mastra Dewa Gede

MANAGEMENT REPRESENTATIF Surya Mastra Dewa Gede

Unit Induk Distribusi Bali

UP3 Bali Selatan

JOB SAFETY ANALYSIS

Mengikuti SOP/IK. Jaringan SUTM

Mengikuti SOP/IK. Jaringan SUTM

Pastikan kondisi tangga dan anak tangga

Penggunaan APD Memasang rambu

Bahaya Mekanis (Terjatuh dari Penggunaan APD Penggunaan peralatan

Menggunakan alat bantu angkat

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

PENGAWAS PEKERJAAN Agus Wisnu Eriawan Dewa Gd

PEJABAT K3L Dian Sutrisna I Putu Gede

DIREKSI PEKERJAAN Surya Mastra Dewa Gede

MANAGEMENT REPRESENTATIF Surya Mastra Dewa Gede

Unit Induk Distribusi Bali

UP3 Bali Selatan

JOB SAFETY ANALYSIS

Mengikuti SOP/IK Penggunaan APD :

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

PENGAWAS PEKERJAAN Agus Wisnu Eriawan Dewa Gd

PEJABAT K3L Dian Sutrisna I Putu Gede

DIREKSI PEKERJAAN Surya Mastra Dewa Gede

MANAGEMENT REPRESENTATIF Surya Mastra Dewa Gede

Unit Induk Distribusi Bali

UP3 Bali Selatan

Persiapan material dan peralatan kerja dan

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

PENGAWAS PEKERJAAN Agus Wisnu Eriawan Dewa Gd

PEJABAT K3L Dian Sutrisna I Putu Gede

DIREKSI PEKERJAAN Surya Mastra Dewa Gede

MANAGEMENT REPRESENTATIF Surya Mastra Dewa Gede