Supervisor :-
Pengawas Kontraktor
HARAP MENGISI FORM INI DENGAN BENAR .JANGAN MENGABAIKAN POTENSI BAHAYA YANG ADA SAAT
ANDA BEKERJA DAN SEBAGAI BAGIAN DARI MANAJEMEN SAFETY DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN DAN
KESEHATAN KERJA DAN KOMITMEN ANDA
2. RENCANA WAKTU PELAKSANAAN (Tanggal Mulai dan Selesai) DAN JAM MULAI SERTA SELESAI
SETIAP HARI
>> Penerimaan Data dari Pihak PT PLN (Persero) UIP Kalimantan Bagian Barat
>> Persiapan
>> Peninjauan Lapangan
>> Kompilasi Data
>> Output Data
>> Analisa Data dan Perhitungan Nilai
>> Pelaporan
4. POSISI KARYAWAN DALAM BEKERJA TERMASUK PENEMPATAN TOOLS / ALAT BANTU (BILA PERLU
DILAMPIRKAN GAMBAR)
>> Pekerjaan dilakukan menyusuri lahan yang berada di bawah jalur transmisi SUTT 150
KVA.
>> pekerja diantar menuju lokasi asset menggunakan mobil atau sepeda motor.
Kemudain dilanjutkan dengan
berjalan kaki.
>> Peralatan yang kecil dan ringan dibawa dengan cara ditenteng ke lokasi)
>>Memberikan safety talk setiap hari pada saat sebelum mulai kerja, menegur pekerja secara langsung apabila melakukan
pekerjaan tidak aman, memberhentikan pekerjaan yang tidak memenuhi syarat kondisi aman
dan melanjutkan pekerjaan apabila kondisi kerja sudah aman. Atau melakukan perbaikan terhadap kondisi
tidak aman terlebih dahulu baru melanjutkan pekerjaan yang terkait.
10. ALAT PELINDUNG DIRI (misalnya Sarung Tangan, Sepatu Safety, Helmet, Safety Belt,, Safety Harness, Kacamata, Pelindung
Badan dll)
NO APD MERK
1 Safety Shoes Local
2 Gloves Local
11. BAHAYA ATAU RESIKO DARI PEKERJAAN INI & CARA PENGONTROLANNYA (RISK ASSESMENT)
Gunakan PPE
sesuai dengan
standart .
Lokasi Memberikan
Kerja Terperosok,tergelincir,terpeleset,Patah Keseleo, safety talk
Menengah
Jatuh dari tulang Kematian setiap hari.
ketinggian Menggunakan
alat
pelindung diri
helm, sepatu
12. PERALATAN KERJA YANG AKAN DIPAKAI, MERK, UMUR DAN KONDISI SAAT INI (HASIL CEK)
>> Memberikan pengarahan safety talk setiap pagi hari sebelum memulai pekerjaan.
>> Koordinasi melalui komunikasi langsung ketika di lapangan mengirimkan progress report.
15. SUDAHKAN ANDA MEMBACA DAN MEMAHAMI ATURAN SAFETY DAN TATA TERTIB UNTUK KONTRAKTOR YANG BERLAKU DI
AREA TEMPAT ANDA AKAN BEKERJA INI ?
16. DIMANA ANDA AKAN MENEMPATKAN ALAT KERJA ATAU MATERIAL SELAMA PEKERJAAN BERLANGSUNG, APAKAH SUDAH ADA
KONFIRMASI IJIN DARI AREA ?
>> Material diletakkan didalam bangunan gudang milik PLN serta sudah mendapatkan izin dari manajer area.
17. APA TANDA ISOLASI FISIK
>> Safety line sudah disediakan di dalam gudang dan dapat digunakan setiap saat.
19. APA DAMPAK SELAMA PEKERJAAN INI DILAKUKAN KE AREA dan ORANG DI SEKITAR LOKASI (MisalnyaNOISE,
CONTAMINATION, dll ?)
>> Tidak ada dampak terhadap lingkungan dan penduduk sekitar, karena lokasi kerja berada di dalam area ROW SUTT
150 KVA dengan jarak +/- 500 m dari rumah penduduk desa sekitar
APPROVAL
PERSETUJUAN
DISIAPKAN OLEH
Nama : Ir Bambang Herry S, M.Si MAPPI (Cert.)
Tanda Tangan :
DIANALISA OLEH
Nama : Nizar Azuari, ST
Jabatan : Penilai
Tanda Tangan :
DIPERIKSA OLEH
Nama : M. Arkam Arifandi, ST
Jabatan : Reviewer
Tanda Tangan :
Jabatan :
Tanggal :
Tanda Tangan :